Herpes Zoster (Gürtelrose): Ursachen, Symptome und Behandlung

Einführung

Herpes Zoster, besser bekannt als Gürtelrose, ist eine Viruserkrankung, die durch die Reaktivierung des Varizella-Zoster-Virus (VZV) verursacht wird. Dieses Virus ist auch für Windpocken (Varizellen) verantwortlich. Nach einer Windpockeninfektion verbleibt das Virus in den Nervenzellen des Körpers und kann Jahre oder Jahrzehnte später als Gürtelrose reaktiviert werden. Typisch für Gürtelrose sind Hauterscheinungen in Form von gruppiert stehenden Bläschen innerhalb einer Rötung, begleitet von starken Schmerzen.

Ursachen und Risikofaktoren

Reaktivierung des Varizella-Zoster-Virus

Gürtelrose entsteht durch die Reaktivierung des Varizella-Zoster-Virus (VZV), das nach einer Windpockeninfektion (Varizellen) in den Spinal- bzw. Hirnnervenganglien des Körpers verbleibt. Nach der Erstinfektion mit dem Zoster Virus kommt es zur klassischen Windpocken Erkrankung (Varizellen) mit den bekannten Hautsymptomen und dem charakteristischen Ausschlag. Diese treten meist im Kindesalter auf. Die Windpocken gehören zu den häufigsten Erkrankungen in Deutschland. Nach dem Abklingen der Windpocken-Symptome schafft der Körper es nicht, die Viren vollständig zu eliminieren, weil die Varizellen in der Lage sind, sich in die Nervenganglien zurückzuziehen. Dort kann das Varicella Virus, vom Immunsystem unerkannt, über Jahre und Jahrzehnte weiter leben, ohne Symptome einer Krankheit auszulösen.

Risikofaktoren

Verschiedene Faktoren können die Reaktivierung des Virus begünstigen:

• Alter: Das Risiko, an Gürtelrose zu erkranken, steigt mit zunehmendem Alter, da die T-Zell-Immunität gegenüber Varicella-Viren abnimmt. Der Herpes zoster tritt gehäuft bei älteren Menschen jenseits des fünften Lebensjahrzehntes auf. Man kann davon ausgehen, dass jeder Zweite, der das 85.
• Geschwächtes Immunsystem: Personen mit einer Störung ihrer T-Zell-Immunität (z.B. nach Organtransplantationen, bei Lymphomen, HIV-Infektion) haben ein deutlich erhöhtes Erkrankungsrisiko und die Gürtelrose verläuft häufig schwerer.
• Weitere Faktoren: Stress, Traumata, schwächende Medikamente und UV-Strahlung können ebenfalls einen Ausbruch von Herpes Zoster begünstigen.

Weitere Einflussfaktoren sind:

• Maligne Erkrankungen und Stammzelltransplantationen
• Erkrankungen des Immunsystems wie HIV-Infektion/AIDS und angeborene Immundefekte
• Erkrankungen mit indirekter Schwächung des Immunsystems wie rheumatoide Arthritis, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, chronische obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Asthma, chronische Niereninsuffizienz und Diabetes Typ IEinnahme immunsuppressiver Medikamente (zum Beispiel orale Kortikoide, Januskinase-Inhibitoren und andere Immunsuppressiva)
• Höheres Lebensalter
• Schlafstörungen, Depressionen und Stress; selten auch UV-Licht

Die „Latenz“ des VZV wird durch die körpereigene VZV-spezifische Immunabwehr gewährleistet. Sobald die Kontrolle durch Alterungsprozesse (Immunseneszenz) oder eine Defizienz der zellulären Immunität bei malignen Lymphomen, HIV-Infektionen oder unter immunsuppressiver Therapie nachlässt, können die Viren erneut aktiv replizieren.

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Epidemiologie

Es wird vermutet, dass jeder Zweite, der das 85. Lebensjahr erreicht, mindestens einmal an Zoster erkrankt. Die Erkrankungsrate nimmt mit dem Lebensalter zu. In Deutschland erkranken jährlich mehr als 300.000 Menschen an Herpes zoster.

Symptome

Typische Hautveränderungen

Zu Beginn einer Gürtelrose treten typische Hautveränderungen im Bereich eines Dermatoms auf. Die Hautveränderungen am Körper sind stets einseitig und überschreiten die Mittelachse (markiert durch das Brustbein im vorderen und der Wirbelsäule im hinteren Oberkörperbereich) nicht. Typisch ist ein schmerzender, oft gürtelförmiger Hautausschlag begleitet von Rötungen und kleinen Bläschen. Die Haut kann zusätzlich jucken oder besonders empfindlich auf Berührungen reagieren. Zu Beginn kommt es zu Brennen, Kribbeln oder Schmerzen in einem begrenzten Hautbereich. Häufig fühlen sich Betroffene zudem schlapp und klagen über Kopf- oder Gliederschmerzen. Der Ausschlag tritt in gürtelartigen Streifen auf. In manchen Fällen bleiben die Schmerzen, auch nachdem die Gürtelrose abgeheilt ist. Man nennt dies eine postzosterische bzw.

Auch unter einer antiviralen Gürtelrose-Therapie kommt es weiterhin für einige Tage zum Auftreten neuer Bläschen und Symptome. Die Hautveränderungen bei Personen mit geschwächtem Immunsystem halten sich häufig nicht an die Grenzen des Dermatoms und breiten sich über größere Areale aus.

Schmerzen

Die Herpes Zoster-Schmerzen variieren und können als:

• Juckreiz, Brennen und Kribbeln (Parästhesien)
• Schmerzhafte Berührungsempfindlichkeit (Dysästhesien)
• Schmerzen in Assoziation mit eigentlich nicht schmerzhaften Reizen (Allodynie)
• Nicht-adäquat starke oder länger andauernde Schmerzantwort (Hyperästhesie) auftreten.

Spezielle Verlaufsformen

• Zoster oticus: Hierbei sind die Ohren mitbetroffen. Dabei zeigen sich die typischen Bläschen an der Ohrmuschel oder dem äußeren Gehörgang. Klinisch charakteristische Zeichen sind Ohrenschmerzen, Hörminderung bis Hörverlust (Schallempfindungsschwerhörigkeit), Schwindel, Gesichtsnervenlähmung sowie vesikuläre Effloreszenzen auf der Ohrmuschel und im äußeren Gehörgang.
• Zoster ophthalmicus: Infektion greift auf die Augen über. Gefürchtet ist diese Verlaufsform, weil die Gefahr bleibender Hornhautnarben mit entsprechenden Einschränkungen der Sehfähigkeit groß ist. Ein frühes Indiz für die Ausbildung eines solchen Zoster ophthalmicus ist eine Bläschen Bildung an der Nasenspitze (N. trigeminus). In etwa 50-85% der Fälle bestehen okuläre Beschwerden wie Konjunktivitis, Uveitis, Episkleritis, Keratitis oder Retinitis. Seltene Manifestationen sind ein steriler Irisabszess, eine Parese des Nervus oculomotorius, das Tolosa-Hunt-Syndrom (Orbitaspitzensyndrom) und eine isolierte nicht reaktive Mydriasis [3].Der Zoster ophthalmicus ist ein ophthalmologischer Notfall. Zu den gefürchteten Komplikationen zählen:Orbitalphlegmone mit dem Risiko einer sekundären Erblindungakute Netzhautnekrosen mit möglichem Sehverlustanteriore Uveitisepitheliale punktförmige KeratitisHornhautentzündung und Hornhauttrübung mit SehbehinderungPatientInnen mit Zoster ophthalmicus haben ein erhöhtes Risiko für spätere zerebrovaskuläre Ereignisse - auch jüngere Menschen [3].

Komplikationen

• Postzosterische Neuralgie (PZN): 10 bis 15 % der Patienten entwickeln nach der Infektion eine sogenannte postzosterische Neuralgie. Diese ist sehr schmerzhaft. Die Ursache sind Veränderungen im Nervensystem, die auf Schädigungen der Nerven durch das Virus zurückzuführen sind. Die PZN ist die häufigste Komplikation beim Zoster. Etwa jeder zweite der über 60-Jährigen ist betroffen; bei den über 70-Jährigen sind es sogar 70% [9]. Nach Abheilen des Exanthems kann eine Ganglionitis über lange Zeit - in Einzelfällen sogar lebenslang - bestehen bleiben und erhebliche Schmerzen bereiten. Definitionsgemäß wird von einer PZN gesprochen, wenn der Schmerz länger als drei Monate nach Abheilen der Hautläsionen persistiert. Die PZN kann die Patienten im Alltag gravierend belasten und die Lebensqualität stark einschränken.
• Weitere Komplikationen: In seltenen Fällen kann es zu bakteriellen Superinfektionen, peripheren Nervenlähmungen, sensorischem Verlust oder Hirnentzündungen (Zosterenzephalitis) kommen.

Diagnose

Klinische Untersuchung

Die Diagnose Gürtelrose ist bei Vorliegen der ersten Hautveränderungen meist klinisch eindeutig zu stellen. Das typische Krankheitsbild, woran man auch als Laie Gürtelrose erkennt, führt den Arzt meist schnell zur Verdachtsdiagnose Gürtelrose: Verlauf und Art der Symptome sind charakteristisch für die Zweit-Erkrankung durch das Varizella-Zoster-Virus.

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Labordiagnostik

• Antikörpernachweis: Der Nachweis spezifischer Antikörper mittels serologischer Verfahren (ELISA, IFAT) ist aus Serum oder bei meningoenzephalitischen Verlaufsformen aus Liquor möglich.
• PCR: In unklaren Fällen kann die Diagnose durch einen molekularbiologischen Erregernachweis mittels PCR (Polymerase-Kettenreaktion) sichergestellt werden. Die PCR erlaubt einen eindeutigen Nachweis der Varicella Zoster Viren und eine sichere Abgrenzung vom ähnlichen Herpes-Simplex-Virus. Die Akutdiagnose wird empfohlenermaßen labordiagnostisch mittels PCR aus Abstrichmaterial bestätigt, bei Verdacht auf ZNS-Beteiligung aus Liquor, bei Verdacht auf systemische Beteiligung auch aus Plasma oder Serum. Bei Herpes Zoster kommt den spezifischen IgA-Antikörpern eine hohe diagnostische Aussagekraft zu. IgM-Antikörper können dagegen fehlen. Die Bestimmung der Avidität von Anti-VZV-IgG im Serum ermöglicht die Unterscheidung einer Primärinfektion (Varizellen) vom endogenen Rezidiv (Herpes zoster).

Differentialdiagnose

Große differentialdiagnostische Probleme bestehen vorm Auftreten der Hauterscheinungen: In diesem Stadium kommt es oft zu Kopfschmerzen, Lymphknotenschwellung oder Schmerzen bzw. auch Brennen im später betroffenen Segment. Insbesondere eine Abgrenzung zu von Herpes simplex Typ 1 oder 2 verursachten Läsionen und dermatologischen Erkrankungen muss beachtet werden.

Behandlung

Antivirale Therapie

Eine frühzeitige, d.h. innerhalb von 72 Stunden nach Auftreten der ersten Symptome, begonnene anti-virale Therapie kann den Krankheitsverlauf und die begleitenden Schmerzen günstig beeinflussen. Bei immunkompetenten Patienten ist neben der sorgfältigen Hautpflege eine orale antivirale Therapie, z.B. mit Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir oder Brivudin ab 50 Jahren indiziert und kann auch bei unkomplizierten Verläufen bei Jüngeren erwogen werden. Dadurch werden die Heilung der Läsionen und das Sistieren des mit Herpes Zoster assoziierten Schmerzes beschleunigt. Bei Immungeschwächten muss Aciclovir parenteral verabreicht werden. Das gilt auch für die Behandlung von Komplikationen, wie z.B. der Varizellenpneumonie, einer ZNS-Beteiligung oder des Zoster ophthalmicus. Die Therapie von Zostererkrankungen bei immunsupprimierten erwachsenen Patienten sowie des Zoster ophthalmicus ist auch mit der oralen Gabe von Famciclovir möglich.

Schmerztherapie

Zusätzlich ist eine konsequente Schmerzbehandlung einzuleiten. Eine begleitende, frühestmöglich zu beginnende Schmerztherapie nach dem WHO-Stufenschema sollte zur Vorbeugung einer PZN und Chronifizierung des Schmerzes immer angestrebt werden. In diesen Fällen wird in der Regel eine in spezialisierten Schmerzambulanzen durchgeführte Therapie notwendig, der aus mehreren Behandlungssäulen individuell erstellt wird.

Weitere Maßnahmen

• Hautpflege: Sorgfältige Hautpflege, z.B. tägliches Baden, topische Verbände, Gabe von juckreizlindernden Medikamenten können bakterielle Superinfektionen der Haut vermeiden.
• Beteiligung von Auge oder Ohr: Bei Beteiliungung des Ohres oder Auges muss der HNO- bzw.

Prävention

Impfung

Die beste Vorbeugung einer Varizellen-Infektion stellt die Impfung als aktive Immunisierung dar. Seit August 2004 ist die Varizellen-Schutzimpfung von der Ständigen Impfkommission (STIKO) für alle Kinder und Jugendlichen empfohlen. Gemäß den aktuellen Empfehlungen der STIKO soll die 1. Dosis der Impfung im Alter von 11 Monaten erfolgen, und zwar entweder simultan mit der 1. MMR-Impfung oder frühestens 4 Wochen nach dieser. Die 2. Dosis Varizellenimpfstoff sollte im Alter von 15 Monaten gegeben werden, wobei auch ein MMR-Varizellen-(MMRV)-Kombinationsimpfstoff angewendet werden kann. Bei allen ungeimpften Kindern ohne Varizellen-Anamnese sollte die Varizellen-Impfung mit 2 Dosen möglichst bald nachgeholt werden und einmal geimpfte Kinder und Jugendliche sollen eine zweite Impfung bekommen, da eine Erkrankung bei älteren Kindern und Jugendlichen mit einer höheren Komplikationsrate einhergeht.

Seit Dezember 2018 empfiehlt die STIKO zum Schutz vor Herpes zoster, seinen Komplikationen und Spätfolgen allen Personen ab dem Alter von 60 Jahren die Impfung mit dem adjuvantierten Herpes-zoster-subunit-(HZ/su)Totimpfstoff als Standardimpfung (S). Aufgrund des erhöhten Risikos für immunsupprimierte Personen und Patienten mit anderen schweren Grundkrankheiten, an Herpes zoster und seinen Komplikationen wie der post-herpetischen Neuralgie (PHN) zu erkranken, empfiehlt die STIKO außerdem Personen ab einem Alter von 50 Jahren mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge einer Grundkrankheit die Impfung mit dem HZ/su-Totimpfstoff als Indikationsimpfung (I). Zu dieser Gruppe gehören z.B. Personen ≥18 Jahre mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge einer angeborenen bzw. erworbenen, insbesondere einer iatrogenen Immundefizienz oder infolge schwerer Ausprägung einer chronischen Grunderkrankung.

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Hygienemaßnahmen

Bei Herpes zoster erfolgt die Übertragung über direkten oder indirekten Kontakt mit dem Bläscheninhalt. Bei strenger Einhaltung der Basishygiene und bei kooperativen Patienten kann durch eine vollständige Abdeckung der Läsionen die Übertragungswahrscheinlichkeit reduziert werden.

PatientInnen mit Herpes zoster sind vom Exanthemausbruch bis zur vollständigen Verkrustung der Bläschen - in der Regel fünf bis sieben Tage nach Beginn der Hautläsionen - ansteckungsfähig. Eine Übertragung ist allerdings nur bei Personen möglich, die noch nicht an Windpocken erkrankt waren oder mit einer Varizellen-Lebendimpfung geimpft wurden.

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