Muskelzittern, auch Tremor genannt, kann ein Anzeichen für eine neurologische Erkrankung sein. In der Neurologie ist Tremor ein häufiges Symptom, das in Ruhe oder bei Bewegung auftreten kann. Bei Morbus Parkinson tritt das Zittern vor allem in Ruhe auf. Sobald die Betroffenen ihre Hand gebrauchen, beispielsweise um einen Stift zu halten, zu schreiben oder Klavier zu spielen, nimmt das Zittern ab.
Diagnostik und Ursachen von Tremor
Eine umfangreiche Diagnostik ist entscheidend, um die Ursachen von Tremor zu ermitteln. Klinische Untersuchungen, Blutuntersuchungen und bildgebende Verfahren des Gehirns helfen, viele Erkrankungen auszuschließen. Bei essentiellem Tremor sind Hirnareale, die für die Bewegungssteuerung zuständig sind, überaktiv. Die genauen Ursachen dafür sind jedoch unbekannt.
Essentieller Tremor: Symptome und Verlauf
Beim essentiellen Tremor sind zunächst die Hände betroffen. Im weiteren Verlauf kann sich das Zittern auf Kopf, Stimme und Beine ausbreiten. Betroffene können ihre Hände in Ruhe oft noch still im Schoß halten.
Therapie des essentiellen Tremors
Da die Ursache des essentiellen Tremors unbekannt ist, gibt es keine zielgerichtete Therapie. Verschiedene Medikamente können das Zittern jedoch vermindern oder unterdrücken, um die Beeinträchtigung im Alltag zu reduzieren. Bei Unverträglichkeit der Medikamente oder sehr starken Symptomen wie zitternder Stimme oder Kopfzittern kann eine tiefe Hirnstimulation in Betracht gezogen werden. Dabei wird ein Impulsgeber unter dem Schlüsselbein implantiert, der über Kabel mit Elektroden im Thalamus verbunden ist. Der Thalamus ist eine Hirnregion, die für die unbewusste Steuerung willkürlicher Bewegungen und die Entstehung des Tremors verantwortlich ist. In einigen Behandlungszentren wird auch ein neues Verfahren angewendet, bei dem hochintensive Ultraschallwellen auf einen kleinen Punkt im Gehirn gerichtet werden, der für das Zittern mitverantwortlich ist. Durch die entstehende Hitze wird die Erregungsleitung unterbrochen und das Zittern verringert.
Aktualisierte Leitlinie zum Tremor
Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) hat eine aktualisierte Leitlinie auf S2k-Niveau zum Thema Tremor herausgegeben. Neben Propranolol und Primidon zählt nun auch Topiramat zu den Medikamenten, deren Einsatz beim essentiellen Tremor empfohlen wird. Bei Therapieresistenz steht mit dem MRT-gesteuerten fokussierten Ultraschall eine neue, nicht invasive, läsionelle Therapie zur Verfügung.
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Genetische Ursachen des essentiellen Tremors
Tübinger Hirnforscher wollen gemeinsam mit der Universität Kiel den vermutlich genetischen Ursachen des essentiellen Tremors auf den Grund gehen. Da in einer Familie häufig mehrere Personen betroffen sind, werden auch deren Angehörige untersucht. Neben einer neurologischen Untersuchung ist vor allem die genaue Untersuchung der Erbinformation (DNA) geplant.
Medikamentöse Behandlung des essentiellen Tremors
Der essentielle Tremor kann zwar nicht geheilt werden, aber mit Medikamenten können bei etwa 60 Prozent der Patienten Verbesserungen erzielt werden. Zum Einsatz kommen der Wirkstoff Propranolol, der spezifische Rezeptoren des Nervensystems blockiert und auch für die Behandlung von Bluthochdruck eingesetzt wird, und der Wirkstoff Primidon, der auch zur Vorbeugung epileptischer Anfälle eingesetzt wird. Auch ein Hirnschrittmacher kann das Zittern bessern.
Primidon: Anwendungsgebiete und Wirkungsweise
Primidon ist ein Antiepileptikum, das bei verschiedenen Formen der Epilepsie eingesetzt wird. Es wirkt stark und lange krampfhemmend. Primidon wird vom Körper unter anderem zu Phenobarbital abgebaut, was seine lange Wirkdauer erklärt. Der Mechanismus der antiepileptischen Wirkung von Primidon ist nicht vollständig geklärt. Es wird aber angenommen, dass Primidon auf die Zellwände (Membranen) der Nervenzellen wirkt und so seine anfallshemmende Wirkung zeitigt. Primidon wird rasch vom Körper aufgenommen und zeigt nach ungefähr drei Stunden seine maximale Wirkstoffkonzentration im Blut. Während des Abbaus von Primidon im Körper entstehen Abbauprodukte wie Phenobarbital. Dieser Wirkstoff beeinflusst die Konzentration von Gamma-Amino-Buttersäure, einem wichtigen Botenstoff, so, dass die Anfallsbereitschaft vermindert wird.
Gegenanzeigen für die Anwendung von Primidon
Primidon darf nicht angewendet werden bei Überempfindlichkeit gegen Primidon oder andere Barbiturate sowie bei akuten Vergiftungen mit Alkohol oder zentral dämpfenden Wirkstoffen wie beispielsweise Schlafmitteln, Antidepressiva, Neuroleptika oder opioiden Schmerzmitteln. Primidon darf ebenfalls nicht eingesetzt werden bei schweren Leber- oder Nierenfunktionsstörungen, schwerer Herzmuskelschwäche (schweren Myokardschädigungen), schweren Atemfunktionsstörungen in Form von Asthma (Status asthmaticus), bestimmten Blutbildungsstörungen wie der akuten hepatischen Porphyrie sowie Herz-Kreislaufschock beziehungsweise anaphylaktischem Schock. Eine besonders sorgfältige ärztliche Überwachung ist erforderlich bei Patienten mit schlechtem Allgemeinzustand, Herzrhythmusstörungen, schweren septischen (durch Verunreinigung oder Infektion mit Krankheitserregern verursachte) Erkrankungen, schweren Stoffwechselerkrankungen, schwerer Blutarmut (hochgradige Anämien), eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion sowie Störungen der Atmung wie Erkrankungen der Bronchien mit Atemnot, Asthma bronchiale oder Cor pulmonale. Da die Ausscheidung von Primidon bei chronischen Nierenerkrankungen erheblich verzögert sein kann, ist hier eine Verringerung der Primidon-Dosis durch den Arzt erforderlich.
Primidon während Schwangerschaft und Stillzeit
Primidon und eines seiner Hauptstoffwechselprodukte gelangen über den Mutterkuchen zum Ungeborenen. Sie können sich dort anreichern, was beim Kind zu Überdosierungen mit der Folge von Fehlbildungen und geistigen Einschränkungen führen kann. Insbesondere bei einer Dauerbehandlung im letzten Schwangerschaftsdrittel können außerdem nach der Geburt Entzugssymptome wie Atembeschwerden, erschlaffte Muskeln, erniedrigte Körpertemperatur und Trinkschwäche beim Neugeborenen auftreten. Deshalb sollte Primidon während der Schwangerschaft nur angewendet werden, wenn es der Arzt für zwingend erforderlich hält. Wenn eine Behandlung in der Schwangerschaft erforderlich ist, sollte sie mit der niedrigsten therapeutisch wirksamen Dosierung und nicht in Kombination mit weiteren Antiepileptika durchgeführt werden. Dies ist besonders zwischen dem 20. und 40. Schwangerschaftstag sehr wichtig. Die täglich anzuwendende Dosis sollte dabei auf mehrere kleine Dosen verteilt werden. Wird während einer Schwangerschaft Primidon eingesetzt, so kann die Gabe von Folsäure vor Beginn und während der Schwangerschaft sinnvoll sein. In den letzten Wochen der Schwangerschaft wird die Gabe von Vitamin K1 an die Mutter beziehungsweise nach der Geburt an das Neugeborene empfohlen. Primidon geht in die Muttermilch über. Dies kann beim Säugling zu vermehrter Schläfrigkeit führen. Eine dauerhafte Behandlung der Mutter mit Primidon während der Stillzeit kann zur Abhängigkeit des Neugeborenen führen. Im Fall eines plötzlichen Abstillens muss der Säugling daher besonders ärztlich überwacht werden.
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Primidon bei Kindern
Primidon kann zur Behandlung von Epilepsien bereits bei Säuglingen in einer entsprechend geringen Dosierung angewendet werden. Es ist aber zu beachten, dass Primidon beim kindlichen Fieber-Krampf nicht wirksam ist.
Nebenwirkungen von Primidon
Diese Nebenwirkungen müssen nicht auftreten, können aber. Denn jeder Mensch reagiert unterschiedlich auf Medikamente.
Sehr häufige Nebenwirkungen:
- Gleichgewichtsstörungen
Häufige Nebenwirkungen:
- Doppelsehen, Augenzittern, Blickstarre, Kopfschmerzen, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Teilnahmslosigkeit, Müdigkeit, Wahrnehmungsstörungen, Bewusstseinsstörungen, Durchfall, Verdauungsbeschwerden, Übelkeit und Erbrechen, Koordinationsstörungen, Gedächtnisstörungen, Schüttelkrämfe, Schwindel, zunehmende Erregbarkeit, Zittern, Sprachstörungen, Abgeschlagenheit, Merkfähigkeitsstörungen, Denkstörungen, Benommenheit, verlängerte Reaktionszeit, kurzzeitiger Gedächtnisverlust.
Gelegentliche Nebenwirkungen:
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- Hautausschlag (makulopapulöses Exanthem), Blutarmut, Blutkalziumkonzentration-Verminderung, Leberenzymerhöhungen (alkalische Phosphatase, Gamma-GT), Schilddrüsenhormonerniedrigung.
Seltene Nebenwirkungen:
- Schulterbeschwerden, schwere Knochenveränderungen, Knochenverformungen, Knochenmasseverlust (Osteoporose, Rachitis antiepileptica).
Sehr seltene und vereinzelt auftretende Nebenwirkungen:
- Zahnfleischwucherungen, Hautveränderungen wie Exantheme, Pigmentierungssteigerung, Veränderungen der Behaarung, Fingerbeuge-Muskelverkürzung (Dupuytren-Kontraktur), Herzrhythmusstörungen (Auslösung eines Kammerflimmerns), Muskulaturermüdung, schwere allergische Reaktionen wie Hautentzündungen mit großblättriger Schuppung (exfoliative Dermatitis), Fieber, Lymphdrüsenschwellungen, Blutbildveränderungen wie Neutropenie, Leukopenie, Blutarmut, Thrombozytopenie oder Panzytopenie, Blutbildungsstörungen wie megaloblastäre Anämie oder akute Porphyrie-Attacken, Leberfunktionsstörungen.
Nebenwirkungen ohne Häufigkeitsangabe:
- Herzschlag-Verlangsamung, Verstärkungen von Herzrhythmusstörungen bis zum Herzstillstand, Blutdruckabfall, Schock, Überempfindlichkeitsreaktionen wie allergische Hautausschläge oder lichtempfindliche Hautreaktionen.
Besonderheiten:
- Vor allem bei Kindern und älteren Patienten können vermehrt Unruhe, Aggressivität, Verwirrtheit und Verstimmung auftreten.
- Anscheinend erhöht die Einnahme des Wirkstoffes die Selbstmordneigung, deshalb sind die Patienten sorgfältig zu überwachen.
- Eine Langzeitbehandlung mit Antiepileptika wie Primidon erhöht das Risiko für eine Osteoporose. Sollte diese Krankheit schon bestehen oder werden gleichzeitig Hydrocortison oder andere Glukokortikoide eingenommen, sollte ein Arzt befragt werden.
Wechselwirkungen von Primidon
Bei gleichzeitiger Anwendung von Schlafmitteln, Beruhigungsmitteln, Wirkstoffen gegen Depressionen (Antidepressiva wie beispielsweise Lithium) sowie Wirkstoffen gegen Psychosen und Erregungszustände (Neuroleptika) kann es zu einer gegenseitigen Wirkungsverstärkung kommen. Gleiches gilt für die gleichzeitige Einnahme von anderen Antiepileptika, AT1-Rezeptor-Antagonisten (Antihistaminika) und opioiden Schmerzmitteln oder Alkoholkonsum. Primidon beschleunigt den Abbau und verringert dadurch die Wirkung von Beta-Blockern (zur Herzentlastung und Blutdrucksenkung), Herzglykosiden wie Digitoxin, Blutgerinnungshemmern (Antikoagulantien), Doxycyclin und Chloramphenicol (Antibiotika) sowie von Zytostatika (Krebsmittel). Auch die Wirkung von Griseofulvin (Pilzmittel zur innerlichen Anwendung), Glucocorticoiden sowie weiblichen Geschlechtshormonen (Gestagene, Östrogene, hormonale Kontrazeptiva wie die "Pille") wird verringert. Valproinsäure (Antiepileptikum) verstärkt die Wirkung von Primidon, MAO-Hemmer (Antidepressiva) verlängern seine Wirkung. Antiepileptika wie Phenobarbital, Carbamazepin, Phenytoin, Clonazepam, Diazepam werden durch Primidon verstärkt abgebaut und wirken daher kürzer. Die Giftigkeit und die Nebenwirkungen von Methotrexat (Krebsmittel) können durch Primidon verstärkt werden.
Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen bei der Einnahme von Primidon
Regelmäßige ärztliche Kontrolluntersuchungen des Blutbildes und der Leberenzymwerte werden (besonders in der Anfangsphase) empfohlen. Die Wirkung oraler Kontrazeptiva ("Pille") kann beeinträchtigt sein. Daher sollten zusätzliche Maßnahmen zur Empfängnisverhütung angewendet werden. Eine längere Behandlung mit dem Medikament kann zur Gewöhnung oder Abhängigkeit führen. Das Medikament sollte nicht plötzlich abgesetzt, sondern die Dosis langsam über mehrere Wochen stufenweise verringert werden. Bei plötzlicher Beendigung der Therapie kann es zu Entzugserscheinungen und Krampfanfällen des Gehirns kommen. Anscheinend erhöht die Einnahme des Medikaments die Selbstmordneigung, deshalb sind die Patienten vom Arzt und ihren Angehörigen sorgfältig zu überwachen. Das Medikament erhöht bei Langzeitbehandlung das Risiko für eine Osteoporose. Dies gilt besonders bei Vorbestehen der Erkrankung oder gleichzeitiger Einnahme von Kortison. Das Reaktionsvermögen kann so weit eingeschränkt sein, dass die Teilnahme am Straßenverkehr oder das Führen von Maschinen beeinträchtigt sind. Dies gilt insbesondere bei gleichzeitigem Alkoholkonsum. Während der gesamten Behandlung kann eine verstärkte Müdigkeit bis hin zur Benommenheit auftreten.
Dosierung und Einnahme von Primidon
Die Tabletten besitzen eine Bruchkerbe und sind halbier- und viertelbar. Sie sind während oder nach dem Essen unzerkaut mit etwas Flüssigkeit (ca. ½ Glas Wasser) einzunehmen. Die Suspension zum Einnehmen kann auch während der Mahlzeiten eingenommen werden. Die antiepileptische Therapie ist grundsätzlich eine Langzeittherapie. Das Absetzen muss in schrittweiser Dosisreduktion über ein bis zwei Jahre erfolgen. Die Gabe der durchschnittlichen Erhaltungsdosis erfolgt üblicherweise in 2-3 Einzeldosen und beträgt bei Kindern 20 mg/kg Körpergewicht/Tag, bei Erwachsenen 15 mg/kg Körpergewicht/Tag (das entspricht einer Tagesgesamtdosis von 250-500 mg für Kinder bis zu 2 Jahren, 500-750 mg für Kinder von 2-5 Jahren, 750-1000 mg für Kinder von 6-9 Jahren bzw. Bei einigen Patienten kann es ratsam sein, dann eine höhere Dosis zu geben, wenn die Anfallshäufigkeit am größten ist. Auch bei Anfällen, die mit bestimmten Ereignissen einhergehen.
Auswirkungen von Primidon auf den Körper
Die Einnahme von Primidon über einen längeren Zeitraum kann zur Gewöhnung oder Abhängigkeit führen. Primidon und sein Metabolit Phenobarbital sind potente Induktoren hepatischer Enzyme. Folglich kann es zu einem beschleunigten Metabolismus verschiedener endogener oder exogen zugeführter Substanzen kommen.
Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten
Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital: Durch Enzyminduktion kann Primidon den Abbau dieser Wirkstoffe beschleunigen und dadurch deren Konzentration erniedrigen. In Einzelfällen wird aber auch eine Hemmung des Metabolismus dieser Wirkstoffe beschrieben. Valproinsäure: Durch Erhöhung des Phenobarbital-Plasmaspiegels kann starke Müdigkeit bis hin zum Koma auftreten. Gegebenenfalls muss die Primidon-Dosis reduziert werden. Bei chronischer Applikation von Primidon kann der Metabolismus der Valproinsäure stimuliert und die Konzentration dieses Antikonvulsivums erniedrigt werden. Clonazepam, Diazepam: Bei chronischer Applikation von Primidon kann der Metabolismus dieser Wirkstoffe stimuliert und die Konzentration erniedrigt werden. Deshalb ist eine Änderung der Primidon-Dosis (vor allem eine Reduktion) mit Vorsicht und ggf. Vor allem beim Auftreten von Zwischenblutungen wird empfohlen, einen zusätzlichen Schutz zur Empfängnisverhütung zu verwenden. Griseofulvin, Doxycyclin, Chloramphenicol, Zytostatika, Paracetamol, Cyclosporin, Disopyramid, Mexiletin, Levothyroxin, Metronidazol, Xanthine (Theophyllin, Aminophyllin): Die Wirkung dieser Wirkstoffe kann durch beschleunigte Metabolisierung vermindert werden. Carboanhydrasehemmer (z.B. Vitamin D: Die Wirkung von Vitamin D kann auf Grund eines beschleunigten Metabolismus bei gleichzeitiger Einnahme von Primidon vermindert werden. Folsäure, Calciumfolinat: Während einer antikonvulsiven Therapie kann der Folsäurebedarf erhöht sein. Akuter Vergiftung mit zentral dämpfend wirksamen Pharmaka.
Anwendung von Primidon während der Schwangerschaft und Stillzeit
Während der gesamten Schwangerschaft, insbesondere zwischen dem 20. und 40. Primidon geht in die Muttermilch über. Bei der höheren Sensibilität des kindlichen Organismus kann die mit der Muttermilch aufgenommene Menge Primidon zu Somnolenz beim Säugling führen. Chronische Medikation der Mutter kann zu Abhängigkeit des Neugeborenen führen. Im Fall eines plötzlichen Abstillens bedarf der Säugling einer besonderen Überwachung.
Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Bedienung von Maschinen
Während der Einstellungsphase, bei höherer Dosierung oder Kombination mit am Zentralnervensystem angreifenden Pharmaka kann das Reaktionsvermögen soweit verändert sein, dass die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt wird (dies gilt in verstärktem Maße im Zusammenwirken mit Alkohol). Daher sollten das Führen von Fahrzeugen, die Bedienung von Maschinen oder sonstige gefahrvolle Tätigkeiten ganz oder zumindest während der ersten Tage der Behandlung unterbleiben.
Besondere Patientengruppen
Bei eingeschränkter Nierenfunktion sollte eine Dosisreduktion in Abhängigkeit von der glomerulären Filtrationsrate bzw.
Wichtige Hinweise bei Hautreaktionen
Wenn Anzeichen oder Symptome für ein SJS, eine TEN oder ein DRESS-Syndrom auftreten (z.B. Der Verlauf von SJS, TEN und des DRESS-Syndroms wird maßgeblich von der frühzeitigen Diagnosestellung und dem sofortigen Absetzen aller verdächtigen Arzneimittel bestimmt.
Therapiealternativen
Die medikamentösen Therapiealternativen richten sich nach dem Indikationsgebiet bzw. der Anfallsform und sind darüber hinaus abhängig von patientenindividuellen Faktoren wie dem Alter der Patienten, Komorbiditäten oder dem Schweregrad der Erkrankung. Die Pharmakotherapie von Epilepsien bzw.