Das hirnorganische Psychosyndrom ist ein Sammelbegriff für psychische Störungen, deren Ursache in einer nachweisbaren Erkrankung, Verletzung oder Schädigung des Gehirns liegt, die zu einer Hirnfunktionsstörung führt. Diese Funktionsstörung kann primär sein, wenn das Gehirn direkt betroffen ist, oder sekundär, wenn eine systemische Erkrankung das Gehirn als eines von vielen Organen betrifft. Der Begriff wurde von Bleuler geprägt und hat sich bis heute erhalten. Bonhoeffer sprach vom „exogenen Reaktionstypus“, worauf sich noch heute die Unterteilung von endogenen und exogenen Psychosen bezieht. Es sind immer alle Anteile der Persönlichkeit betroffen. Göllnitz (1992) inaugurierte diesem Rechnung tragend den Begriff des „hirnorganischen Achsensyndroms“. Poeck lehnt den Begriff „Psychosyndrom“ ab mit der Begründung, dass Art und Ausprägung der psychischen und neuropsychologischen Symptome in Folge einer Hirnschädigung abhängig sind von Lokalisation und Ausmaß der zugrunde liegenden Störung (Poeck 1982). Der Begriff des „Durchgangssyndroms“ (Wieck 1967) zielt auf den zeitlich befristeten Verlauf vieler organischer Psychosyndrome auch im Kindesalter, z. B. nach schweren Operationen.
Ursachen und Formen des hirnorganischen Psychosyndroms
Die Ursachen für ein hirnorganisches Psychosyndrom können vielfältig sein und reichen von Demenz über Schädel-Hirn-Traumata bis hin zu Enzephalitiden. Im DSM-5 gibt es im Gegensatz zur ICD-10 kein eigenes Kapitel für „organische“ psychische Störungen. Die Persönlichkeitsveränderungen aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors (Personality Change Due to Another Medical Condition) werden dem Kapitel der Persönlichkeitsstörungen zugeordnet. Der medizinische Krankheitsfaktor sollte spezifiziert werden, beispielsweise als Persönlichkeitsveränderung aufgrund einer Temporallappenepilepsie. Wie bereits im DSM-IV werden verschiedene Typen unterschieden, beispielsweise labiler Typus, enthemmter Typus, aggressiver Typus, apathischer Typus und paranoider Typus.
Einige spezifische Formen des hirnorganischen Psychosyndroms umfassen:
Demenz: Ein Syndrom, das durch eine chronische oder fortschreitende Erkrankung des Gehirns verursacht wird und mit Störungen höherer kortikaler Funktionen wie Gedächtnis, Denken, Orientierung und Urteilsvermögen einhergeht. Die Alzheimer-Krankheit und die vaskuläre Demenz sind häufige Ursachen.
Amnestisches Syndrom: Gekennzeichnet durch deutliche Beeinträchtigungen des Kurz- und Langzeitgedächtnisses bei erhaltenem Immediatgedächtnis. Die Fähigkeit, neues Material zu erlernen, ist eingeschränkt, während Wahrnehmung und andere kognitive Funktionen intakt bleiben können.
Lesen Sie auch: Multiple Sklerose und psychische Symptome
Delir: Ein ätiologisch unspezifisches hirnorganisches Syndrom, das durch Bewusstseinsstörungen und Störungen der Aufmerksamkeit, Wahrnehmung, des Denkens, des Gedächtnisses, der Psychomotorik, der Emotionalität oder des Schlaf-Wach-Rhythmus gekennzeichnet ist.
Organische Halluzinose: Eine Störung mit ständigen oder wiederkehrenden Halluzinationen bei klarer Bewusstseinslage. Die Halluzinationen können als solche erkannt oder wahnhaft verarbeitet werden.
Organische katatone Störung: Eine Störung mit verminderter (Stupor) oder gesteigerter (Erregung) psychomotorischer Aktivität in Verbindung mit katatonen Symptomen.
Organische wahnhafte Störung: Eine Störung, bei der anhaltende oder wiederkehrende Wahnideen das klinische Bild bestimmen. Halluzinationen können begleitend auftreten.
Organische affektive Störungen: Störungen, die durch Veränderungen der Stimmung oder des Affekts gekennzeichnet sind, meist zusammen mit Veränderungen der gesamten Aktivitätslage.
Lesen Sie auch: Therapieansätze bei Psychosyndrom nach Schlaganfall
Organische Angststörung: Eine Störung, die durch die Merkmale einer generalisierten Angststörung oder Panikstörung gekennzeichnet ist, jedoch als Folge einer organischen Störung auftritt.
Organische dissoziative Störung: Eine Störung, die durch den teilweisen oder völligen Verlust der normalen Integration von Erinnerungen, Identitätsbewusstsein und Körperkontrolle gekennzeichnet ist, jedoch als Folge einer organischen Störung auftritt.
Organische emotional labile Störung: Eine Störung, die durch Affektdurchlässigkeit oder -labilität, Ermüdbarkeit und körperliche Missempfindungen gekennzeichnet ist, jedoch als Folge einer organischen Störung auftritt.
Leichte kognitive Störung: Eine Störung, die durch Gedächtnisstörungen, Lernschwierigkeiten und Konzentrationsschwierigkeiten gekennzeichnet ist, jedoch nicht schwerwiegend genug für die Diagnose einer Demenz oder eines Delirs.
Organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma: Das Syndrom folgt einem Schädeltrauma, das meist schwer genug ist, um zur Bewusstlosigkeit zu führen.
Lesen Sie auch: Kann ein Anfall tödlich sein?
Hirnorganisches Psychosyndrom im Kindes- und Jugendalter
Für den Kinder- und Jugendpsychiater ergibt sich aus praktischen Gesichtspunkten sinnvollerweise eine Einteilung der organischen Psychosyndrome in akute und chronische. Meist wird er zur Diagnostik und Behandlung chronischer Psychosyndrome konsultiert. Im Konsiliardienst oder in der Notaufnahme (Drogenpsychosen!) werden jedoch auch akute organische Psychosyndrome differenzialdiagnostisch und -therapeutisch zu beurteilen sein. Die Unterscheidung akuter und chronischer Psychosyndrome erfolgt willkürlich anhand des zeitlichen Verlaufes. Es herrscht keine Einigkeit darüber, wann von akut, subakut oder chronisch gesprochen werden kann. Klinisch gerechtfertigt erscheint die Unterteilung so wie in Tab. 1.
Leitsymptom akuter organischer Psychosyndrome ist die plötzliche quantitative und qualitative Einschränkung bzw. Das Schädelhirntrauma (SHT) (Blaser et al. 1993) ist die häufigste Ursache traumatischer Psychosyndrome, gefolgt von spontanen intrazerebralen Blutungen. Die Inzidenz des SHT liegt im Alter von 15-25 Jahren bei 600/100.000 (Kraus et al. 1994), insgesamt sind die SHT bei kleineren Kindern und älteren Erwachsenen am häufigsten (Voss et al. 2015; Cancelliere et al. 2017). Stürze und Verkehrsunfälle stehen an erster Stelle der auslösenden Ereignisse. Ältere Klassifikationen, wie die von Tönnies und Loew (Tönnies und Loew 1953) oder nach Lange-Cosack und Tepfer (Lange-Cosack und Tepfer 1973) werden heute abgelöst durch die klinische Einteilung der SHT in leicht, mittelschwer und schwer, nach dem Schweregrad der traumatischen Hirnschädigung, Dauer der Bewusstlosigkeit und nach dem neurologischen Defizit (Tab. 2). Die Quantifizierung des Schweregrades erfolgt mit der Glasgow Coma Scale (GCS; Tab. 3, 4, 5). Bis zum 12. Lebensjahr empfiehlt sich die Pediatric Glasgow Coma Scale (Tab. 5) (Ghaffarpasand et al. 2013; Borgialli et al. 2016; Brown und Meigh 2018). Aus den drei Komponenten Augen öffnen, motorische Reaktion und verbale Reaktion errechnet sich der Score. Je niedriger der Score, desto schwerer ist die Hirnschädigung. Der initiale GCS-Score erlaubt die rasche Orientierung hinsichtlich der Schwere des SHT ebenso wie Rückschlüsse auf das eventuell folgende Psychosyndrom.
Eine Unterbrechung des Bewusstseinszustandes bedeutet für Kinder nach dem „Aufwachen“ eine erhöhte affektive Belastung. Sie haben es sehr viel schwerer als Erwachsene, sich wieder in der realen Welt zurechtzufinden. Der Erwachsene hat prätraumatisch eine feste Ordnung, ein festes inneres Abbild der Umwelt, in das er den Unfall und seine Folgen einordnen kann.
Symptome nach Schädel-Hirn-Traumen
Nach einem leichten Schädel-Hirn-Trauma (Commotio cerebri) kann es zu diffusem Kopfschmerz, Schwindel, Übelkeit, rascher Ermüdbarkeit und Reizbarkeit, Apathie sowie zu vermehrtem Schwitzen kommen. Nach einem schweren Schädel-Hirn-Trauma (Contusio cerebri) tritt nach dem Unfall in aller Regel zunächst ein Zustand ein, bei dem der Patient die Augen wie im Halbschlaf geschlossen hat. aus dem er durch nichts geweckt werden kann. Das sogenannte Koma kann mehrere Stunden, Tage oder gar Wochen anhalten. Solange der Patient komatös ist, liegt immer noch eine akute Erkrankung des Gehirns vor. Der Druck im Inneren des Schädels kann weiterhin erhöht und die Hirnfunktion durch Wassereinlagerungen im Hirngewebe gestört sein. In Teilen des Gehirns können die Stoffwechselvorgänge stark beeinträchtigt sein.
Kehrt der Patient aus dem Koma zurück, zeigt sich das dadurch, dass er häufiger die Augen offen hat. Hat der Patient die Augen zeitweise geöffnet, kann aber nichts fixieren und kehren seine geistigen Funktionen nicht wieder, spricht man von einem Wachkoma (Coma vigile) oder vom apallischen Syndrom. Da dem Betroffenen die bewussten geistigen Funktionen verloren gegangen sind, er sozusagen „ins Leere“ schaut, spricht man auch von „Seelenblindheit“.
Nach schwerer Hirnschädigung werden psychische Veränderungen jeden Grades beobachtet. So kann es infolge einer posttraumatischen Hirnleistungsschwäche zu einer allgemeinen Verlangsamung, leichter Ermüdbarkeit, Lethargie, Aufmerksamkeits- und Konzentrationsschwäche, Gedächtnis- und Denkstörung, depressiver Verstimmung, Kopf-schmerz und Schwindel kommen. Auch Sprachstörungen (Aphasie) und Störungen beim Umsetzen von Bewegungsabläufen und Handlungsabsichten (Apraxie) sind häufig. Sehr häufig treten bei Patienten nach einem SHT Konzentrationsschwierigkeiten auf. Es können zumeist nicht mehr zwei Sachen gleichzeitig erledigt werden oder die Aufmerksamkeit erlischt bereits nach kurzer Zeit. Die Geschwindigkeit der Denkabläufe verlang-samt sich. Gleichzeitig kommt es häufig zu Lern- und Gedächtnisstörungen, besonders nach einer Schädigung der linken Gehirnhälfte.
Hirnmetastasen und ihre Auswirkungen
Metastasen im Gehirn können sich ebenfalls durch Funktionsstörungen oder Lähmungen äußern. Plötzlich auftretende Gleichgewichtsprobleme, ein eingeschränktes Sehfeld oder eine undeutliche Sprache sind Anzeichen dieser neurologischen Ausfallerscheinungen. Auch psychische Auffälligkeiten und Wesensveränderungen, zusammengefasst als hirnorganisches Psychosyndrom, sind Symptome, die durch Hirnmetastasen hervorgerufen werden können. Besonders erschreckend für alle Beteiligten ist die Situation, wenn sich eine Hirnmetastase durch das Auftreten eines epileptischen Anfalls äußert.
Epilepsie und hirnorganisches Psychosyndrom
Epilepsie kann sowohl Ursache als auch Folge eines hirnorganischen Psychosyndroms sein. Einerseits können strukturelle Hirnschäden, die durch Epilepsie verursacht werden (z. B. durch wiederholte Anfälle oder einen Status epilepticus), zu einem hirnorganischen Psychosyndrom führen. Andererseits können Hirnschäden, die ein hirnorganisches Psychosyndrom verursachen, auch das Risiko für die Entwicklung einer Epilepsie erhöhen.
Die Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. P hat in ihrem Gutachten vom 1. November 2007 unter anderem ausgeführt, die Klägerin leide bereits seit ihrem vierten Lebensjahr an einer Migräne. Zur vegetativen Anamnese sei auszuführen, die Klägerin sei müde und erschöpft, nachts könne sie nicht schlafen, ihr Freund schnarche, die vier Raten seien laut und auch der Hund mache Lärm. In den letzten zwei Jahren habe sie häufig eine Fahne gehabt, Schnaps im Schrank versteckt, derzeit trinke sie nur Sekt. Aktuell im Rahmen der gutachterlichen Untersuchung habe eindeutig im Vordergrund der Beschwerdesymptomatik auf psychiatrischem Fachgebiet die sozial-emotionale Störung gestanden, die sich auf der Handlungsebene gerade auch in den von der Mutter der Klägerin geschilderten Schwierigkeiten bei der Bewältigung des Alltags widerspiegele. Diese sei aus psychiatrischer Sicht nicht eindeutig mit ausreichender Sicherheit ätiologisch einzuordnen. So könne diese Symptomatik zum einen - bei der Annahme eines höhergradigen Schädelhirntraumas möglicherweise auch durch Ausbildung einer posttraumatischen Epilepsie - hirnorganisch verursacht sein.
Diagnostik und Therapie
Die Diagnose eines hirnorganischen Psychosyndroms erfordert eine umfassende Anamnese, neurologische Untersuchung und neuropsychologische Testung. Bildgebende Verfahren wie CT und MRT können helfen, strukturelle Hirnschäden zu identifizieren. Das EEG kann bei der Diagnose von Epilepsie und anderen Hirnfunktionsstörungen hilfreich sein.
Die Behandlung des hirnorganischen Psychosyndroms richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache und den spezifischen Symptomen. Sie kann medikamentöse Therapien, Psychotherapie, Ergotherapie und andere rehabilitative Maßnahmen umfassen. Bei Epilepsie werden antiepileptische Medikamente eingesetzt, um Anfälle zu kontrollieren.
Bei der psychopharmakologischen Indikationsstellung ist zu beachten, dass eine Vielzahl gerade von neueren Medikamenten für den Kinder- und Jugendbereich nicht zugelassen ist. Das darf aber nicht davon abhalten, sie bei gegebener Indikation einzusetzen, eventuell dann im Rahmen eines therapeutischen Heilversuches. Kinder und Jugendliche sind altersgerecht aufzuklären.
Fallbeispiel
Der 11-jährige Junge wird nach einer Rangelei auf dem Schulhof stationär in die Kinderchirurgie zur Beobachtung aufgenommen. Er habe nach dem Ereignis Kopfschmerzen bekommen und zweimal erbrochen. Eine Bewusstlosigkeit oder eine Amnesie sei nicht aufgetreten. Am Aufnahmetag ist der Junge lediglich schläfrig und verlangsamt. Am Tag nach der Aufnahme kommt es zunächst zu leichten Vigilanzschwankungen, dann imponieren wechselnde Zustände mit Erregung und Angst, gefolgt von Phasen vermehrter Schläfrigkeit. In der durchgeführten Not-CCT kein Blutungsnachweis. Das kinderneuropsychiatrische Konsil erbringt neben dem klinisch führenden hirnorganischen Psychosyndrom eine leichte sensomotorische Hemiparese links. Die angeregte MRT bleibt ohne diagnostischen Gewinn, in der MR-Angiografie stellt sich die rechte A. vertebralis nur schwach dar (Abb. 1b) und bricht dann ab: Verdacht auf traumatische Dissektion, duplexsonografisch bestätigt sich der Befund. In den folgenden Tagen klart der Junge zunächst auf, wird unruhig, ein wenig angstbesetzt. Die sensomotorische Hemiparese bleibt bestehen. Über Gesprächsführung unter Einbeziehung der Eltern ist er gut führbar. Am 5. posttraumatischen Tag wird die MRT wiederholt: Jetzt zeigt sich ein Herd im Thalamusgebiet rechts (Abb. 1a). Nach Kostaufbau und Mobilisierung wird der Junge in unsere Einrichtung zur weiteren Betreuung übernommen. Er ist nun hypermobil, kaum im Bett zu halten, übt Kopfstand im Bett, spricht überstürzt und hastig, hört kaum zu. Nach Meinung der Eltern sei er vor dem Trauma nicht so gewesen. Im neurologischen Befund ist noch eine leichte Unsicherheit im Zeigeversuch links nachweisbar, die Muskeleigenreflexe sind seitengleich, keine Sensibilitätsstörungen, keine Paresen. Die neuropsychologischen Testverfa…
tags: #hirnorganisches #psychosyndrom #epilepsie