Hirnstimulation vs. Medikamente bei Depressionen: Ein Überblick über alternative Behandlungsansätze

Einführung

Depressionen sind eine weit verbreitete und oft schwerwiegende psychische Erkrankung. Während Medikamente und Psychotherapie für viele Betroffene wirksam sind, gibt es einen erheblichen Teil der Patient:innen, bei denen diese Standardbehandlungen nicht anschlagen. Diese sogenannten therapieresistenten Depressionen stellen eine besondere Herausforderung dar und erfordern innovative Therapieansätze. In den letzten Jahren hat die Hirnstimulation als vielversprechende Alternative zunehmend an Bedeutung gewonnen. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Methoden der Hirnstimulation, ihre Wirkungsweise, ihre Vor- und Nachteile im Vergleich zu Medikamenten sowie ihren aktuellen Stellenwert in der Depressionsbehandlung.

Therapieresistente Depressionen: Wenn Standardbehandlungen versagen

Zwischen einem Drittel und der Hälfte der Patient:innen mit Depressionen sprechen verschiedenen Studien zufolge nicht auf zwei oder mehr Antidepressiva an oder profitieren nicht von einer Psychotherapie. Bei diesen Patient:innen, bei denen die Standardtherapie versagt, können Hirnstimulationsmethoden eine wirksame Alternative darstellen.

Die Vielfalt der Hirnstimulationsverfahren

Die Hirnstimulation umfasst verschiedene Techniken, die gezielt die Aktivität bestimmter Hirnareale beeinflussen. Dabei wird zwischen invasiven und nicht-invasiven Verfahren unterschieden.

Nicht-invasive Hirnstimulation: Stimulation ohne Operation

Nicht-invasive Ansätze beinhalten keinen chirurgischen Eingriff in den Schädel. Sie arbeiten durch die Schädeldecke hindurch und sind in der Regel schmerzfrei. Zu den wichtigsten nicht-invasiven Verfahren gehören:

• Elektrokonvulsionstherapie (EKT): Bei der EKT werden unter Kurznarkose elektrische Ströme per Elektrode an der Kopfhaut angelegt. Kurze Stromimpulse lösen einen Krampfanfall aus, ähnlich einem epileptischen Anfall. Obwohl der genaue Mechanismus noch nicht vollständig verstanden ist, hat sich die EKT als wirksam bei schweren und therapieresistenten Depressionen erwiesen. Psychiater Niklas Schade spricht bei der Elektrokonvulsionstherapie von Besserungsraten zwischen 50 und 90 Prozent bei schwerer und therapieresistenter Depression.Die EKT wird heute nur noch unter Kurznarkose von einigen Minuten durchgeführt. "Die brauchen wir, da die Patienten ein muskelentspannendes Mittel bekommen", erklärt Psychiater Niklas Schade. Das Mittel sorgt dafür, dass die typischen Muskelzuckungen während des Krampfanfalls nicht mehr stattfinden. "Und dadurch ist es für die Patienten in der Regel ein schmerzfreies und auch sehr unkompliziertes Verfahren." Auch eine aktive Erinnerung an die konkrete Therapie komme eigentlich nie vor. Allerdings könne die EKT bei einigen zu Gedächtnisstörungen führen. Doch die seien meist vorübergehend.
• Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS): Bei der rTMS wird eine Magnetspule an die Kopfhaut angelegt, die eine Reihe von magnetischen Impulsen aussendet. Diese Impulse erzeugen elektrische Ströme im Gehirn und stimulieren gezielt die Hirnareale, die von der Depression betroffen sein könnten. Die Magnetstimulation zeigt bisherigen Studien zufolge eine Wirksamkeit von bis zu 70 Prozent.Die Tübinger Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie bietet eine individuelle Behandlung der Depression auf der Grundlage von 20 Jahren wissenschaftlicher Arbeit mit der TMS. Die transkranielle Magnetstimulation, abgekürzt TMS, ist eine neue, gezielte und gut verträgliche Therapie der Depression. Eine Behandlung mit TMS kann die üblichen psychotherapeutischen und medikamentösen Behandlungen ergänzen oder helfen, wenn Psychotherapie und Medikamente nicht ausreichen. Bei der TMS werden die Nervenzellen des Gehirns durch Magnetimpulse stimuliert. Die Impulsserien führen zu einer anhaltenden Anregung der Nervenzellaktivität. Umgekehrt kann eine Überaktivität normalisiert werden. Bei der Depressionsbehandlung wird der Bereich des Gehirns direkt hinter der Stirn äußerlich behandelt. Die Behandlung kann unterschiedlich lang sein. In Tübingen wird meistens die sogenannte Theta-Burst-Stimulation angewandt, die nur wenige Minuten dauert und so eine beidseitige Behandlung ermöglicht. Unser Zentrum für Hirnstimulation bietet eine individuelle Behandlung der Depression auf der Grundlage von 20 Jahren wissenschaftlicher Arbeit mit der TMS. Neue Stimulationsmethoden oder die Anwendung bei anderen Erkrankungen werden im Rahmen von klinischen Studien untersucht, z.B. für auditorische Halluzinationen (Stimmenhören). Aktuelle Erkenntnisse und Entwicklungen werden für die kontinuierliche Verbesserung der individuellen Behandlung genutzt. So wird eine Therapie auf höchstem wissenschaftlichem Niveau gewährleistet. Das erfahrene Behandlungsteam ist mit den speziellen Bedürfnissen depressiver Patienten bestens vertraut. Unser Ziel ist eine individuelle, schnelle und nachhaltige Behandlung. Die bisherigen Studien wurden an Patienten durchgeführt bei denen andere Therapieverfahren bereits versagt haben. Bei einem früheren Beginn der Behandlung ist eher sogar mit einer besseren Wirkung zu rechnen. Die Anzeichen für eine Besserung sind sehr unterschiedlich. Viele Patienten berichten über mehr Klarheit im Kopf, bessere Kontrolle über „Grübelgedanken“, Vermeidung und Rückzug im Alltag, andere über mehr Aktivität, wieder andere über eine Besserung des Appetits. Insgesamt erleben die meisten Patienten im Verlauf der drei bis sechswöchigen Behandlung eine Besserung einzelner Symptome oder der Depression insgesamt. Mit der TMS kann in vielen Fällen die schlechte Stimmung, das negative Selbstbild, Antriebslosigkeit und das Gefühl, geistig nicht mehr leistungsfähig zu sein, wesentlich gebessert werden. Nach einer überstandenen Depression muss immer für eine Rückfallverhütung gesorgt werden. Viele Patienten berichten, dass am Anfang die Muskelzuckungen und die Impulse ein wenig stören. Die TMS wird aber von fast allen Patienten problemlos vertragen. Dauerhafte Nebenwirkungen oder gar Veränderungen an der Hirnsubstanz sind nicht zu befürchten. Es ist also ein risikoarmes, aber gut wirksames Verfahren. Die gesetzlichen Krankenversicherungen erstatten diese Behandlung noch nicht. Die meisten privaten Versicherungen übernehmen die Kosten. Es ist aber zu empfehlen, dies jeweils mit dem Versicherer vorher abzuklären.sync2brain hat mit dem bossdevice ein System entwickelt, das die Magnetstimulation individueller und präziser gestalten soll: Die Stimulation wird dabei auf die spezifischen Hirnwellenmuster der Patientinnen und Patienten abgestimmt. Während TMS bisher oft standardisiert eingesetzt wurde, könnte dieser personalisierte Ansatz die Wirksamkeit deutlich erhöhen und eine bessere Behandlung von Depressionen sowie anderen neurologischen Erkrankungen ermöglichen. Bei der individualisierten TMS von sync2brain werden Hirnströme gemessen und die Magnetstimulation genau darauf abgestimmt. Hier zu sehen: Technisches Setup mit Gründer Dr. Christoph Zrenner, einem Mitarbeiter und dem bossdevice RESEARCH. Dabei werden bestimmte Bereiche des Gehirns gezielt durch Magnetfelder stimuliert - ohne den Einsatz von Strom. Eine Narkose ist nicht erforderlich, und Patientinnen und Patienten können unmittelbar nach der Behandlung ihren Alltag fortsetzen. Durchgeführt wird die Behandlung meist über einen Zeitraum von drei bis sechs Wochen täglich für etwa eine Stunde. Laut aktuellen Studien lässt sich eine gute antidepressive Wirkung nachweisen, und es treten nur milde Nebenwirkungen wie leichte Kopfschmerzen oder Unwohlsein auf, die üblicherweise schnell nachlassen. Im Gegensatz zur Elektrokonvulsionstherapie ist das Risiko von Krampfanfällen bei der TMS außerdem sehr gering.2)Die Transkranielle Magnetstimulation zeigt vielversprechende Ergebnisse, doch es gibt auch noch einige offene Fragen. Das Verfahren wurde in den 1980er und 1990er Jahren entwickelt und 2008 erstmals in den USA zur Behandlung von Depressionen zugelassen.1) In Deutschland wird die TMS seit 2015 in der Nationalen Versorgungsleitlinie für Unipolare Depressionen empfohlen.2) Trotz dieser Fortschritte laufen noch viele Studien, die unter anderem untersuchen, ob es Langzeitnebenwirkungen gibt, und wie die Behandlung am effektivsten gestaltet werden kann.„Es gibt verschiedene Ansätze, um die Effektivität der TMS weiter zu steigern“, erläutert Samba. „Einige Forschende arbeiten daran, gezielt bestimmte Hirnregionen anzusteuern. Unser Ansatz fokussiert sich jedoch darauf, die Stimulation zeitlich präzise auf die individuellen Hirnströme abzustimmen.“ Das von sync2brain entwickelte bossdevice kombiniert hierzu TMS mit der Messung der Hirnströme durch ein Elektroenzephalogramm (EEG). Bei der Behandlung tragen die Patientinnen und Patienten eine Kappe mit Elektroden, die die elektrischen Signale des Gehirns in Echtzeit erfassen. Eine spezielle Software wertet diese Daten aus und berechnet, wann der optimale Zeitpunkt für eine Magnetwelle ist. „Man kann sich die Hirnströme wie fluktuierende Wellen mit Hochs und Tiefs vorstellen“, erläutert Samba.
• Transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS): Bei der tDCS wird ein schwacher Gleichstrom über Elektroden auf der Kopfhaut appliziert. Je nach Polarität des Stroms kann die Hirnaktivität in bestimmten Arealen entweder gehemmt oder angeregt werden.Die sogenannte transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS) wird zwar ebenfalls in vereinzelten Spezialkliniken angeboten, lässt sich aber auch von zu Hause aus durchführen. Dafür braucht es lediglich ein spezielles, mit Elektroden versehenes Stirnband. Wie gut dieses Set für den Heimgebrauch bereits funktioniert, haben nun Forschende um Rachel Woodham von der University of East London untersucht. Dafür ließen sie 174 als depressiv diagnostizierte Testpersonen das Headset eines schwedischen Start-up-Unternehmens über zehn Wochen hinweg verwenden und regelmäßig über den Stand ihrer depressiven Symptome berichten. Einige Studienteilnehmer nahmen parallel dazu schon länger Antidepressiva ein oder befanden sich in psychotherapeutischer Behandlung. Das Ergebnis: Nach Ablauf der zehn Wochen hatte sich der Schweregrad der Depression bei 58 Prozent der Behandelten tatsächlich um mindestens die Hälfte verringert, 45 Prozent waren sogar gänzlich depressionsfrei. Die Behandlung mit dem Gleichstrom-Stirnband wirkte demnach etwas stärker als das Placebo. „Die häusliche tDCS könnte eine potenzielle Erstbehandlung für schwere Depressionen sein, da sie sich als wirksam, akzeptabel und sicher erwiesen hat“, schlussfolgert das Team. Zudem erwies sich die Behandlung als nebenwirkungsarm. Doch noch wird die transkranielle Gleichstromstimulation nicht in den offiziellen medizinischen Leitlinien empfohlen. „Die Ergebnisse sind wichtig, aber noch nicht sicher wegweisend. Padberg betont allerdings auch: „Ich bin sicher, dass die tDCS oder vergleichbare Verfahren eines Tages fester Bestandteil der klinischen Behandlung von Depressionen sein werden. Es ist aber noch zu früh, um Patienten die Heimanwendung mittels eines tDCS-Headsets zu empfehlen.

Invasive Hirnstimulation: Der Schritt ins Gehirn

Die tiefe Hirnstimulation (THS) ist ein invasives Verfahren, bei dem Elektroden stereotaktisch in bestimmte Hirnregionen implantiert werden. Diese Elektroden geben dauerhaft hochfrequente kurze elektrische Impulse ab, um so neuronale Funktionskreise zu modulieren.

Lesen Sie auch: Kostenübernahme Tiefe Hirnstimulation

Ende der 1980er-Jahre führte eine Arbeitsgruppe aus Grenoble um den Neurochirurgen A.L. Benabit die Technik der chronischen Stimulation subkortikaler Kerngebiete zur Behandlung von Bewegungsstörungen ein (e1, e2). Bei dieser sogenannten tiefen Hirnstimulation (THS) werden dem Patienten Elektroden stereotaktisch implantiert, die dann dauerhaft hochfrequente kurze elektrische Impulse abgeben, um so neuronale Funktionskreise zu modulieren (Grafik gif ppt; eSupplement 1 pdf). Die Elektrodenspitze besteht aus mindestens vier Polen. Dies ermöglicht postoperativ und von außen eine Vielzahl von Stimulationsvarianten.

Am Universitätsklinikum Freiburg haben Prof. Dr. Volker A. Coenen, Leiter der Abteilung Stereotaktische und Funktionelle Neurochirurgie an der Klinik für Neurochirurgie, und sein Kollege Prof. Dr. Thomas Schläpfer, Leiter der Abteilung für Interventionelle Biologische Psychiatrie an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, im August gemeinsam die 70. Tiefe Hirnstimulation bei einer schwer depressiven Patientin durchgeführt. Damit verfügen die beiden Experten bei dieser Therapieform über die meiste Erfahrung in Deutschland.

Schnelle, anhaltende Linderung nach vielen gescheiterten Therapieversuchen„Unsere Patient*innen kämpfen jahrelang mit starken depressiven Erkrankungen. Die Tiefe Hirnstimulation führte beim Großteil der Behandelten innerhalb weniger Tage zu einer deutlichen Linderung. Während andere Therapieformen wie Medikamente oder Psychotherapie oft im Laufe der Zeit ihre Wirksamkeit verlieren, zeigen unsere Daten, dass der positive Effekt der Tiefen Hirnstimulation über Jahre anzuhalten scheint“, sagt Schläpfer. „Die Wirksamkeit und Sicherheit der Therapie hat sich in den letzten Jahren immer mehr bestätigt“, betont Coenen. „Für schwer depressive Menschen kann eine solche Tiefe Hirnstimulation in einigen Jahren auch außerhalb von Studien eine wirksame Behandlungsoption sein.“

Die Tiefe Hirnstimulation ist ein auf leichten elektrischen Reizen basierendes Verfahren, mit dem präzise gewählte Bereiche des Gehirns beeinflusst werden können. Dieses Verfahren gilt als Standard bei Bewegungsstörungen wie Morbus Parkinson und Tremor. Bei schwerer Depression werden den Patientinnen Elektroden ins mediale Vorderhirnbündel gesetzt. Diese werden dann mit einem Hirnschrittmacher verbunden. Ein schwacher, von den Patientinnen nicht wahrnehmbarer elektrischer Strom stimuliert die Nervenzellverbände. Viele der von den klinischen Forschern im Rahmen klinischer Studien behandelten Patien*innen litten zuvor zwischen drei und elf Jahren durchgehend an schweren Depressionen, bei denen weder medikamentöse oder psychotherapeutische Behandlungen noch Stimulationsverfahren wie die Elektrokrampftherapie Besserung brachten.

Enge Zusammenarbeit zwischen Neurochirurgie und Psychiatrie bringt Forschung voranSchläpfer und Coenen arbeiten seit mehr als zehn Jahren und in mehreren klinischen Studien gemeinsam an der Stimulation einer speziellen Zielregion: Das Mediale Vorderhirnbündel (Englisch “medial forebrain bundle“, slMFB) gilt als der Hauptregulator des Belohnungssystems und scheint bei der schweren Depression dysfunktional zu sein. Das Universitätsklinikum Freiburg hat zur Erforschung der Stimulation dieser Region mit der Tiefen Hirnstimulation bei Depression bereits vor Jahren eine eigene Abteilung geschaffen. Die enge Zusammenarbeit zwischen Neurochirurgie und Psychiatrie darf europaweit als einzigartig bezeichnet werden. International arbeiten auch andere renommierte Forscher*innen, wie beispielsweise die Gruppe um Helen Mayberg am New Yorker Mount Sinai Institut, an der Tiefen Hirnstimulation bei Depression.

Lesen Sie auch: DBS bei Parkinson verstehen

Was die Stimulation in den Nervenzellen genau bewirkt, ist noch nicht bekannt. Offensichtlich verändert sie die Aktivität in verschiedenen Gehirnzentren und pathologische Schwingkreise werden unterbrochen. Das Verfahren gibt Anlass zur Hoffnung für Menschen, die an schwersten Formen der Depression leiden. Es wird aber vermutlich noch einige Zeit dauern, bis die Tiefe Hirnstimulation als Therapieverfahren auch außerhalb von Studien zugelassen wird. Um die Forschung auf diesem Gebiet weiter voranzutreiben, wurde am Universitätsklinikum Freiburg das „Wissenschaftliche Zentrum Tiefe Hirnstimulation“ etabliert. Die FORESEE III-Studie, die seit 2018 am Universitätsklinikum durchgeführt wird, ist ein weiterer wichtiger Schritt auf dem Weg zur Zulassung als Standardtherapie.

Wie wirkt Hirnstimulation bei Depressionen?

Wie genau sich die therapeutische Wirkung der nicht-invasiven Stimulationsverfahren erklären lässt, ist noch unklar. Bei manchen Formen von Depressionen ist die Fähigkeit der Synapsen, sich an äußere Einflüsse anzupassen, offenbar so sehr eingeschränkt, dass Medikamente und Psychotherapie allein nicht helfen können. So könnten Elektroimpulse helfen, das Gleichgewicht von Botenstoffen im Gehirn wiederherzustellen oder auch die neue Verknüpfung von Nervenzellen anregen. Tatsächlich geht es dabei nicht immer um die gleiche Art von Stimulation. Bei einigen Erkrankungen ist es sinnvoll, die Gehirnaktivität zu hemmen, während bei anderen eine Erregung nötig ist. Wenn bei depressiven Patienten in der linken Seite des präfrontalen Kortex die Aktivität niedriger sei, "stimulieren wir die linke Seite und versuchen die Erregbarkeit zu erhöhen. Oder wir versuchen die Verbindung zwischen Neuronen zu verbessern", erläutert sie.

Auch die Aktivität in Hirnregionen wie dem präfrontalen Cortex und der Amygdala, die für die Verarbeitung von Emotionen zuständig sind, verändert sich. Negative Informationen werden übermäßig stark wahrgenommen und verarbeitet. Das verstärkt depressive Symptome und erschwert Betroffenen den Ausstieg aus dem Teufelskreis ohne externe Hilfe.

Die Behandlung wirkt durch eine Normalisierung der Hirnaktivität, die bei der Depression ins Ungleichgewicht geraten ist. Die tägliche Stimulation soll dabei helfen, wieder Kontrolle über die bei einer Depression im Vordergrund stehenden negativen Gedanken, Gefühlen und Handlungen zu bekommen.

Vorteile der Hirnstimulation gegenüber Medikamenten

Im Vergleich zu medikamentöser Therapie gebe es generell weniger Nebenwirkungen, sagt Andrea Antal. Die häufigsten seien leichte Kopfschmerzen, Müdigkeit oder Hautirritationen an der Kopfoberfläche. Auch die Wahrscheinlichkeit, dass durch Magnet- oder Gleichstromstimulation unkontrolliert epileptische Anfälle ausgelöst werden könnten, sei ziemlich gering. In mehr als 20 Jahren ihrer Forschungspraxis habe sie nur einen epileptischen Anfall gesehen, "und wir haben Tausende von Patienten und Probanden stimuliert", so Andrea Antal.

Lesen Sie auch: Spezialkliniken für Parkinson-Behandlung

Die TMS ist ein effektives und sehr gut verträgliches, innovatives Behandlungsverfahren der Depression. Sie bewirkt gezielt den Ausgleich der aus der Balance geratenen Hirnaktivität. Häufig kommt es zu einer spürbaren Verbesserung von Stimmung, Leistungsfähigkeit und der Kontrolle von negativen Gedanken und Gefühlen. Dauerhafte Nebenwirkungen oder gar Veränderungen an der Hirnsubstanz sind nicht zu befürchten. Es ist also ein risikoarmes, aber gut wirksames Verfahren.

Vorbehalte und Herausforderungen

Viele Patient:innen haben allerdings zunächst Vorbehalte, berichten die Therapeut:innen. Lange Zeit prägten fiktive Bilder wie aus dem Film "Einer flog übers Kuckucksnest" von 1975 die öffentliche Wahrnehmung, in dem Elektroschocks als Strafmaßnahme in der Psychiatrie eingesetzt wurden.

Nicht alle nicht-invasiven Stimulationsverfahren bei schwerer Depression werden allerdings von den Krankenkassen erstattet. Bislang wird nur die Elektrokonvulsionstherapie bezahlt. Doch auch die Magnetstimulation wird mittlerweile in der Nationalen Versorgungsleitlinie empfohlen.

Aktuelle Entwicklungen und Forschung

Einer aktuellen Studie zufolge werden immer mehr Patient:innen in Deutschland mit Hirnstimulation behandelt. Um die Behandlung therapieresistenter Depressionen weiterzuentwickeln, sollen in Niedersachsen nun im Rahmen einer Studie die klinischen Daten möglichst vieler Patient:innen erfasst werden, die mit EKT behandelt werden. Mit dem Ziel, “dass wir am Ende vorhersagen können, wer auf die EKT gut anspricht und wer nicht”, erklärt Helge Frieling.

sync2brain beteiligt sich derzeit an einer am Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfarM) gemeldeten randomisierten kontrollierten Studie (RCT-Studie), um dies zu untersuchen, sowie weiteren fünf Klinischen Studien am Centre for Addiction and Mental Health (CAMH) in Toronto, die unter anderem die Wirksamkeit der individualisierten TMS im Vergleich zu herkömmlicher TMS-Therapie erforschen. Samba hofft, dass die TMS mit Neuerungen wie der stärkeren Individualisierung und der damit verbundenen höheren Effektivität in Zukunft als vollwertige Alternative zu herkömmlichen Therapieformen etabliert wird.

Am Universitätsklinikum Freiburg wurde das „Wissenschaftliche Zentrum Tiefe Hirnstimulation“ etabliert. Die FORESEE III-Studie, die seit 2018 am Universitätsklinikum durchgeführt wird, ist ein weiterer wichtiger Schritt auf dem Weg zur Zulassung als Standardtherapie.

tags: #hirnstimulation #besser #medikamente