Der Hirntod ist ein Zustand, der oft im Zusammenhang mit schweren Hirnschädigungen, wie beispielsweise nach einem Schlaganfall, auftritt. Er markiert das endgültige und irreversible Ende aller Hirnfunktionen und spielt eine zentrale Rolle bei der Organspende. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Diagnose und die damit verbundenen ethischen und medizinischen Aspekte des Hirntods nach einem Schlaganfall.
Einführung
Der Begriff „Hirntod“ beschreibt den vollständigen und unumkehrbaren Ausfall der gesamten Hirnfunktionen, einschließlich des Großhirns, Kleinhirns und Hirnstamms. Nach neurologischen Kriterien bedeutet dies den Tod des Menschen. Die Feststellung des Hirntods ist ein komplexer Prozess, der strengen Richtlinien folgt, um sicherzustellen, dass die Diagnose korrekt und zuverlässig ist. Dies ist besonders wichtig, da der Hirntod oft die Voraussetzung für eine Organspende ist, die Leben retten kann.
Ursachen und Risikofaktoren des Hirntods
Dem Hirntod liegt immer eine Schädigung der Gehirnzellen zugrunde. Verschiedene Auslöser können dazu führen, wie schwere Schädel-Hirn-Traumata, Hirnblutungen oder Hirntumore, die alle zu einer unzureichenden Sauerstoffversorgung des Gehirns führen. Ohne Sauerstoff sterben die Nervenzellen bereits nach wenigen Minuten ab.
In über der Hälfte aller Fälle ist eine Hirnblutung die Ursache für den Hirntod. Da der knöcherne Schädel sich nicht ausdehnen kann, steigt der Druck auf das Gehirn durch die Blutung zunehmend an, wodurch die Gefäße, die das Gehirn mit Blut versorgen, eingeengt werden, bis schließlich kein Blut mehr das Gehirn erreicht.
Die zweithäufigste Ursache sind Hirnschäden durch Durchblutungs- oder Sauerstoffmangel, die jedoch sekundär bedingt sind. Das bedeutet, dass eine andere Ursache indirekt eine Mangeldurchblutung oder einen Sauerstoffmangel hervorgerufen hat, wie etwa ein Herz-Kreislaufstillstand oder Herzrhythmusstörungen.
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An dritter Stelle der Hirntod-Ursachen stehen Unfälle mit Schädel-Hirn-Verletzungen. Weitere Ursachen sind Hirninfarkt (ischämischer Schlaganfall), Tumore, Hirnentzündungen und das Auftreten eines Wasserkopfs (Hydrocephalus).
In all diesen Fällen werden die Gehirnzellen durch den Sauerstoffmangel geschädigt und schwellen an. Hirnschwellung und mangelnde Blutversorgung verstärken sich gegenseitig und tragen dazu bei, dass der Druck innerhalb des Schädels zunimmt. Bei einer starken Schwellung im Gehirn kann der Druck so stark steigen, dass kein Blut mehr fließt. Eine solche Hirnschwellung bezeichnet man auch als „Hirnödem“. Versiegt der Blutstrom in das Hirn, kommt es zu einer Unterbrechung der Sauerstoffversorgung des Hirns.
Der Schlaganfall als häufige Ursache
Ein Schlaganfall ist eine der häufigsten Ursachen für schwere Hirnschädigungen, die zum Hirntod führen können. Laut dem Deutschen Ärzteblatt ereignet sich in Deutschland etwa alle drei Minuten ein neuer Schlaganfall, und alle neun Minuten stirbt ein Schlaganfall-Patient. Weltweit ist der Schlaganfall die häufigste Ursache für lebenslange körperliche Einschränkung. 85 Prozent aller Schlaganfälle treten jenseits des 60. Lebensjahres auf.
Ein Schlaganfall kann durch eine plötzliche Unterbrechung der Blutversorgung des Gehirns (ischämischer Schlaganfall) oder durch eine Blutung im Gehirn (hämorrhagischer Schlaganfall) verursacht werden. Beide Arten können zu einer massiven Schädigung des Hirngewebes führen, die unbehandelt zum Hirntod führen kann.
Symptome des Hirntods
Eine hirntote Person zeigt keine Schmerzreaktionen und hat keinen Atemantrieb. Die Reflexe des Hirnstamms, wie der Würge- und Hustenreflex, sind ebenfalls ausgefallen. Auch der Verlust von Augenreflexen kann auf einen Hirntod hinweisen.
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Betroffene Patienten haben häufig einen niedrigen Blutdruck und benötigen Medikamente zur Unterstützung des Kreislaufs. Dennoch bleiben die Funktionen anderer Organe, abgesehen vom Gehirn, erhalten. Hirntote Menschen können weiterhin Stuhlgang absetzen, urinieren und schwitzen. Mit intensivmedizinischer Unterstützung kann der Körper sein inneres Gleichgewicht (Homöostase) aufrechterhalten.
Es können auch motorische Reaktionen auftreten, die meist über das Rückenmark vermittelt werden. Dazu gehört das sogenannte Lazarus-Zeichen, bei dem die Arme spontan gehoben und über der Brust verschränkt werden, ähnlich einer Selbstumarmung. Diese Bewegungen sind rein reflexartig und werden durch das Rückenmark gesteuert, nicht durch das Gehirn. Das Lazarus-Zeichen kann bei hirntoten Patienten auftreten, weil das Rückenmark weiterhin aktiv ist, auch wenn das Gehirn nicht mehr funktioniert.
Diagnose des Hirntods
In Deutschland wird die Hirntod-Diagnostik gemäß dem Transplantationsgesetz (TPG) im Detail von der Bundesärztekammer geregelt. Mit genauen und strengen Regeln sollen Unsicherheiten beim medizinischen Personal, aber vor allem auch Ängste und Sorgen von Angehörigen reduziert werden.
Bei der Hirntod-Diagnostik muss ein genau geregelter Ablauf befolgt werden. Wird den Vorschriften genau Folge geleistet, gilt die Hirntod-Diagnostik als sicher. Ziel der ausführlichen Untersuchung ist die Feststellung des unumkehrbaren Ausfalls der Funktionen des Großteils des Gehirns, insbesondere des Großhirns, Kleinhirns und des Hirnstamms.
Zwei qualifizierte Ärzte müssen unabhängig voneinander den Hirntod feststellen. Die Hirntod-Diagnostik soll nur von erfahrenen und besonders qualifizierten Ärzten (Intensivmedizin, Anästhesie, Neurologie oder Neurochirurgie) durchgeführt werden. Mindestens einer der Ärzte muss Neurologe oder Neurochirurg mit langjähriger Erfahrung im Bereich der Intensivmedizin und Hirntod-Diagnostik sein.
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Bei Kindern unter 14 Jahren muss mindestens einer der beteiligten Ärzte ein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin sein oder über besondere Erfahrung in der Behandlung von Kindern verfügen.
Die beteiligten Ärzte dürfen nicht an der sich eventuell anschließenden Organspende beteiligt sein und auch keine Weisungen der daran beteiligten Ärzte annehmen.
Ablauf der Feststellung des Hirntodes
Der Prozess der Hirntod-Feststellung ist durch ein Protokoll genau geregelt und erfolgt in drei Schritten:
Liegen die Voraussetzungen für einen unumkehrbaren Hirnfunktionsausfall vor?
Zunächst muss festgestellt werden, ob überhaupt eine ausreichend schwere Hirnschädigung vorliegt. Dabei wird zum einen unterschieden, ob das Gehirn direkt oder in der Folge eines anderen Schadens (z.B. Herzkreislaufstillstand) betroffen ist. Zusätzlich wird untersucht, wo im Gehirn der Schaden lokalisiert ist. Das ist wichtig, da je nach Lokalisation und Grund der Gehirnschädigung weitere Schritte zur Feststellung eines Hirnfunktionsausfalls nötig sind.
Das Gehirn kann grob in zwei Bereiche unterteilt werden, die als supra- und infratentorielle Regionen bezeichnet werden. Das “Kleinhirnzelt” (Tentorium cerebelli) ist eine bindegewebige Membran, die das Kleinhirn bedeckt. Ein supratentorieller Schaden betrifft den Bereich oberhalb dieser Membran, während ein infratentorieller Schaden den Bereich darunter betrifft.
Noch bevor die detaillierte Hirntod-Untersuchung eingeleitet werden kann, müssen andere reversible Ursachen für den Zustand des Patienten ausgeschlossen werden. Mögliche andere Ursachen sind zum Beispiel Vergiftungen (auch durch verabreichte Medikamente oder Drogen), eine Körpertemperatur unter 35 °C (Hypothermie) oder Schockzustände.
Um eine genaue Diagnose zu ermöglichen, muss die Schmerz- oder Narkosemedikation gegebenenfalls für eine ausreichend lange Zeit abgesetzt werden.
Feststellung der klinischen Symptome als Hirntodkriterium
Im zweiten Schritt der Hirntod-Diagnostik wird eine körperliche Untersuchung durchgeführt. Hierbei werden die klinischen Symptome gemäß dem Hirntod-Protokoll geprüft:
- Zustand der Bewusstlosigkeit (Koma): Der Patient muss laut und deutlich angesprochen werden. Dazu müssen intensive und wiederholte Schmerzreize gesetzt werden. Ein komatöser Zustand besteht, wenn auf alle Versuche keine Reaktion, vor allem kein Augenöffnen, folgt.
- Lichtstarre beider mittel- bis maximal weiten Pupillen (ohne weitstellendes Medikament)
- Fehlen des sogenannten okulo-zephalen bzw. vestibulo-okulären Reflexes: Durch eine seitliche Kopfdrehung wird geprüft, ob die Augen entgegen der Drehbewegung einen Punkt fixieren können. Dies wird auch als Puppenkopfphänomen (okulo-zephaler Reflex) bezeichnet. Alternativ kann ein Gehörgang mit kaltem Wasser gespült werden, was bei erhaltenem Reflex zu einer Augenbewegung führen würde (vestibulo-okulärer Reflex). Hierbei bewegen sich die Augen durch Reizung des Gleichgewichtsorgans. Wenn die Fixation nicht mehr möglich ist oder eine Gehörgangsspülung keine Augenbewegung bewirkt, gelten die Reflexe als ausgefallen.
- Ausfall des Hornhautreflexes an beiden Augen: Beim Gesunden führt eine Berührung der Hornhaut (klare Haut vor der Pupille) zu einem sofortigen Lidschluss.
- Fehlen jeglicher Schmerzreaktionen im Bereich des Gesichtsnervs (Nervus trigeminus)
- Kein Husten- und Würgereflex (Pharyngeal- /Trachealreflex)
- Vollständiger Ausfall der selbstständigen Atmung: Die maschinelle Beatmung wird dafür kurzzeitig unterbrochen. Bei diesem sogenannten Apnoe-Test wird untersucht, ob und wie stark der Kohlendioxid-Wert im Blut als Zeichen der fehlenden Atmung ansteigt. Der Apnoe-Test ist zur Feststellung der klinischen Symptome des Hirnfunktionsausfalls obligat und wird als letzte Untersuchung durchgeführt, um sicherzugehen, dass das Gehirn wirklich nicht mehr arbeitet.
Feststellung der Unumkehrbarkeit
Die dritte Stufe der Hirntod-Diagnostik ist die Feststellung, dass sich dieser Zustand nicht mehr ändern kann.
Bei infratentoriellen Hirnschäden müssen bestimmte Bedingungen berücksichtigt werden. Man kann entweder eine festgelegte Beobachtungszeit von 12 bis 72 Stunden abwarten und die körperliche Untersuchung erneut durchführen oder eine zweite Hirntod-Diagnostik mittels apparativer Untersuchung vornehmen. Bei primären infratentoriellen Hirnschädigungen ist es erforderlich, ein apparatives Verfahren anzuwenden, um den Stillstand der zerebralen Durchblutung oder ein isoelektrisches EEG nachzuweisen.
Folgende Diagnostik und Untersuchungsergebnisse sprechen für einen Hirntod:
- Elektroenzephalografie (EEG) über 30 Minuten keine Ausschläge von der Nulllinie (isoelektrisch, wiederholt)
- Evozierte Potenziale (Messung elektrischer Spannungsunterschiede bei gezielter Reizung bestimmter Nervenbahnen): keine elektrisch messbaren Reaktionen auf visuelle Reize (visuell evozierte Potenziale, VEP), akustische Reize (akustisch evozierte Potenziale, AEP) und Berührungen (somatosensibel evozierte Potenziale, SEP).
- Feststellung des Blutzirkulationsstillstands im Gehirn mit CT-Angiografie (nur bei Erwachsenen), Positronenemissionstomographie (PET) oder Doppler-Ultraschall
Spezielle Regelungen bei Kindern
Bei Kindern bis zum zweiten Lebensjahr, insbesondere bei Frühgeborenen, gelten spezielle Vorschriften zur Feststellung des Hirntods. Die Ärzte, die die Diagnostik durchführen, müssen über detaillierte Kenntnisse der alters- und reifungsbedingten Unterschiede im Gehirn verfügen. Dies ist wichtig, da gesunde Neugeborene von Natur aus eine geringere Hirnaktivität aufweisen können, die nicht unbedingt auf einen Hirntod hinweist. Daher ist das Protokoll für die Hirntod-Diagnostik bei dieser Altersgruppe entsprechend angepasst.
Bei Frühgeborenen, die weniger als 37 Schwangerschaftswochen alt sind, und bei Menschen mit Anenzephalie, einer schweren Fehlbildung des Gehirns, kann das Konzept zur Feststellung des dauerhaften Ausfalls der Gehirnfunktion nicht angewendet werden. In diesen Fällen sind die neurologischen Kriterien für den Hirntod nicht zuverlässig, weshalb alternative Ansätze zur Beurteilung des Zustands erforderlich sind.
Zusätzlich müssen bei der Hirntod-Diagnostik bei Kindern mindestens zwei qualifizierte Ärzte beteiligt sein, darunter ein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, um sicherzustellen, dass die spezifischen Anforderungen und Unterschiede bei der Hirnentwicklung berücksichtigt werden.
Zweifel an der Hirntod-Diagnostik
Hauke Schneider, Spezialist für die Hirntod-Diagnostik, hält Zweifel an der Hirntod-Diagnostik für unbegründet. »Natürlich, die Vorstellung, man könnte für tot erklärt werden, obwohl man es noch nicht ist, ist gruselig, gehört aber ins Reich des Horrorfilms. Eine entsprechend der Richtlinien durchgeführte Hirntod-Diagnostik kann den Hirntod nachweisen oder eben auch ausschließen.« Er selbst hatte schon Situationen, bei denen das Behandlungsteam den Eintritt des Hirntodes bei einem Patienten vermutete, der Atemfunktionstest jedoch noch eine spontane Atemfähigkeit zeigte.
Behandlung und Verlauf nach Hirntod
Nach dem heutigen Stand der medizinischen Forschung ist, abgesehen von dem intensivmedizinischen Erhalt entscheidender Körperfunktionen und des Kreislaufs, keine Behandlung des Hirntods möglich. Eine Rückkehr ins Leben ist ausgeschlossen, da Enzyme das Gehirngewebe zunehmend zersetzen.
Nach aktuellem Wissensstand ist eine Erholung vom festgestellten Hirntod nicht möglich. Berichte über Menschen, die nach einer Hirntod-Diagnostik wieder erwacht sind, lassen sich bisher auf eine unsachgemäß durchgeführte Diagnostik zurückführen.
Obwohl der Kreislauf und damit die Sauerstoffversorgung der Organe durch maschinelle Beatmung und Medikamente für eine gewisse Zeit künstlich aufrechterhalten werden können, zersetzen Enzyme das Gehirngewebe zunehmend. Eine Rückkehr ins Leben ist ausgeschlossen.
Feststellung der Todeszeit
Die Todeszeit wird als die Uhrzeit festgehalten, zu der die Diagnose und die Dokumentation des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls abgeschlossen sind. Nach Feststellung des Hirntodes müssen die intensivmedizinischen Maßnahmen beendet werden. Auf den Hirntod folgen unweigerlich der Herzstillstand und der Ausfall aller übrigen Organe.
Organspende nach Hirntod
Die Organspende ist ein wichtiger Aspekt im Zusammenhang mit dem Hirntod. Viele Menschen befürworten Organspenden grundsätzlich, aber es gibt auch große Verunsicherung, was die Organspende und Hirntod betrifft. Nur 39 Prozent der Deutschen haben einen Organspendeausweis.
Voraussetzungen für die Organspende
Tatsächlich kommen gesetzlich in Deutschland lediglich die Menschen als Organspender in Frage, die ursächlich an schweren Hirnschädigungen zum Beispiel nach Schlaganfall, geplatzten Hirnarterien oder einem Unfall sterben. Wenn zuerst das Herz aufhört zu schlagen und dann die Atmung stoppt, tritt ein paar Minuten später als letztes der Hirntod ein. Das Herz-Kreislauf-Versagen ist dann die Todesursache und nicht die erloschene Hirnfunktion. Menschen, die so gestorben sind, können in Deutschland nicht Organspender werden. Das gilt auch für Koma-Patienten, bei denen laut Patientenverfügung die Behandlung eingestellt werden muss.
Voraussetzung für eine Organentnahme ist, dass ein Organspendeausweis oder eine Patientenverfügung vorliegen, mit denen ein Verstorbener seinen Willen belegt, nach seinem Tod Organe spenden zu wollen. Ärzte werden jedoch stets die Angehörigen in den Entscheidungsprozess miteinbeziehen. Gleichzeitig sind die Angehörigen gehalten, im Sinne des Verstorbenen zu handeln. Entscheidend ist ein einfühlsames Gespräch mit den Angehörigen, das möglichst von einem qualifizierten Arzt geführt wird.
Seit April 2019 muss jede Klinik in Deutschland laut Gesetz einen Transplantationsbeauftragten bestimmen, der für die Aufgabe 20 Prozent seiner Arbeitszeit aufwenden kann. Bisher hatten viele kleine Krankenhäuser Organspender nicht gemeldet, weil ihnen der Aufwand zu groß war.
Ablauf der Organentnahme
Erst wenn die Hirntoddiagnostik abgeschlossen ist und eine Zustimmung vorliegt, können die Vorbereitungen für die Organentnahme anlaufen. Das muss möglichst schnell erfolgen, denn nach dem Hirntod überleben die Organe trotz maschineller Unterstützung nur kurze Zeit.
Umfangreiche Informationen und Laborwerte zum Patienten werden an Eurotransplant geschickt. Hier erfolgt die europaweite Organisation und Koordination zur Organspende. Dann erfolgt das Matching der Merkmale des Spenders mit denen des Empfängers. Wenn sich ein geeigneter Empfänger in der Datei befindet, wird der Chirurg, der die Organe einsetzen wird, auch für die Organentnahme alarmiert. Daher werden die OP-Teams oft eingeflogen oder kommen mit dem Rettungswagen.
Wenn sie eintreffen, muss alles geregelt sein. Die Angehörigen müssen sich vorher in Ruhe verabschiedet haben. Es muss ein Operationssaal frei sein. Oft finden die Organentnahmen daher nachts statt, weil dann OP-Kapazitäten vorhanden sind. Der Patient wird bei der Organentnahme behandelt wie bei jeder anderen Operation auch.
Nach der Entnahme wird mit aller Sorgfalt die OP-Wunde vernäht. Die Angehörigen haben anschließend die Möglichkeit, die Person noch einmal zu sehen. Nicht alle möchten das. Dann kann der Patient ganz normal beerdigt werden.
Bedeutung der Organspende
Die Organspende rettet Leben. Jedoch sterben in Deutschland immer wieder kranke Menschen, während sie auf ein Spenderorgan warten. Es gibt einfach zu wenig Organspenderinnen und -spender hierzulande. Nach Angaben der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) warten etwa 9.500 Menschen in Deutschland auf ein Spenderorgan.
Ein Beispiel hierfür ist die Geschichte von Diana Dietrichs kleinem Sohn Daniel, der seit seiner Geburt schwer herzkrank war und nur mithilfe eines Herzunterstützungssystems überlebte. Nach drei Jahren kam die erlösende Nachricht: Für Daniel gibt es ein Spenderherz. Was für Daniel selbst und seine Familie ein unfassbares Glück darstellte, war für die Familie des verstorbenen Kindes mit unglaublichem Leid verbunden - vielleicht ein klein wenig abgemildert durch die Tatsache, einem anderen Kind durch die Organspende ein Weiterleben ermöglicht zu haben.
Laut der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) ist 2018 erstmals seit dem Jahr 2010 die Zahl der Organspender wieder deutlich gestiegen. Bundesweit wurden im entsprechenden Jahr 955 Menschen nach festgestelltem Hirntod Organe entnommen. Konkret waren es 1.607 Nieren, 395 Herzen, 779 Lebern, 338 Lungen, 91 Bauchspeicheldrüsen und 3 Dünndärme. Im Durchschnitt wurde laut DSO somit von jedem Hirntoten.
Ethische und persönliche Aspekte
Die Entscheidung zur Organspende ist keine Leichte, insbesondere im Falle eines Hirntodes. Auch, wenn man begreift, dass das Gehirn tot ist, und der Körper nur noch eine Hülle, die mechanisch am Leben gehalten wird, so fragt man sich manchmal dennoch: Bleibt die Seele? Man zweifelt an Diagnosen, wenn sich plötzlich Finger und Zehen des vermeintlich Toten bewegen. Man fragt sich, ob der Hirntote wirklich damit einverstanden wäre, dass man seine Organe spendet.
Es ist wichtig, sich mit dem Thema Organspende auseinanderzusetzen und eine informierte Entscheidung zu treffen. Dies kann durch das Ausfüllen eines Organspendeausweises oder durch Gespräche mit Familie und Freunden geschehen.
Die Rolle der Angehörigen
Ärzte beziehen stets die Angehörigen in den Entscheidungsprozess mit ein. Gleichzeitig sind die Angehörigen gehalten, im Sinne des Verstorbenen zu handeln. Entscheidend ist ein einfühlsames Gespräch mit den Angehörigen, das möglichst von einem qualifizierten Arzt geführt wird.
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