Seit über 25 Jahren werden HIV-Infizierte mit einer hochaktiven antiretroviralen Kombinationstherapie (cART) behandelt. Diese Medikamente haben die Behandlung von HIV revolutioniert, indem sie die HI-Viren im Blut bis unter die Nachweisgrenze reduzieren können. Dadurch ist das Vollbild einer HIV-Infektion, die AIDS-Erkrankung, heute relativ selten geworden.
Die HIV-Infektion kann jedoch weiterhin neurologische Symptome, Begleit- und Folgekrankheiten verursachen. Diese können durch direkten HI-Virusbefall von Nervenzellen oder durch Immunschwäche bedingte Erkrankungen wie Infektionen und Krebsgeschwulste entstehen.
Neurologische Komplikationen bei HIV-Infektion
HIV schädigt nicht nur Zellen des Immunsystems, sondern auch andere Zellen, darunter Nervenzellen. Dies kann zu einer Vielzahl neurologischer Komplikationen führen, die die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen können.
HIV-assoziierte Demenz
Eine der schwerwiegendsten neurologischen Komplikationen ist die HIV-assoziierte Demenz. Obwohl sie dank der verbesserten HIV-Behandlungen seltener geworden ist, können Vorstufen auftreten, die sich in leichteren kognitiven Einschränkungen wie Gedächtnis- und Konzentrationsproblemen äußern.
Im weiteren Verlauf können zunehmende Störungen von geistigen Fähigkeiten, die das menschliche Denken und Handeln steuern (Exekutivfunktionen), intellektuellen Fähigkeiten und der Informationsverarbeitung zu Schwierigkeiten im Beruf und Alltagsleben führen. Insgesamt ähnelt das Krankheitsbild einer Alzheimer-Demenz.
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Wie für die altersbedingte Demenz gibt es auch für die HIV-assoziierte Demenz keine Therapie, die an den Ursachen angreift. Derzeit befinden sich verschiedene Medikamente in der klinischen Prüfung, um den Krankheitsverlauf zu verlangsamen. Dazu gehören Wirkstoffe, die die neuronale Entzündung reduzieren oder in den Stoffwechsel der Botenstoffe eingreifen und die bereits bei anderen neurologischen Erkrankungen wie der Multiplen Sklerose zum Einsatz kommen.
Es ist wichtig zu betonen, dass nicht jeder, der an milderen Beeinträchtigungen des Zentralnervensystems durch das HI-Virus leidet, gleich eine Demenz als zwangsläufige Spätfolge befürchten muss. Wer jedoch Beschwerden wie Konzentrations- und Gedächtnisstörungen hat, sollte diese ernst nehmen und die Probleme mit seinem HIV-Arzt besprechen.
Regelmäßige Untersuchungen bei HIV-Positiven, auch mit kognitiven Testverfahren, sind wichtig, um erste kognitive Störungen frühzeitig festzustellen. Die Europäische HIV-Therapie-Richtlinien empfehlen, dass sich Betroffene alle ein bis zwei Jahre neurokognitiven Tests unterziehen sollten.
HIV-assoziierte Nervenschädigungen (Neuropathien)
Eine weitere Komplikation sind die HIV-assoziierten Nervenschädigungen (Neuropathien). Dabei sind periphere Nerven, also außerhalb von Gehirn und Rückenmark, sowie deren Isolationsschicht, die Myelinscheiden, geschädigt.
Bei den Nervenschädigungen kommt es zu aufsteigendem Kribbeln oder brennenden Missempfindungen und Schmerzen in den Zehen und Füßen, bis hin zu Taubheit. Was harmlos klingt, kann die Lebensqualität deutlich vermindern, im Vollbild auch Gang und Balance stark beeinträchtigen. Zur Wirksamkeit der bevorzugten Behandlungsoption mit den Medikamenten Pregabalin und Gabapentin gibt es noch wenig Daten.
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HIV-assoziierte Lymphome
Zu den schwersten neurologischen Komplikationen einer HIV-Infektion gehören zudem HIV-assoziierte Lymphome (Krebs des Lymphgewebes) im Gehirn und Rückenmark.
Hirntumoren und HIV: Ein erhöhtes Risiko
HIV-positive Menschen tragen ein erhöhtes Risiko, an Krebs zu erkranken. Auch ist ihre spezifische Krebssterblichkeitsrate höher als bei Nicht-Infizierten - unabhängig vom Tumorstadium oder der tumorspezifischen Therapie. Damit stellen Tumorerkrankungen mittlerweile die führende Todesursache bei HIV-infizierten Personen dar und haben die Infektionen als Hauptursache abgelöst.
Seit der Einführung der kombinierten antiretroviralen Therapie (cART) im Jahre 1996 hat sich das Spektrum der bei HIV-Infizierten beobachteten Neoplasien geändert. Während die Inzidenz der sogenannten Aids-definierenden Malignome wie dem Kaposi-Sarkom und der aggressiven B-Zell-Lymphome stetig zurückgegangen ist, hat die Inzidenz anderer Malignome, wie zum Beispiel des Hodgkin-Lymphoms und des invasiven Analkarzinoms über die Jahre hinweg deutlich zugenommen.
Primäre Lymphome des Zentralnervensystems (ZNS) sind in den meisten Fällen aggressive B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphome. Außerdem müssen alle Patienten mit Verdacht auf ZNS-Lymphom auf HIV getestet werden, da das Erkrankungsrisiko für diese Art der Lymphome bei HIV-Infizierten um ein Vielfaches höher ist.
Behandlung von HIV-assoziierten Neoplasien
Die Behandlung HIV-assoziierter Neoplasien erfordert eine umfassende interdisziplinäre Herangehensweise. Infektiologen, Hämatologen und Onkologen müssen eng zusammenarbeiten, um ein individuelles Therapiekonzept für den Patienten festzulegen. Die Therapie der HIV-Lymphome hängt vom Typ und dem Stadium des Lymphoms ab. Zudem spielen bei der Wahl der Behandlung auch der Allgemeinzustand des Betroffenen, relevante Begleiterkrankungen und die aktuelle Situation der HIV-Infektion eine Rolle.
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An einem DLBCL erkrankte Menschen erhalten in der Regel eine Immunchemotherapie mit R-CHOP (Rituximab, Cyclophosphamid, Vincristin, Prednisolon), ein seit einigen Jahrzehnten bewährtes und effektives Therapieregime. Bis auf Prednisolon, das in Tablettenform an fünf aufeinanderfolgenden Tagen (Tag 1-5) eingenommen wird, erfolgt die Gabe der anderen vier Medikamente als Infusion, in der Regel an einem Tag (Tag 1). Insgesamt werden sechs Zyklen dieser Therapie in jeweils dreiwöchigen Abständen verabreicht.
Liegt ein Burkitt-Lymphom vor, sollte wegen der besonderen Aggressivität dieser Lymphome nach Möglichkeit eine intensivere Chemotherapie zum Einsatz kommen. Bewährt hat sich das sogenannte B-NHL/B-ALL-Protokoll der Deutschen ALL-Studiengruppe (GMALL). Die Verabreichung dieses intensiven und ebenfalls in 3-wöchigen Zyklen gegebenen Protokolls bedarf bei HIV-positiven Personen einer besonderen Expertise und sollte wegen möglicher Nebenwirkungen nur in erfahrenen Zentren eingesetzt werden. Mit dem B-ALL-Protokoll werden bei Menschen mit HIV-Burkitt hohe Heilungsraten erzielt.
Sofern eine intensive Chemotherapie wegen relevanter Begleiterkrankungen nicht eingesetzt werden kann, ist alternativ die Gabe von R-EPOCH (Rituximab, Etoposid, Prednisolon, Vincristin, Cyclophosphamid und Doxorubicin) in einer entsprechend angepassten Dosis möglich. Hierbei handelt es sich um ein weniger intensives und nebenwirkungsärmeres Protokoll. Allerdings gibt es Hinweise darauf, dass die Effektivität dieser Therapie bei HIV-Burkitt-Lymphomen etwas geringer ist.
Für Patientinnen und Patienten mit plasmoblastischen Lymphomen ist eine international einheitliche Standardtherapie nicht definiert. In der Regel kommt wie bei den DLBCL eine CHOP-Chemotherapie zum Einsatz, allerdings ohne den gegen CD20 gerichteten Antikörper Rituximab.
Wird ein Lymphom im Gehirn bzw. im zentralen Nervensystem diagnostiziert (primäres ZNS-Lymphom), müssen Medikamente gegeben werden, die die sogenannte Blut-Hirnschranke überwinden. Wie bei Erkrankten ohne HIV werden Protokolle unter Einschluss von hochdosiertem Methotrexat und hochdosiertem Cytarabin eingesetzt. Gegebenenfalls kann eine Hochdosis-Chemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation folgen, um den Behandlungserfolg zu konsolidieren.
Bei der Therapie eines HIV-Hodgkin-Lymphoms werden frühe, intermediäre und fortgeschrittene Stadien unterschieden. Erkrankte in frühen Stadien erhalten eine Chemotherapie mit zwei Zyklen nach dem ABVD-Schema, das für die Substanzen Adriamycin (= Doxorubicin), Bleomycin, Vinblastin und Dacarbazin steht. Diese werden als Infusionen an einem Tag verabreicht und dann noch dreimal nach jeweils 14 Tagen wiederholt (zwei Zyklen an den Tagen 1 und 15). Anschließend erfolgt eine ergänzende Strahlentherapie der intial befallenen Lymphknotenregionen. Betroffene mit HIV-HL im intermediären Stadium erhalten vier Zyklen Chemotherapie mit ABVD oder als intensivere Variante zwei Zyklen nach dem sogenannten BEACOPP-eskaliert-Schema (mit den Substanzen Bleomycin, Etoposid, Doxorubicin, Cyclophosphamid, Vincristin, Prednisolon, Procarbazin), gefolgt von zwei Zyklen ABVD (2+2). Diese Kombination ist bei HIV-negativen Patientinnen und Patienten mit einem besseren progressionsfreien Überleben (= weniger Erkrankungsrückfälle und Todesfälle) verbunden, allerdings ohne Vorteil im Gesamtüberleben. Bei Betroffenen, die HIV-positiv sind, gibt es hierzu noch keine systematischen Erfahrungen. Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittenen Stadien eines HIV-HL werden mit sechs Zyklen ABVD oder sechs Zyklen BEACOPP-basis behandelt. Eine klinische Studie zum Einsatz von BEACOPP-eskaliert über vier oder sechs Zyklen (in Abhängigkeit vom Ergebnis eines nach zwei Zyklen erfolgenden PET-CTs) bei Erkrankten in fortgeschrittenen Stadien eines HIV-HL befindet sich in Vorbereitung.
Für alle Entitäten und Stadien gilt, dass die virenunterdrückende (= antiretrovirale) Therapie (ART) der HIV-Infektion unbedingt fortgeführt oder neu begonnen werden sollte. Hierbei ist eine Abstimmung aller behandelnden Ärztinnen und Ärzte wegen möglicher Wechselwirkungen zwischen den HIV-Medikamenten und der Chemotherapie sinnvoll und empfehlenswert.
Prävention und Früherkennung
Die Deutsche Hirnstiftung erinnert an die Bedeutung der HIV-Prävention. Da es gegen HIV keine Impfung gibt, ist Safer Sex nach wie vor der einzige Schutz gegen eine Krankheit, die zwar kontrollierbarer geworden ist, letztlich aber zu massiven Einschränkungen der Lebensqualität und einer hohen neurologischen Krankheitslast führt.
Neben der HIV-Prävention ist auch die Vorsorge zur Verhinderung und Früherkennung von Karzinomen von großer Bedeutung. Dies umfasst unter anderem:
- Gynäkologische Untersuchung mittels PAP-Abstrich
- Mammografie in den üblichen Abständen
- Prostata-Vorsorge Standard in den üblichen Altersgruppen
Es ist wichtig, dass alle Personen, die mit HIV leben (PLWH), über diese Vorsorgemaßnahmen informiert werden. Die Kommunikation sollte dokumentiert und im Nationalen Krebsregister getrennt ausgewertet werden.
Neue Ansätze in der Hirntumorforschung
Die neuroonkologische Forschung gehört zu den wissenschaftlichen Schwerpunkten im CIO - speziell die translationale Neuroonkologie. Das umfangreiche neuroonkologische Forschungsprogramm verfolgt dabei das übergeordnete Ziel, neue, personalisierte Diagnostik- und Behandlungsansätze zu entwickeln und das Verständnis über das Ansprechen auf bestimmte Behandlungen sowie über die Entwicklung einer möglichen Therapieresistenz zu verbessern.
Ein vielversprechender Ansatz ist das "Drug Repurposing", bei dem Wirkstoffe, die bereits für andere Erkrankungen zugelassen sind, auf ihre Wirksamkeit gegen Krebs untersucht werden. Eine klinische Studie am Universitätsklinikum Ulm untersucht beispielsweise eine Kombination von neun Medikamenten (darunter Antibiotika sowie Wirkstoffe gegen HIV und Bluthochdruck) zur Behandlung von Glioblastomen. Die bisherigen Ergebnisse sind ermutigend.
Ein weiteres Beispiel für innovative Forschung ist die Entwicklung eines Farbtests, der binnen weniger Minuten das Risiko einer Verschlechterung bei Meningeomen anzeigt. Dieser Test basiert auf dem Nachweis der alkalischen Phosphatase, einem Enzym, das bei der Entstehung von aggressiven Meningeomen eine zentrale Rolle spielt.