Stoffwechselerkrankungen können sich auf vielfältige Weise neurologisch manifestieren und in jedem Lebensalter auftreten. Diese Erkrankungen sind oft schwerwiegend und weisen ein breites Spektrum an Symptomen auf. Die Restaktivität der beteiligten Enzyme beeinflusst den klinischen Verlauf und den Schweregrad der Erkrankung maßgeblich.
Neurometabolische Erkrankungen: Vielfältige Erscheinungsformen
Neurometabolische Erkrankungen präsentieren sich mit einer Vielzahl an Symptomen und in unterschiedlichen Lebensabschnitten. Ihnen gemeinsam ist, dass es sich zumeist um schwerwiegende Erkrankungen mit einem breiten Spektrum an Krankheitssymptomen handelt. Klinisch kennzeichnend für die Symptomatik und den Schweregrad der Erkrankungen ist die enzymatische Restaktivität, welche den klinischen Verlauf charakterisiert (Mankad et al. 2018). Hierbei sind Early-onset-Erkrankungen meist durch einen schwereren Verlauf und geringerer Enzymrestaktivität gekennzeichnet. Je nach Krankheitsbild kommt es zu epileptischen Krampfanfällen, Bewusstseinsstörungen, neurokognitiven Störungen sowie grob- und feinmotorischen Defiziten. Hinzu kommen auch häufig neuropsychologische Krankheitssymptome, die sich mit autistischen Verhaltensmustern sowie Symptomen eines ADHS äußern können (Cannon Homaei et al.
Der Krankheitsverlauf ist individuell und variabel. Die Symptome können abhängig von einem katabolen Zustand (Fieber, akute Entgleisung) sowie der Möglichkeit einer diätetischen Therapie, einer Compound-Therapie, einer Enzymersatztherapie oder auch Stammzelltransplantation sein. Je nach Alter bei Beginn der Erkrankung können unterschiedliche Symptome auftreten oder im weiteren Verlauf wieder auftreten, es kann zu einem fluktuierenden Krankheitsverlauf kommen.
Die Rolle des Hausarztes in der Langzeitbetreuung
Durch verbesserte Therapiemöglichkeiten, Früherkennung und neue diagnostische Möglichkeiten überleben immer mehr junge Erwachsene mit angeborenen Stoffwechselerkrankungen bis ins Erwachsenenalter - und gehen somit in die Betreuung von Hausärzten über. Der Hausarzt übernimmt hier eine zentrale Funktion in der Langzeitbetreuung der Patienten und in der Koordination der zusätzlich benötigten Fachbereiche Neurologie, Metabolik, Orthopädie und ggf. Eine gelungene Transition ins Erwachsenenalter setzt voraus, dass beim zukünftigen interdisziplinären Behandlungsteam die Expertise für die (häufig seltene) Erkrankung vorliegt (vom Dahl et al. 2014). Eine Weiterbehandlung durch Spezialisten im Bereich der Neurometabolik sollte auch im Erwachsenenalter erfolgen. Vorbereitend für eine Transition können interdisziplinäre Treffen mit den behandelnden pädiatrischen Neurologen und Metabolikern, Diätassistenten und metabolisch ausgerichteten Neurologen und Internisten in der Erwachsenenmedizin sein. Für kognitiv beeinträchtigte, komplex erkrankte und behinderte Patienten muss zusätzlich die adäquate Versorgung im Alltag bedacht und multidisziplinäre Teams gebildet werden. Die Transition betrifft jedoch nicht nur die Übergabe der Jugendlichen von einem pädiatrischen Behandlungsteam an ein Behandlungsteam der Erwachsenenmedizin, sondern sollte - wenn möglich - viele Jahre zuvor mit der Übertragung von Verantwortung von den Eltern auf die Patienten beginnen (vom Dahl et al.
Soziale Aspekte und Integration
Integrationsfragen sind abhängig von den Behandlungsoptionen und dem Langzeit-Outcome der jeweiligen Erkrankung und daher sehr heterogen. Abhängig vom kognitiven Outcome, welches wiederum abhängig ist von der Grunderkrankung, aber auch sehr stark beeinflusst von der Therapieadhärenz sein kann, müssen insbesondere sozial schwache Familien langfristig in der Durchführung komplexer und mitunter auch teurer Therapiemaßnahmen gestärkt werden. Unter der Sozialisationsentwicklung versteht man den Prozess der individuellen Entwicklung der Persönlichkeit und der Position als gesellschaftliches Wesen (Faulstich-Wieland 2015). Leider liegen wenig Daten zur Sozialisationsentwicklung bei sehr heterogenen Patientengruppen der neurometabolischen Erkrankungen vor. Es ist zu erwarten, dass Patienten, für die gute Therapieoptionen bereitstehen, weniger Probleme mit der Sozialisationsentwicklung haben werden. Eine große Bedeutung nehmen für die überwiegend seltenen Erkrankungen Selbsthilfegruppen ein, die zum Teil eine gute Vernetzung zwischen betroffenen Patienten ermöglichen (Khangura et al.
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Vitamin-B12-Mangel: Eine häufige Ursache neurologischer Störungen
Ein Vitamin-B12-Mangel kann zu zerebralen Störungen mit Verwirrung, Stupor, Stimmungsschwankungen, Apathie und Gedächtniseinbußen führen. Protonenpumpenhemmer (PPI) gehören zu den häufig verordneten Arzneimitteln und können die Vitamin-B12-Aufnahme beeinträchtigen. Säureblocker gegen Sodbrennen, Gastritis und andere Magenerkrankungen hemmen die Aktivität der Belegzellen im Magen. Belegzellen produzieren bekanntermaßen die Magensäure, die der Organismus jedoch braucht, um den Biofaktor Vitamin B12 aus dem Nahrungseiweiß zu lösen. Außerdem bilden die Belegzellen den für die Vitamin-B12-Resorption notwendigen Intrinsic Faktor. In der neurologischen Praxis besonders relevant ist die Wechselwirkung zwischen L-Dopa-Medikation und Vitamin-B12-Status: Bei direkter intestinaler Zufuhr der L-Dopa/Carbidopa-Kombination tritt bei den meisten Patienten ein persistierender Mangel an Vitamin B12, Vitamin B6 und Folsäure auf. Patienten mit dieser Medikation müssen daher regelhaft substituiert werden.
Diagnose des Vitamin-B12-Status
Serumblutspiegel des Gesamt-Vitamin-B12 von 200 bis 1.000 ng/l gelten als Normwerte, Werte darunter deuten auf einen Mangel hin. Allerdings ist das Gesamt-Vitamin-B12 ein später, vergleichsweise unsensitiver und gelegentlich ungenauer Biomarker eines Vitamin-B12-Defizits. „Die Diagnose des Vitamin-B12-Status allein über Messung des Gesamt-Vitamin-B12 im Blut ist daher nicht eindeutig möglich“, stellt in diesem Zusammenhang auch Prof. Reiners klar. Eindeutig ist der Vitamin-B12-Status nur bei sehr niedrigen und sehr hohen Serumspiegeln: Bei Blutspiegeln unter 200 ng/l ist ein schwerer Vitamin-B12-Mangel sehr wahrscheinlich, während bei einem Gesamt-Cobalamin-Spiegel über 400 ng/l von einer ausreichenden Vitamin-B12-Versorgung ausgegangen werden kann. Bei Blutwerten zwischen 200 und 400 ng/l ist eine Differenzierung mithilfe zusätzlicher Laborparameter sinnvoll.
Zuverlässiger und insbesondere im Frühstadium eines Mangels sensitiver ist die Messung von Holotranscobalamin (Holo-TC), das den Status des tatsächlich aktiven Vitamin B12 wiedergibt. Erniedrigte Holo-TC-Werte unter 35 pmol/l deuten auf einen Vitamin-B12-Mangel hin. Der „Graubereich“ liegt zwischen 36 und 55 pmol/l. In diesem Stadium treten noch keine klinischen oder hämatologischen Symptome auf. In Zweifelsfällen ist eine Messung der Methylmalonsäure (MMA) und/oder des Homocysteins ratsam, zwei funktionelle Indikatoren für einen Vitamin-B12-Mangel. Sind zusätzlich zu einem niedrigen Holo-TC-Spiegel die MMA- (> 300 nmol/l bzw. > 0,4 µmol/l) und Homocysteinspiegel erhöht (> 10 µmol/l), liegt intrazellulär ein metabolisch manifester Vitamin-B12-Mangel vor. Auch in diesem Stadium können klinische Symptome noch fehlen. Differentialdiagnostisch zu beachten ist, dass die MMA-Werte auch bei eingeschränkter Nierenfunktion erhöht sein können und auch ein Mangel an Folsäure und Vitamin B6 zur Hyperhomocysteinämie führen kann.
Therapie des Vitamin-B12-Mangels
Eine Ernährungsumstellung reicht in der Regel nicht aus, um einen manifesten Vitamin-B12-Mangel auszugleichen - insbesondere, wenn zusätzliche Risiken wie Resorptionsstörungen oder eine Typ-A-Gastritis den Vitamin-B12-Mangel verschärfen. Daher sollte eine Substitutionstherapie durchgeführt werden, um der Entwicklung neurologischer und psychiatrischer Erkrankungen vorzubeugen. Selbst bei Patienten mit Resorptionsstörungen kann durch eine hochdosierte orale Supplementierung ein Vitamin-B12-Mangel ausgeglichen werden. Denn bei ausreichend hoher oraler Dosierung kann der Biofaktor auch unabhängig vom Intrinsic-Faktor durch passive Diffusion über die Darmschleimhaut aufgenommen werden.
Fazit
Stoffwechselerkrankungen stellen eine Herausforderung in der Neurologie dar. Eine frühzeitige Diagnose und adäquate Therapie sind entscheidend, um neurologische Komplikationen zu vermeiden oder zu minimieren. Die Langzeitbetreuung erfordert eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und die Berücksichtigung sozialer Aspekte. Ein besonderes Augenmerk sollte auf häufige Ursachen neurologischer Störungen wie den Vitamin-B12-Mangel gelegt werden, der oft durch Medikamente oder Resorptionsstörungen verursacht wird und effektiv behandelt werden kann.
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