Die Bestimmung von CCP-Antikörpern (zyklische citrullinierte Peptid-Antikörper) ist diagnostisch bei der rheumatoiden Arthritis wichtiger als der Rheumafaktor, der auch bei anderen Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises erhöht sein kann. CCP-Antikörper gehören zu den Autoantikörpern und spielen bei der Pathogenese der rheumatoiden Arthritis eine große Rolle. Sie sind gegen einen veränderten Eiweißrest der Gelenkflüssigkeit (Synovia) gerichtet, das zyklische citrullinierte Peptid (CCP).
Was sind CCP-Antikörper?
Bei der rheumatoiden Arthritis wird dieses CCP als körperfremd angesehen und B-Zellen bilden Antikörper dagegen. Dies führt zu krankhaften, gegen Gelenkstrukturen gerichteten Entzündungen.
Rheumatoide Arthritis: Eine Übersicht
Die häufigste rheumatische Gelenkentzündung ist die rheumatoide Arthritis, auch chronische Polyarthritis oder Gelenkrheuma genannt. Bei ausgeprägter rheumatoider Arthritis fällt es den Betroffenen schon schwer, einen Apfel zu greifen - geschweige denn, ihn zu schälen oder zu zerteilen. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Meist beginnt die Erkrankung zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr. Wie eigentlich allen autoimmunen Erkrankungen liegt auch der rheumatoiden Arthritis ein multifaktorielles Geschehen zugrunde.
Ursachen und Risikofaktoren
Die eigentlichen Ursachen dieser Fehlsteuerung sind trotz intensiver Forschungen nicht bekannt. Es gibt eine genetische Veranlagung für eine rheumatoide Arthritis. Darüber hinaus gibt es wahrscheinlich weitere größtenteils nicht bekannte Faktoren, die den Ausbruch der Erkrankung auslösen oder begünstigen können.
Symptome und Verlauf
Die rheumatoide Arthritis verläuft sehr unterschiedlich: Sie kann schleichend an den kleinen Finger-, Hand- und Zehengelenken links und rechts beginnen. Sie kann aber auch abrupt auftreten und sie kann zu Beginn nur wenige, auch größere Gelenke einer Seite befallen, z. B. Knie, Schulter oder Ellenbogen. Meist befällt sie jedoch zuerst die Finger- und Handgelenke beidseits. Die Fingerendgelenke sind in der Regel ausgespart. Die Entzündung verursacht ein Anschwellen der Gelenkhaut. Die Gelenkschwellungen fühlen sich dadurch weich und prallelastisch an. Außerdem können sich die Beugesehnen und die Strecksehnen der Finger entzünden. Manchmal werden innerhalb von Wochen oder Monaten fast alle Gelenke befallen. In anderen Fällen scheint die Erkrankung jahrelang still zu stehen, bevor plötzlich schubweise weitere Gelenke dazu kommen: Zehen- und Fußgelenke, Ellenbogen, Schulter, Knie, Hüfte und die Halswirbelsäule.
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Auswirkungen auf andere Organe
Bei fast der Hälfte der Patienten mit rheumatoider Arthritis befällt die Erkrankung andere Organe, wie z. B. die Tränen- und Speicheldrüsen, was zum Sicca-Syndrom führen kann. Entzündungen der Gefäßwände können sich in Durchblutungsstörungen äußern, die zu kleinen punktförmigen Wunden, zu Hautgeschwüren oder großflächigem Absterben von Gewebe führen können. Patienten mit rheumatoider Arthritis haben ein erhöhtes Herzinfarktrisiko (koronare Herzkrankheit). Bei jedem 5. Patient mit rheumatoider Arthritis sind die Lungenbläschen entzündet, was zur Lungenfibrose führen kann. Selten kann es im Rahmen der rheumatoiden Arthritis auch in Verbindung mit einer Gefäßentzündung zu Nervenschädigungen im Bereich der Füße, der Beine kommen, zu einer sogenannten Polyneuropathie.
Diagnose
Um eine rheumatoide Arthritis von anderen Gelenkerkrankungen unterscheiden zu können, wird der Rheumatologe eine genaue Krankengeschichte (Anamnese) erheben, einen genauen Gelenkstatus erheben, auf Gelenkschwellungen untersuchen und Laboruntersuchungen sowie bildgebende Verfahren wie Sonographie und Kernspintomographie zur Diagnosestellung einsetzen. Wichtige Informationen aus der Krankheitsgeschichte sind für den Arzt:
- Kommt oder kam bei anderen Familienmitgliedern eine rheumatoide Arthritis oder eine andere chronisch-entzündliche Rheumaform vor?
- Wann traten zum ersten Mal Gelenkschwellungen auf?
- Welche Gelenke sind betroffen?
- Wandert die Erkrankung von Gelenk zu Gelenk?
- Schreitet die Erkrankung schnell oder langsam voran?
- Treten die Gelenkschmerzen vor allem in Ruhe, nachts oder am frühen Morgen auf?
- Beeinflussen Wärme, Kälte, Bewegungen oder Belastungen die Schmerzen?
- Ändern sich die Schmerzen während des Tages (Besserung tagsüber oder besteht ein Dauerschmerz)?
- Gab es besondere Begleitumstände zu Beginn der Erkrankung, z. B. Infektionen, Durchfall, eine Augenentzündung oder andere Erkrankungen?
- Sind gleichzeitig andere Symptome aufgetreten (Kopfschmerz, Fieber, Abgeschlagenheit)?
Darüber hinaus muss der behandelnde Rheumatologe verschiedene Laboruntersuchungen vornehmen, um den Verdacht auf rheumatoide Arthritis erhärten zu können.
Laboruntersuchungen
Deuten Gelenkschwellung und Gelenkschmerzen auf eine rheumatoide Arthritis hin, kann der Arzt verschiedene Blutwerte des Patienten untersuchen, die ihm weitere Hinweise geben, ob eine Arthritis vorliegt. Erhöhte Werte für die so genannte Blutsenkungsgeschwindigkeit oder das Entzündungseiweiß C-reaktives Protein (CRP) deuten darauf hin, dass im Körper des Patienten eine Entzündung vorliegt. Ein erhöhtes CRP kann eine Hilfe bei der nicht immer einfachen Unterscheidung z.B. einer Arthrose der Fingergelenke von einer rheumatoiden Arthritis sein, die sich zusätzlich zur Arthrose entwickelt hat. Dennoch sind erhöhte CRP-Werte nicht eindeutig auf eine entzündliche Rheumaform hinweisend, da auch andere entzündliche Erkrankungen die Blutsenkung erhöhen können. Ein weiterer wichtiger Blutwert ist der so genannte Rheumafaktor. Ein deutlich verlässlicherer Blutwert sind Antikörper gegen so genannte citrullinierte Peptide (z.B. anti-CCP Antikörper, anti-Vimentin Antikörper und anti-CEP1 Antikörper), sogenannte Anti Cytoplasmatische Antikörper (ACPA).
Bildgebende Verfahren
Verschiedene bildgebende Verfahren ermöglichen dem Rheumatologen darüber hinaus, den Zustand der Gelenke zu beurteilen. Eine wichtige Technik ist die Gelenkuntersuchung mit Ultraschall, die so genannte Gelenksonografie. Auch Rheuma-typische Knochenschäden und Gelenkzerstörungen (z. B. an den Finger- und Zehengelenken) kommen so zum Vorschein. Sehnenscheidenentzündungen und Sehneneinrisse können ebenso erkannt werden wie Schleimbeutelentzündungen oder auch Kalkablagerungen im Weichteilgewebe oder in den Gelenken. Eine Technik, die sich in den letzten eineinhalb Jahrzehnten gemeinsam mit dem Ultraschall zur Standardmethode für die Früherkennung der rheumatoiden Arthritis entwickelt hat, ist die Kernspin- oder Magnetresonanztomografie (MRT). Sie zeigt Veränderungen im Gelenk bereits im Frühstadium der Erkrankung.
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Therapie
Früher wurde die Therapie der rheumatoiden Arthritis oft erst sehr spät begonnen. Heute weiß man, dass bei Patienten mit rheumatoider Arthritis die Gelenkzerstörung innerhalb der ersten 2 Jahre der Erkrankung am stärksten fortschreitet. Die Erfolgsaussichten einer Behandlung sind am größten, wenn in den ersten 3 Monaten nach Krankheitsbeginn mit einer wirksamen Behandlung, in der Regel einer sogenannten Basistherapie begonnen wird.
Basismedikamente (DMARDs)
Methotrexat bleibt in der Therapie der rheumatoiden Arthritis aufgrund seiner insgesamt sehr guten Wirksamkeit und Verträglichkeit trotz vieler Neuerungen auch in den 2022 aktualisierten Leitlinien der EULAR das Medikament der ersten Wahl. Bei Therapieresistenz werden sehr rasch die sogenannten Biologika eingesetzt. Hierzu zählen TNF-α-Inhibitoren, IL1- oder IL6-Rezeptor-Antagonisten und andere.
Glukokortikoide
Noch stärker in den Vordergrund gerückt ist die konsequente Reduktion des kontinuierlichen Einsatzes von Glukokortikoiden. Der Einsatz von Glukokortikoiden ist insbesondere zu Beginn der Therapie meist nicht zu umgehen, sollte aber gemäß der 2022 aktualisierten EULAR-Leitlinie in möglichst geringer Dosis angewendet werden und so rasch wie möglich, möglichst nach drei Monaten, beendet werden.
Janus-Kinase-Inhibitoren (JAKIs)
Mit den europäischen Erstzulassungen von Tofacitinib und Baricitinib 2017, von Upadacitinib 2019 und Filgotinib 2020, ist die Gruppe der per os applizierten Janus-Kinase-Inhibitoren („JAKI“) in der Rheumatologie ein wichtiger Bestandteil der Therapie in den Indikationen rheumatoide Arthritis, Psoriasis-Arthritis, Spondylarthritis und juvenile rheumatoide Arthritis geworden.
Therapieziele
Therapieziel ist die Remission. Bei Nichterreichen soll eine rasche Therapieeskalation erfolgen, wobei die Kombination von bDMARD oder tsDMARD mit Methotrexat empfohlen wird.
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Polymyalgia Rheumatica (PMR)
Die Polymyalgia rheumatica (PMR) ist eine entzündlich-rheumatische Autoimmunerkrankung, die sich durch starke Schmerzen und Versteifungen in Nacken-, Rücken-, Schulter- und Hüftmuskulatur auszeichnet. Sie betrifft überwiegend ältere Menschen.
Symptome
Leitsymptom ist eine ausgeprägte symmetrische Steifheit der proximalen Extremitätenmuskulatur, v.a. im Bereich der Schultern, mit Muskelschmerzen. Im tageszeitlichen Verlauf beginnen die Schmerzen meist nachts und sind morgens am stärksten. Im Laufe des Tages und zum Abend hin bessern sie sich. Durch starke Schmerzen sind Einschränkungen in der Mobilität möglich, sodass das morgendliche Aufstehen mühsam sein kann und/oder ein kleinschrittiger Gang zu beobachten ist. Häufig leiden die Patienten zudem an erhöhten Temperaturen und Abgeschlagenheit, sowie Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust. Mit Krankheitsbeginn sind auch depressive Verstimmungen möglich, welche sich nur zum Teil psychoreaktiv erklären lassen.
Ursachen und Risikofaktoren
Die Ursachen der PMR sind nicht bekannt. Es handelt sich um eine Autoimmunerkrankung und es bestehen Hinweise auf einen Zusammenhang mit Synovitiden und Bursitiden. Zudem wird aufgrund familiärer Häufung von einer genetischen Veranlagung ausgegangen. Vermutlich tragen genetische Faktoren, Infektionen, Störungen des Immunsystems, des Gefäßsystems und der endokrinen Achsen zur Entstehung der Erkrankung bei.
Diagnose
Die Diagnose einer PMR basiert auf typischer Symptomatik und Entzündungsparametern. Folgende Laborparameter weisen auf eine PMR hin:
- Eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG)
- C-reaktives Protein (CRP) ist üblicherweise ebenfalls erhöht
- Es kann sowohl eine normozytäre Anämie, als auch eine Thrombozytämie auftreten.
- Die Leberenzyme und vor allem die alkalische Phosphatase sind gelegentlich erhöht.
- Serologische Marker wie Antinukleäre Antikörper (ANA), Rheumafaktor (RF) und Antikörper gegen citrullinierte Proteine (Anti-CCP-AK) sind negativ.
Bildgebende Verfahren
Ein Ultraschall sollte zur Einschätzung einer subakromialen oder subdeltoidalen Bursitis, einer Tenosynovitis der langen Bizepssehne und einer glenohumeralen Synovitis gemacht werden. Eine Magnetresonanztomografie kann ebenfalls eingesetzt werden und ist sensitiver für die Detektion von Befunden im Hüftbereich und am Becken.
Therapie
Therapie der ersten Wahl ist die Behandlung mit Glukokortikoiden. Ziel ist die rasche Symptomkontrolle und das Erreichen einer vollständigen Remission unter konsequentem Treat-to-Target-Ansatz mit regelmäßiger Kontrolle der Krankheitsaktivität (anfangs alle 1-4 Wochen, später alle 3-6 Monate). Es wird eine Initialdosis von 15-25 mg Prednison-Äquivalent pro Tag (morgens als Einzeldosis) empfohlen. Bei einem Rezidiv wird die zuletzt wirksame Prednisondosis wieder aufgenommen und nach klinischer Stabilisierung erneut schrittweise reduziert. Parallel sollte geprüft werden, ob eine Add-on-Therapie (z. B. Methotrexat oder ein IL-6-Rezeptor-Inhibitor) indiziert ist, um erneute Rückfälle und hohe kumulative Glukokortikoiddosen zu vermeiden.
Ergänzende Maßnahmen
Ergänzend zur medikamentösen Therapie empfiehlt die Leitlinie ein individualisiertes Bewegungsprogramm, insbesondere bei älteren oder gebrechlichen Patienten. Physiotherapeutische Maßnahmen zur Muskelkräftigung, Sturzprävention und zur Erhaltung der Funktionalität können die Lebensqualität verbessern.
Therapiedauer
Die maximale Dauer einer Glukokortikoid-Monotherapie sollte zwölf Monate nicht überschreiten. Bei frühzeitiger Diagnosestellung und leitliniengerechter Therapie ist die Prognose günstig.
Nervenschmerzen im Zusammenhang mit Rheuma
Selten kann es im Rahmen der rheumatoiden Arthritis auch in Verbindung mit einer Gefäßentzündung zu Nervenschädigungen im Bereich der Füße, der Beine kommen, zu einer sogenannten Polyneuropathie. Diese Nervenschädigungen gehen mit Fehlempfindungen, Taubheitsgefühl und oft brennenden Schmerzen einher. Eine optimale Behandlung mit sehr niedriger Krankheitsaktivität oder Krankheitsstillstand kann einer rheumatischen Gefäßentzündung und damit einer distalen Polyneuropathie vorbeugen.
Behandlung von Nervenschmerzen
Die Behandlung von Nervenschmerzen im Zusammenhang mit Rheuma umfasst in der Regel:
- Optimierung der Rheumatherapie: Eine effektive Kontrolle der Entzündung ist entscheidend, um weitere Nervenschäden zu verhindern.
- Schmerzmittel: Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) oder stärkere Schmerzmittel können zur Linderung der Schmerzen eingesetzt werden.
- Antidepressiva oder Antikonvulsiva: Diese Medikamente können helfen, die Nervenschmerzen zu reduzieren.
- Physiotherapie: Gezielte Übungen können helfen, die Funktion der betroffenen Nerven zu verbessern und die Schmerzen zu lindern.
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