Ein Schlaganfall ist ein medizinischer Notfall, der durch eine plötzliche Unterbrechung der Blutzufuhr zum Gehirn verursacht wird. Es gibt zwei Haupttypen: ischämischer Schlaganfall (verursacht durch ein Blutgerinnsel, das ein Blutgefäß im Gehirn blockiert) und hämorrhagischer Schlaganfall (verursacht durch das Platzen eines Blutgefäßes im Gehirn). Die Behandlung hängt von der Art des Schlaganfalls und der Zeit ab, die seit dem Auftreten der Symptome vergangen ist. Ein wichtiger Aspekt der Schlaganfallbehandlung ist das Management des Blutdrucks, insbesondere im Hinblick auf die Thrombolyse, eine medikamentöse Therapie zur Auflösung von Blutgerinnseln.
Blutdruckmanagement in der Akutphase des Schlaganfalls
Die Frage, ob und wie der Blutdruck in der Akutphase eines Schlaganfalls gesenkt werden sollte, ist komplex und wird in der medizinischen Fachwelt kontrovers diskutiert. Neue Studienergebnisse deuten darauf hin, dass eine zu aggressive Blutdrucksenkung in den ersten Stunden nach einem Schlaganfall möglicherweise nicht vorteilhaft ist und sogar schaden kann.
Zurückhaltung bei Antihypertensiva
Eine große Studie (ENOS) unter der Leitung von Professor Philip Bath untersuchte die Auswirkungen einer raschen Blutdrucksenkung mit Glyzerintrinitrat bei über 4000 Schlaganfallpatienten. Die Ergebnisse zeigten, dass die rasche Drucksenkung zwar den Blutdruck senkte, aber keinen Einfluss auf die Funktionsfähigkeit der Patienten nach 90 Tagen hatte. Darüber hinaus gab es Hinweise darauf, dass Patienten, die in der Akutphase ihre Antihypertensiva erhielten, häufiger im Krankenhaus starben, in eine Pflegeeinrichtung überwiesen werden mussten, eine schlechtere kognitive Leistung zeigten und häufiger eine Pneumonie entwickelten.
Eine weitere Studie (CATIS) aus China kam zu ähnlichen Ergebnissen: Eine Blutdrucksenkung innerhalb von 48 Stunden nach einem ischämischen Insult führte zu keiner besseren Prognose.
Empfehlungen der Leitlinien
Die aktuelle Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) empfiehlt, bei einem ischämischen Schlaganfall auf eine Drucksenkung zu verzichten, solange der Druck unter 220/120 mmHg liegt. Dies liegt daran, dass die Autoregulation des zerebralen Blutflusses in Arealen mit sich entwickelnden Infarkten aufgehoben sein kann und somit direkt vom systemischen Blutdruck abhängt. Blutdruckabfälle in der Akutphase sollten daher unbedingt vermieden werden.
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Ausnahmen von der Regel
Es gibt jedoch Ausnahmen von dieser Empfehlung. Bei Patienten mit Lysetherapie oder Antikoagulation darf aufgrund der Blutungsgefahr der systolische Druck 185 mmHg nicht überschreiten. Weitere Indikationen für eine frühe Drucksenkung sind ein Myokardinfarkt, eine Herzinsuffizienz, akutes Nierenversagen oder eine akute hypertensive Enzephalopathie.
Bei den übrigen Patienten rät die Leitlinie zu einer medikamentösen Normalisierung des Blutdrucks nach zwei bis drei Tagen, falls keine raumfordernde Wirkung des Schlaganfalls zu erwarten ist.
Thrombolyse beim ischämischen Schlaganfall
Die systemische Thrombolysetherapie mit gewebespezifischem Plasminogenaktivator (rt-PA) ist eine seit über 20 Jahren zugelassene und etablierte Behandlung des akuten ischämischen Schlaganfalls. Sie kann Gewebeschaden effizient verhindern und die Aussicht auf Erholung verbessern. Allerdings muss bei jedem Patienten Nutzen und Risiko, insbesondere die Gefahr lebensbedrohlicher intrazerebraler Blutungen, abgewogen werden.
Kontraindikationen für die Thrombolyse
Kontraindikationen für eine Behandlung mit rt-PA sind überwiegend solche Patientencharakteristika, von denen man annimmt, dass sie das Blutungsrisiko unter Therapie erhöhen. Dies sind vor allem:
- Unklarer Zeitpunkt des Symptombeginns oder längeres (>4,5h) Bestehen der Symptomatik
- Tumorleiden
- Einnahme oraler Antikoagulanzien
- Thrombopenie
- Kürzlich erfolgte Operationen
- Unkontrollierbare arterielle Hypertonie
- Sehr schwere klinische Symptomatik, die auf einen grossen Schlaganfall rückschliessen lässt
Bei Patienten im Alter von über 80 Jahren soll besonders sorgsam abgewogen werden, ob eine Thrombolysetherapie sinnvoll ist.
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Erweiterung des Zeitfensters und Off-Label-Anwendungen
In den letzten Jahren hat sich das Zeitfenster für die Thrombolyse erweitert, und auch Altersbeschränkungen und Begleiterkrankungen treten als Kontraindikationen weiter in den Hintergrund. Dies liegt an der wachsenden Anzahl erfolgreicher Anwendungen von rt-PA auch in klinischen "Grenzsituationen".
Eine wichtige Rolle spielt die Bildgebung, insbesondere die Magnetresonanztomografie (MRT) und die Computertomografie (CT). Durch die Darstellung des bereits im Untergang begriffenen Gewebes im Infarktkern und des zwar minder durchbluteten, aber noch vitalen Gewebes ausserhalb des Infarktkerns kann man abschätzen, wie viel Risikogewebe ("tissue at risk") vorhanden ist.
Blutdruckmanagement bei Thrombolyse
Bei Patienten, die sich für eine Thrombolyse eignen, soll erst bei Blutdruckwerten > 180/110 mmHg medikamentös interveniert werden, um das Risiko einer sekundären intrakraniellen Blutung zu reduzieren.
Prävention von Schlaganfällen
Etwa 70 Prozent der Schlaganfälle wären durch Kontrolle und Behandlung von Risikofaktoren vermeidbar. Der bedeutendste Risikofaktor ist eindeutig der Bluthochdruck, der das Risiko um das Fünffache erhöht. Weitere Risikofaktoren sind:
- Hohe Cholesterinwerte
- Übergewicht
- Diabetes mellitus
- Rauchen
- Herzkrankheiten (insbesondere Vorhofflimmern)
Eine konsequente medikamentöse Therapie erhöhter Blutdruck-, Blutzucker- und Fettwerte, eine Ernährungsumstellung mit Gewichtsabnahme, regelmäßige Bewegung und sportliche Betätigung sowie der Verzicht auf das Rauchen sind wichtige Maßnahmen zur Prävention von Schlaganfällen.
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Rehabilitation nach Schlaganfall
Auf die akute Schlaganfallbehandlung in der Stroke Unit erfolgt in der Regel eine Rehabilitation. Dabei soll der Patient wieder fit für den Alltag gemacht werden. Das Programm besteht aus einer Kombination verschiedener Verfahren, darunter Physiotherapie, Logopädie und Ergotherapie.