Eine postoperative Parese des Nervus femoralis nach einer Hüft-Totalendoprothese (TEP) ist eine seltene, aber potenziell schwerwiegende Komplikation. Sie kann erhebliche Auswirkungen auf die Mobilität und Lebensqualität des Patienten haben. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten dieser spezifischen Nervenläsion.
Anatomie und Funktion des Nervus femoralis
Der Nervus femoralis ist ein großer Nerv, der aus den Spinalnerven L2 bis L4 entspringt. Sein Verlauf beginnt im Becken zwischen dem Musculus iliacus und dem Musculus psoas major, wobei er diese Muskeln auch innerviert. Er zieht dann distal unterhalb des Leistenbandes, wo er sich in seine Äste aufteilt.
Innervationsgebiete
- Motorisch: Der Nervus femoralis innerviert die Köpfe des Musculus quadriceps femoris (Kniestreckung), den Musculus iliopsoas (Hüftbeugung), den Musculus pectineus und den Musculus sartorius.
- Sensibel: Er versorgt die mediale Oberschenkelvorderseite und über den Ramus infrapatellaris einen Bereich medial unterhalb des Kniegelenks. Der Nervus saphenus, ein Ast des Nervus femoralis, versorgt sensibel die mediale Unterschenkelvorderseite.
Ursachen einer N. femoralis Parese nach Hüft TEP
Iatrogene Nervenläsionen, also solche, die durch medizinische Eingriffe verursacht werden, sind eine bekannte, wenn auch seltene Komplikation bei orthopädischen Operationen. Etwa 20 % aller operativ versorgten Nervenverletzungen haben eine iatrogene Ursache, wobei die Tendenz steigend ist. Circa 40 % dieser iatrogenen Nervenverletzungen treten bei unfallchirurgischen oder orthopädischen Operationen auf.
Die Inzidenz von Nervenläsionen in der Hüftendoprothetik wird mit 0,2 bis 3,7 Prozent angegeben. Zu den Hauptursachen einer N. femoralis Parese nach Hüft-TEP gehören:
- Direkte Schädigung:
- Scharfe Durchtrennung: Selten, aber möglich bei Revisionseingriffen oder komplexen Fällen. Eine scharfe Durchtrennung eines Nervs ist bei Kenntnis des anatomischen Verlaufs und fachgerechtem Vorgehen in der Regel zuverlässig vermeidbar.
- Kompression: Durch Haken, Retraktoren oder Hämatome. Insbesondere die Positionierung der Retraktoren am vorderen Pfannenrand kann den N. femoralis durch Kompression gefährden. Auch austretender Knochenzement ins kleine Becken kann Kompressionsschäden der Nn. femoralis et obturatorius verursachen.
- Quetschung: Durch unsachgemäße Handhabung von Instrumenten.
- Indirekte Schädigung:
- Dehnung: Durch Traktion bei Beinverlängerung, insbesondere bei der Versorgung von Hüftdysplasien. Eine plötzliche Beinverlängerung von mehr als 3 cm wird als kritische Grenze angesehen.
- Ischämie: Durch Hyperthermie, beispielsweise durch Knochenzement.
- Hämatome: Eine gewisse Prädisposition für Hämatome im Bereich des Nervus femoralis besteht. Hämatome im Musculus iliacus und Musculus psoas können ebenfalls zu Kompression führen.
- Patientenspezifische Risikofaktoren:
- Dysplasiekoxarthrosen
- Vorherige Narbenbildungen
- Subluxationsstellungen des Hüftgelenks
- Präoperativ bestehende degenerative Erkrankungen der Wirbelsäule
Diagnostik
Bei Verdacht auf eine N. femoralis Parese ist eine sofortige Einleitung der Diagnostik obligat. Die Diagnose umfasst in der Regel:
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- Klinisch-neurologische Untersuchung:
- Prüfung der Hüftbeugung durch Abheben des Beins von der Unterlage im Sitzen.
- Prüfung der Außenrotation des Oberschenkels bei gebeugter Hüfte im Sitzen (Musculus sartorius).
- Prüfung der Kniestreckung im Sitzen (Musculus quadriceps femoris).
- Beurteilung der Sensibilität an der medialen Oberschenkelvorderseite und medial unterhalb des Kniegelenks (Ramus infrapatellaris).
- Elektrophysiologische Untersuchungen:
- Neurographie des Nervus femoralis und Nervus saphenus.
- Elektromyographie verschiedener Köpfe des Musculus quadriceps femoris.
- Bildgebung:
- Sonographie zur Detektion von komprimierenden Hämatomen und zur direkten Beurteilung des Nervs.
- Magnetresonanztomographie (MRT) zur Detektion von Raumforderungen wie Hämatomen und Pseudotumoren. Die MRT kann auch Rückschlüsse auf das Ausmaß der Nervenschädigung durch Denervierungszeichen der Muskulatur zulassen.
Differenzialdiagnose
Es ist wichtig, andere Ursachen für ähnliche Symptome auszuschließen, wie beispielsweise:
- L2/L3-Wurzelschädigung: Hier wäre auch die Adduktorenmuskulatur beteiligt.
- L4-Läsion: Hier wäre auch der Nervus tibialis beteiligt.
Therapie
Die Therapie einer N. femoralis Parese nach Hüft-TEP richtet sich nach der Ursache und dem Schweregrad der Schädigung.
- Konservative Therapie:
- Physiotherapie zur Kräftigung der betroffenen Muskulatur.
- Schmerztherapie mit Gabapentin, Pregabalin oder Carbamazepin/Oxcarbazepin bei neuropathischen Schmerzen.
- Injektionen mit Kortison zur Reduktion von Entzündungen und Schwellungen.
- Operative Therapie:
- Neurolyse: Darstellung des Nervs und Lösung von Kompressionen, beispielsweise durch Hämatome oder Narbengewebe. Bei Verdacht auf eine scharfe Durchtrennung eines Nervens muss die Primärnaht innerhalb von 24 Stunden angestrebt werden, gegebenenfalls unter Hinzuziehung eines Neurochirurgen.
Prognose
Die Prognose einer N. femoralis Parese nach Hüft-TEP hängt von der Ursache und dem Ausmaß der Nervenschädigung ab. Eine durch plötzliche, rasche Überdehnung des Nervs aufgetretene Schädigung hat eine relativ schlechte Spontanprognose. Bei der Hämatomentlastung ist die Prognose zur Funktionswiederherstellung von der Größe des Hämatoms, der Dauer des Drucks und der Zeitdauer bis zum Entstehen des Hämatoms abhängig.
Prävention
Um das Risiko einer N. femoralis Parese nach Hüft-TEP zu minimieren, sollten folgende Maßnahmen beachtet werden:
- Sorgfältige präoperative Planung und Beurteilung der Risikofaktoren.
- Schonende Operationstechnik mit sorgfältiger Positionierung der Retraktoren.
- Vermeidung von übermäßiger Beinverlängerung.
- Postoperative Überwachung auf Anzeichen einer Nervenläsion.
- Frühzeitige Diagnostik und Therapie bei Verdacht auf eine Nervenläsion.
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