Die Migräne ist eine weit verbreitete neurologische Erkrankung, die durch wiederkehrende, oft sehr starke Kopfschmerzen gekennzeichnet ist. Es gibt verschiedene Formen der Migräne, darunter die familiäre hemiplegische Migräne (FHM), eine seltene, genetisch bedingte Variante. Dieser Artikel beleuchtet die genetischen Grundlagen der FHM, die Rolle humangenetischer Tests bei der Diagnose und die damit verbundenen Kosten.
Familiäre Hemiplegische Migräne (FHM): Eine genetische Perspektive
Die Familiäre Hemiplegische Migräne (FHM) ist eine seltene Form der Migräne, die durch eine Aura mit motorischer Schwäche (Hemiparese) gekennzeichnet ist. Die Prävalenz der FHM wird auf etwa 1:10.000 geschätzt. Gemäß den Kriterien der International Headache Society von 2004 gehört sie zu den Migräneformen mit Aura.
Symptome der FHM
Die Aura bei FHM kann visuelle, sensorische und sprachliche Störungen umfassen, ähnlich wie bei anderen Migräneformen. Zusätzlich tritt jedoch eine motorische Störung in Form einer reversiblen Hemiparese auf, die länger anhalten kann. In 20-40% der Familien werden auch zerebelläre Symptome wie progressive Ataxie und/oder Nystagmus beobachtet. Weitere Symptome können Lähmungserscheinungen, Seh- und Sprachstörungen, Fehlempfindungen der Haut, Wachsamkeitsstörungen bis hin zum Koma, Bewusstseinstrübungen und Erinnerungsverluste sein. Die Aura geht oft mit einer allmählich zunehmenden Lähmung auf einer Körperseite (= Hemiplegie) einher, die über mehrere Tage anhalten kann. Im Gegensatz zu anderen Migräneformen sind Männer und Frauen gleich häufig betroffen.
Ursachen und Pathophysiologie
Die Aura wird vermutlich durch die sogenannte "cortical spreading depression" (CSD) verursacht, eine sich langsam über die Hirnrinde ausbreitende Depressionswelle, die die neuronale Aktivität vorübergehend hemmt. Die eigentlichen Kopfschmerzen entstehen durch eine Aktivierung des trigeminovaskulären Systems (TGVS).
Bisher sind in drei Genen pathogene Varianten im Zusammenhang mit FHM beschrieben worden:
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- CACNA1A: Kodiert für eine Komponente von spannungsabhängigen Calciumkanälen. Mutationen in CACNA1A können auch die Episodische Ataxie Typ 2 (EA2) verursachen. Die Expansion eines CAG-Polyglutamin-Tripletts ist Auslöser für die Spinozerebelläre Ataxie Typ 6 (SCA6). FHM, EA-2 und SCA6 stellen somit allelische Erkrankungen dar.
- ATP1A2: Kodiert für eine Na+/K+-ATPase.
- SCN1A: Kodiert für eine Komponente von Natriumkanälen. Varianten in diesem Gen sind auch als Ursache von Epilepsien beschrieben.
Die FHM gehört damit zu den Ionenkanalerkrankungen. Da nicht in allen Familien pathogene Varianten in diesen Genen nachgewiesen wurden, werden weitere, seltenere Formen (FHM4-6) vermutet. Die sporadische Form (SHM) wird durch dominante Neumutationen oder eine reduzierte Penetranz erklärt. Je nach untersuchter Population wurden bei der SHM keine oder selten pathogene Varianten in den bisher bekannten, die FHM verursachenden Genen gefunden.
Genetische Überschneidungen
Die FHM zeigt klinische, genetische und pathophysiologische Überschneidungen zu Epilepsien und weiteren neurologischen Erkrankungen. Pathogene Varianten in den drei ursächlichen Genen sind auch als Ursache von Epilepsien beschrieben.
Erbgang
FHM folgt einem autosomal dominanten Erbgang. Die krankheitsverursachenden Mutationen finden sich im CACNA1A Gen auf Chromosom 19 (19p13), welches für die a-1-Untereinheit eines spannungsabhängigen P/Q-Typ-Calciumkanals kodiert. Unterschiedliche Mutationen in CACNA1A rufen ein breites Spektrum an Symptomen hervor.
Humangenetische Tests bei FHM: Diagnose und Ablauf
Humangenetische Tests spielen eine entscheidende Rolle bei der Diagnose der FHM. Sie ermöglichen den Nachweis von Mutationen in den bekannten Genen und können somit die klinische Diagnose bestätigen.
Indikation für humangenetische Tests
Eine humangenetische Untersuchung ist indiziert bei:
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- Patienten mit Verdacht auf FHM aufgrund der klinischen Symptomatik.
- Familienangehörigen von FHM-Patienten, die sich über ihr eigenes Erkrankungsrisiko informieren möchten (prädiktive Testung).
Ablauf der genetischen Untersuchung
- Blutentnahme: Für die molekulargenetische Untersuchung wird eine EDTA-Blutprobe benötigt. Die Blutproben können in der Regel ungekühlt mit der Post verschickt werden. Es ist wichtig, alle Probengefäße eindeutig mit Namen und Geburtsdatum des Patienten zu beschriften. Nicht eindeutig beschriftete Proben können nicht bearbeitet werden.
- Anforderungsschein und Einwilligungserklärung: Für die Anforderung von Untersuchungen sollten spezielle Anforderungsscheine verwendet werden, die auch eine Patienteneinverständniserklärung enthalten. Eine schriftliche Einwilligungserklärung gemäß Gendiagnostikgesetz (GenDG) ist erforderlich.
- DNA-Isolierung und Sequenzierung: Aus der Blutprobe wird genomische DNA isoliert. Alle Exons der relevanten Gene (CACNA1A, ATP1A2, SCN1A) sowie deren flankierende Bereiche werden mittels DNA-Sequenzierung untersucht.
- Befundung und genetische Beratung: Nach der Analyse der DNA-Sequenzen erfolgt eine Befundung. Bei auffälligen Befunden ist eine genetische Beratung empfehlenswert, um die Ergebnisse zu interpretieren und die Konsequenzen für den Patienten und seine Familie zu besprechen. Bei prädiktiven genetischen Untersuchungen ist gemäß GenDG eine vorherige genetische Beratung verpflichtend gefordert.
Array-CGH
In der klinischen Diagnostik findet die Array-CGH Anwendung bei Patienten (hauptsächlich Kindern), die im Rahmen einer neuropädiatrischen bzw. Hierzu zählen ebenfalls Patienten mit einer mentalen Retardierung und mehreren dysmorphologischen Merkmalen. Wenn Störungen des autistischen Formenkreises unbekannter Ursache sowie multiple angeborene Fehlbildungen vorliegen, ist die Array-CGH ebenfalls das diagnostische Mittel der Wahl. Die Array-CGH (Comparative Genomic Hybridisation, vergleichende genomische Hybridisierung) ist eine molekulargenetische Methode, um kleine Verluste bzw. Zugewinne an chromosomalem Material nachzuweisen, die unterhalb der Auflösungsgrenze einer konventionellen Chromosomenanalyse (~5 Mb) liegen. Patienten- und Referenz-DNA wird mit unterschiedlichen Fluorochromen farbmarkiert und auf einem Array hybridisiert (105K Array der Firma Agilent, Auflösung ca. 30 kb).
Kosten humangenetischer Tests
Die Kosten für humangenetische Tests können variieren, abhängig vom Umfang der Untersuchung und dem jeweiligen Labor. Wichtig zu wissen ist, dass humangenetische Leistungen nicht das Budget des anfordernden Arztes belasten. Die Abrechnung erfolgt über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM, Ziffer 11500) oder die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).
Kostenübernahme
Die Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen ist in der Regel gegeben, wenn eine medizinische Notwendigkeit für die Untersuchung besteht. Bei privat Krankenversicherten sollte die Kostenübernahme im Vorfeld mit der jeweiligen Krankenkasse abgeklärt werden.
Spezielle Therapie von Migräne
Die neurologisch-verhaltensmedizinische Schmerzklinik Kiel unter der Leitung von Prof. Dr. med. Dipl. Psych. Hartmut Göbel bietet eine spezielle Therapie von Migräne mit und ohne Aura, Migräne-Komplikationen und anderen Kopfschmerzen an.
Aufnahmeformalitäten und Kostenübernahme in der Schmerzklinik Kiel
Für die Planung eines Aufnahmetermins in der Schmerzklinik Kiel sind folgende Schritte erforderlich:
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- Der behandelnde Arzt stellt eine Verordnung von Krankenhausbehandlung aus.
- Der Arzt füllt die Aufnahme-Checkliste aus.
- Der Patient füllt den Schmerzkalender und den Schmerzfragebogen aus.
- Alle Unterlagen und Kopien relevanter Arztbriefe und Röntgenbilder werden an die angegebene Anschrift gesendet.
Je nach Krankenkasse gelten unterschiedliche Regelungen für die Kostenübernahme. Zahlreiche Krankenkassen haben eine integrierte Versorgung ihrer Versicherten mit dem Behandlungsnetz der Klinik vertraglich geregelt. Für Versicherte der AOK Schleswig-Holstein, der Techniker Krankenkasse, der Deutschen Angestelltenkrankenkasse, der Hanseatischen Krankenkasse HEK, der Landwirtschaftlichen Krankenkasse Schleswig-Holstein und Hamburg, der Knappschaft Bahn See, der BKK vor Ort und der E.ON Betriebskrankenkasse erfolgt die Kostenübernahme bei Vorliegen der Aufnahmebedingungen.