Das akinetisch-rigide oder Parkinson-Syndrom ist ein neurologischer Zustand, der durch eine Kombination von Symptomen gekennzeichnet ist, darunter Akinese (Bewegungsverlangsamung oder -verlust), Rigor (Muskelsteifheit) und posturale Instabilität. Obwohl das idiopathische Parkinson-Syndrom (IPS) die häufigste Form darstellt, können ähnliche Symptome auch bei anderen neurodegenerativen Erkrankungen auftreten. Diese werden oft als "Parkinson-Plus-Syndrome" bezeichnet.
Ursachen und Unterscheidung
Neben dem IPS tritt das Parkinson-Syndrom bei verschiedenen neurodegenerativen Erkrankungen auf. Von besonderer klinischer Bedeutung sind die Multisystematrophie (MSA), die progressive supranukleäre Blickparese (PSP) und die kortikobasale Degeneration (CBD).
Diese Parkinson-Syndrome zeichnen sich durch eine sogenannte Parkinson-Plus-Symptomatik aus. Das bedeutet, dass neben den Kardinalsymptomen Akinese, Rigor, Tremor und/oder posturale Instabilität zusätzliche neurologische Zeichen auftreten.
Atypische Parkinson-Syndrome
Atypische Parkinson-Syndrome sind neurodegenerative Krankheiten mit intrazellulärer Ablagerung amyloidogener Proteine. Das Protein α-Synuclein kennzeichnet die DLK, MSA sowie PK (Synucleinopathien), während das Tau-Protein bei der PSP und der CBD auftritt (Tauopathien). Bei der PK und DLK finden sich α-Synuclein-Aggregate in Nervenzellen, bei der MSA vorzugsweise in Oligodendrozyten. Bei PSP und CBD aggregiert Tau in Nervenzellen, aber auch Oligodendrozyten und Astrozyten. Die Morphologie der astrozytären Tau-Ablagerungen unterscheidet die PSP von der CBD. Die verschiedenen Krankheitsentitäten befallen typischerweise charakteristische Hirnregionen. Die Fehlfaltung und Aggregation dieser Proteine kann einerseits zu Degeneration der betroffenen Zellpopulationen führen, andererseits aber auch die Ausbreitung in anatomisch verbundenen Hirnregionen und damit die Krankheitsprogression vermitteln.
Progressive Supranukleäre Blickparese (PSP)
Die progressive supranukleäre Blickparese (PSP) ist eine relativ häufige neurodegenerative Erkrankung, die mit einem Parkinson-Syndrom einhergeht. Das differenzierende klinische Zeichen ist eine supranukleäre Ophthalmoplegie mit vertikaler Blickparese.
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Symptome und Diagnose
Neben der Blickparese können weitere neurologische Zeichen auftreten. Synonym wird der Begriff Steele-Richardson-Olszewski-Syndrom verwendet. Die ursprüngliche Beschreibung dieser Erkrankung umfasste Patienten zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr mit einer progressiven Hirnstammdegeneration, die klinisch eine supranukleäre Ophthalmoplegie, eine axiale Dystonie, eine Dysarthrie, eine Pseudobulbärparalyse und eine leichtere Demenz aufwiesen.
Die diagnostischen Kriterien sind im klinischen Alltag hilfreich als Orientierung, sie haben eine exzellente Spezifität, aber ihre Sensitivität ist für diejenigen PSP-Varianten sehr limitiert, die nicht der klassischen PSP-Erscheinung, dem Richardson-Syndrom, entsprechen. Deswegen wurden erweiterte diagnostische Kriterien entwickelt.
Es existieren verschiedene Varianten, darunter:
- PSP-F mit prädominierender frontaler Symptomatik.
- PSP-P, die durch einen asymmetrischen Beginn, Tremor und ein mäßiges Ansprechen auf L-Dopa gekennzeichnet ist.
- PSP-PGF („progressive gait freezing“), auch PAFG („pure akinesia with freezing of gait“), bei der eine auffällige durch motorische Blockaden gekennzeichnete Gangstörung den typischen Zeichen um Jahre vorausgehen kann.
Die vertikale Blickparese zusammen mit einem symmetrischen Parkinson-Syndrom (ohne Tremor) mit Fallneigung ist die Leitsymptomatik der PSP-R (Richardson-Syndrom). Eine Blickparese nach unten gilt als typischer für die PSP als eine Blickparese nach oben, da Letztere in gewissem Maße auch im Rahmen des normalen Alterns auftritt.
Als Parkinson-Syndrom imponieren in erster Linie der Rigor (in der ursprünglichen Publikation auch als Dystonie beschrieben), die symmetrische Bradykinese sowie die Stand- und Gangunsicherheit mit häufigen Stürzen insbesondere nach hinten, oft bereits zu Beginn der Erkrankung. Der für das IPS charakteristische Ruhetremor stellt bei der PSP eher eine Rarität dar.
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Weitere häufige über das Parkinson-Syndrom hinausgehende Zeichen (Parkinson-Plus) sind eine Pseudobulbärparalyse mit Dysarthrie und Dysphagie, die Apraxie der Lidöffnung/des Lidschlusses. Mehr als 50 % der Patienten entwickeln eine Demenz. Im Gegensatz zur Alzheimer-Demenz stellt die PSP den Prototyp der sog. „subkortikalen“ Demenz dar, bei der Bradyphrenie, Perseveration, Aufmerksamkeitsstörungen, Abulie, Initiativlosigkeit im Vordergrund stehen. Kortikale Funktionen wie Stereognosie, Graphästhesie, Praxie, Sprache, Rechnen sind hingegen relativ intakt.
Eine Gangstörung mit subjektivem „Schwindel“ und Stürzen ist das häufigste Initialsymptom bei der klassischen PSP, der Richardson-Variante. Eine leise Dysarthrophonie kommt früh hinzu. Die Akinese betrifft in erster Linie die axiale Muskulatur mit Starthemmung beim Gehen und Aufstehen. Der Gang ist im Gegensatz zum IPS aufrecht, der Rigor ist eher in der axialen Muskulatur lokalisiert und zeigt sich häufig mit einer Hyperextension im Nacken.
Mit weiterem Fortschreiten der Erkrankung weisen die Patienten den charakteristischen starren und erstaunten Blick auf: Die Augen sind aufgerissen, das Oberlid retrahiert und die Stirn in Falten gelegt. Bei etwa 10 % der Patienten besteht eine Lidöffnungs/-schlussinhibition. Im Frühstadium der Erkrankung fällt initial meist nur eine vertikale supranukleäre Blickparese nach oben auf. Im Verlauf kommt es dann zu einer leichten Verlangsamung der willkürlichen Blicksakkaden nach unten, einem verschlechterten vertikalen optokinetischen Nystagmus und einer gestörten Suppression des vertikalen vestibulookulären Reflexes. Die Patienten werden im Spätstadium schwer akinetisch und bettlägrig. Bei vielen Patienten tritt dann eine komplette vertikale Ophthalmoplegie ein, die schließlich zu einer Fixation der Bulbi in Primärstellung führt (bei erhaltenem vertikalen Puppenkopfphänomen = intakter vertikaler vestibulookulärer Reflex). Der Patient muss den Kopf wenden, um die Blickrichtung zu ändern. Schluckstörungen mit dem Risiko der Aspiration treten regelhaft auf. Gelegentlich wird eine emotionale Labilität mit unkontrolliertem Weinen beobachtet. Rigor führt zu Kontrakturen an den Extremitäten und manchmal zu einem Opisthotonus.
Epidemiologie
Die Prävalenz beträgt 1-2 pro 100.000. Die jährliche Inzidenz pro 100.000 Personen beträgt 5,3 bei den 50- bis 99-Jährigen und liegt damit höher als bei der MSA mit 3 pro 100.000. Es ist eine Krankheit der betagteren Bevölkerung (Inzidenz pro 100.000 1,7 bei den 50- bis 59-Jährigen; 14,7 bei den 80- bis 99-Jährigen). Die mittlere Überlebenszeit beträgt übereinstimmend in verschiedenen Studien 5-7 (1-17) Jahre. Männer sind etwas häufiger betroffen. Eine arterielle Hypertonie in der Vorgeschichte wurde im Unterschied zu anderen Parkinson-Syndromen als ein signifikanter Risikofaktor für die PSP beschrieben. Dies ist nach neuropathologisch gesicherten PSP-Fällen aber darauf zurückzuführen, dass subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathien (SAE) klinisch einer PSP gleichen können.
Diagnostik
Die Diagnosestellung erfolgt klinisch und kann mit letzter Sicherheit nur neuropathologisch gesichert werden. Gerade zu Beginn der Krankheit ist die diagnostische Einordnung schwierig.
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Das EEG ist bei den meisten Patienten normal. In der kranialen Bildgebung zeigt sich eine Vergrößerung des 3. Ventrikels mit Erweiterung der Cisterna interpeduncularis und der Cisterna magna bei Mittelhirnatrophie. Das Kleinhirn ist in der Regel nicht atrophiert. Eher findet sich eine leichtgradige kortikale Atrophie mit frontotemporaler Betonung.
Therapie
Dopaminergika erzielen bei der klassischen PSP-Form nur bei etwa 10 % der Patienten zu Beginn des Verlaufs eine bescheidene und kurz anhaltende Besserung. Bei einem Therapieversuch mit L-Dopa (langsam aufsteigend bis 1000 mg/Tag) muss darauf geachtet werden, dass der motorische Zustand nicht iatrogen verschlechtert wird: Einige Patienten entwickeln schmerzhafte Dystonien, die nach Absetzen der Medikamente wieder sistieren. Dopaminagonisten und Cholinesterasehemmer sind nicht hilfreich. Botulinumtoxin kann bei fokalen Dystonien im Rahmen der PSP versucht werden (bei Blepharospasmus, prätarsale Injektionen!). Im Endstadium kann im Rahmen eines palliativen Settings wegen der Dysphagie eine perkutane Gastrostomie erwogen werden. Aktivierende Therapien, insbesondere die Sturzprophylaxe mit entsprechender Hilfsmittelversorgung, sind wichtig.
Kortikobasale Degeneration (CBD)
Die kortikobasale Degeneration (CBD) oder kortikobasalganglionäre Degeneration wurde Ende der 1960er geprägt. Damals wurde eine langsam progrediente Krankheit mit dem neuropathologischen Zeichen einer kortikodentatonigralen Degeneration mit neuronaler Achromasie bei drei Patienten beschrieben. Viele der Patienten werden initial als Parkinson-Patienten fehldiagnostiziert. Im weiteren Verlauf entwickelt sich jedoch ein durchaus charakteristisches akinetisch-rigides Syndrom mit zusätzlichen kortikalen Zeichen wie z. B. einer Apraxie. Die zugrunde liegende Pathologie ist nicht einheitlich, deswegen ist es günstiger, von einem kortikobasalen Syndrom zu sprechen.
Symptome und Diagnose
Die CBD wird neuropathologisch unter die Gruppe der frontotemporalen Demenzen subsumiert zusammen mit Morbus Pick, der primären progressiven Aphasie und der primären Lateralsklerose. Insofern ist es nicht verwunderlich, dass klinisch gesehen Überlappungen dieser Syndrome häufig sind.
Histologisch zeigt sich ein Verlust von Nervenzellen und eine Gliose im Kortex und in den Basalganglien. Allerdings werden geschwollene achromatische Neurone oder ein Neuronenverlust auch im lateralen Thalamus, in Mittelhirnkernen und im Nucleus caudatus beschrieben. Die Neurone insbesondere im frontoparietalen Kortex erscheinen ödematös, aufgebläht und achromatisch. In Regionen mit ausgeprägtem Neuronenverlust kommt es zu einer Desorganisation des laminären Musters im Kortex, und im Marklager sind geschwollene und demyelinisierte Axone mit einer spongiformen Veränderung des Neuropils nachweisbar.
Die Krankheit beginnt um das 60. Lebensjahr schleichend und bei über zwei Dritteln der Patienten ähnlich wie ein IPS mit einer ausgeprägten Seitenasymmetrie der hypokinetischen Symptomatik. Ein asymmetrischer Halte- und Aktionstremor (unregelmäßiger als beim IPS) bzw. Myoklonien eines Armes können schon im Anfangsstadium vorkommen. Durch taktile Reize kann ein sog. stimulussensitiver Myoklonus an den Extremitäten ausgelöst werden. Kleinschrittigkeit, Starthemmung, Wendeschwierigkeiten und ausgeprägte Schwellenphänomene treten häufig frühzeitig im Verlauf der Erkrankung auf. Sensorische Symptome wie Astereognosie, gestörte Zweipunktediskrimination und Graphhypästhesie gehören ebenfalls zur Anfangssymptomatik, fallen aber nur bei genauer Untersuchung auf.
Die akinetisch-rigiden Symptome schreiten bei CBD im Vergleich zum IPS schneller fort: Die Haltungsanomalie der Hand geht über die typische „Pillendreherform“ beim IPS hinaus und wird zu einer zunehmend fixierten, häufig schmerzhaften Beugedystonie. Parallel oder zeitlich dieser Dystonie voraus entwickelt sich 1-3 Jahre nach Symptombeginn das charakteristische, aber nicht bei allen Patienten eruierbare Gefühl, eine Ich-fremde Gliedmaße zu besitzen („Alien-limb-Phänomen“) als Zeichen einer kortikalen Dysfunktion.
Okulomotorikstörungen sind bei der CBD häufig. Die Patienten verlieren die Fähigkeit, schnelle Sakkaden auf verbale Aufforderung durchzuführen (okulomotorische Apraxie). Nach 3-5 Jahren erreichen die meisten Patienten das Stadium der Pflegebedürftigkeit. Häufig ist eine Dysphagie.
Idiopathisches Parkinson-Syndrom (IPS)
Das idiopathische Parkinson-Syndrom (IPS) ist mit etwa 75-80 Prozent der Fälle das häufigste Parkinson-Syndrom. Andere Bezeichnungen sind Parkinson-Krankheit (PK) und Morbus Parkinson. Die Ursachen des IPS sind bis heute nicht verstanden. Angenommen wird eine multifaktorielle Genese aus Umweltfaktoren, Verhaltenseinflüssen und dem genetischen Hintergrund.
Symptome
Das IPS beginnt schleichend und schreitet zeitlebens fort. Die Erkrankung ist durch charakteristische motorische Störungen geprägt. Das zentrale Kardinalsymptom ist die Bradykinese (Bewegungsverlangsamung), oft werden auch die Symptome Hypokinese (verminderte Bewegungsamplitude) oder im späteren Verlauf Akinese (hochgradige Bewegungsarmut, Bewegungsstarre) beschrieben. Diese Bewegungsstörungen können mit weiteren Leitsymptomen wie Rigor, Ruhe- und/oder Haltetremor sowie einer posturalen Instabilität assoziiert sein.
Zunächst fallen meist einseitig verstärkte Beschwerden wie das fehlende Mitschwingen eines Arms beim Gehen auf. Auch einseitige Schulterschmerzen und Muskelverspannungen werden häufig beschrieben. Im weiteren Verlauf nimmt die motorische Symptomatik zu und greift auf die Gegenseite über - zu beobachten an einem veränderten Gangbild, manuellen Ungeschicklichkeiten und einer wie eingefroren wirkenden Mimik.
Anhand der dominierenden Symptomatik wird häufig zwischen Tremor- und Rigor-Dominanz-Typ sowie Äquivalenztyp unterschieden. Seltener ist über längere Zeit ein monosymptomatischer Ruhetremor vorhanden.
Den motorischen Kardinalsymptomen geht meist eine - oft jahrelange - Prodromalphase mit unklaren Beschwerden voraus.
Typische Frühsymptome von Parkinson sind:
- REM-Schlaf-Verhaltensstörung (RBD)
- Riechstörungen
- Stimmungsschwankungen
- Obstipation
Der klinische Verlauf ist durch folgende Kernsymptomatik geprägt:
- Bradykinese/Hypokinese/Akinese
- Tremor (Ruhetremor, Haltetremor, Aktionstremor)
- Rigor
- Posturale Instabilität
Neben der Kernsymptomatik gibt es noch eine Reihe fakultativer Anzeichen bzw. Begleiterscheinungen. Dazu gehören vor allem sensible, psychische, vegetative und kognitive Störungen.
Multisystematrophie (MSA)
Die Multisystematrophie (MSA) hat eine Prävalenz von circa 5/100 000. Das mittlere Erkrankungsalter liegt in der sechsten Lebensdekade und die Geschlechterverteilung ist ausgeglichen. Nach durchschnittlich sechs bis zehn Jahren versterben die Patienten meist an Aspiration oder nächtlichem kardio-respiratorischem Arrest.
Die MSA zeigt zwei unterschiedliche Prädominanztypen - entweder herrscht ein Parkinson-Syndrom (MSA-P, in Europa circa 60 % der Fälle) oder eine zerebelläre Symptomatik (MSA-C, circa 40 %) vor. Neben der Bewegungsstörung sind vegetative Symptome, insbesondere Harninkontinenz, erektile Dysfunktion oder orthostatische Hypotension, bei der MSA obligat vorhanden. Eine isolierte autonome Fehlfunktion („pure autonomic failure“, PAF) kann den motorischen Störungen einer MSA vorausgehen.
Das bei der MSA-P im Vordergrund stehende hypokinetisch-rigide Parkinson-Syndrom ist in der Regel weniger asymmetrisch seitenbetont sowie weniger Levodopa-responsiv als bei der PK. Der klassische langsame Pillendreher-Ruhetremor der PK ist bei der MSA selten. Stattdessen findet sich meist ein irregulärer, höherfrequenter Haltetremor.
Bei der MSA-C ist das häufigste Symptom eine Gangataxie mit breitbasigem Gangbild. Daneben zeigen sich oft eine Ataxie der Extremitäten, zerebelläre Okulomotorikstörungen, skandierende Dysarthrie und Intentionstremor.
Weitere MSA-typische, aber nicht bei allen Patienten vorhandene Symptome können bei beiden Prädominanztypen auftreten. Beispielsweise leiden Patienten in fortgeschrittenen Krankheitsstadien häufig an Dysarthrie, inspiratorischem Stridor und Dysphagie. Pyramidenbahnzeichen zeigen sich bei 30-50 % der Patienten mit MSA, aber nicht bei PK-Patienten. Darüber hinaus sind fokale Dystonien und Fehlhaltungen (Antecollis, Pisa-Syndrom, Kontrakturen der Hände/Füße) nicht selten. Viele MSA-Patienten haben nebenbefundlich eine REM-Schlaf-Verhaltensstörung.
Die diagnostischen Kriterien der MSA wurden zuletzt 2008 überarbeitet. Die Diagnose erfordert mindestens ein Symptom der vegetativen Dysfunktion (orthostatische Hypotension, Urininkontinenz, erektile Dysfunktion) mit Ausschluss symptomatischer Ursachen. Weiterhin wird eine sporadische, progrediente Parkinson-Symptomatik (MSA-P) oder Ataxie (MSA-C) sowie mindestens ein weiteres MSA-typisches Symptom oder ein charakteristischer bildgebender Befund gefordert. Atrophie in Putamen, mittlerem Kleinhirnstiel, Pons und Zerebellum zeigt sich im MRT, Hypometabolismus in Putamen, Hirnstamm oder Zerebellum im FDG-PET. Nicht in den diagnostischen Kriterien erfasst, aber dennoch für eine MSA sprechend, sind Signalanomalien in T2-gewichteten MRT-Bildern mit 1,5 Tesla: Eine kreuzförmige Hypointensität in Pons („hot cross bun“-Zeichen) und ein hypointenses Putamen mit hyperintensem Randsaum (Putamen-Randzeichen).
Bei etwa einem Drittel der Patienten kann eine Levodopa-Therapie die hypokinetisch rigide Symptomatik bei MSA-P verbessern. Bisher gibt es keine gut wirksame Behandlung für die Ataxie. Eine symptomatische Therapie der vegetativen Symptome ist empfehlenswert, da diese die Lebensqualität deutlich reduzieren. Zusätzlich sind logo-, ergo- und physiotherapeutische Maßnahmen zum Erhalt der Selbstständigkeit indiziert.
Demenz mit Lewy-Körpern (DLK)
Die Demenz mit Lewy-Körpern (DLK) ist nach der Demenz bei der Alzheimer-Krankheit die zweithäufigste Form der neurodegenerativen Hirnleistungsstörung im Alter. Die Prävalenz in der Bevölkerung über 65 Jahre beträgt etwa 0,4 %. Die Krankheit beginnt zwischen dem 50. und 80. Lebensjahr. Männer sind geringgradig häufiger betroffen als Frauen.
Die Erstsymptome bestehen in einer Minderung kognitiver Leistungen mit auffälligen Schwankungen von Episoden schlechter und besserer kognitiver Leistungsfähigkeit. Defizite betreffen das Benennen von Objekten, die Wortflüssigkeit, optisch-räumliche Störungen (zum Beispiel im Uhren-Zeichen-Test) und Exekutivfunktionen. Letzteres ist erkennbar, wenn in einer Situation Aufgaben geplant und gewechselt werden müssen. Im Gegensatz zur Alzheimer-Demenz treten Gedächtnisstörungen bei der DLK zu Krankheitsbeginn meist nicht in Erscheinung.
Häufig sind weiterhin lebhafte, wiederkehrende oder anhaltende optische Halluzinationen, wahnhafte Überzeugungen, Antriebslosigkeit, Depression und Angst. Eine akinetisch-rigide Bewegungsstörung ist oft schon bei der Diagnosestellung vorhanden, entwickelt sich aber fast immer im Verlauf.
Die klinischen Kennzeichen sind fortschreitende Demenz, Schwanken der kognitiven Leistungsfähigkeit, lebhafte optische Sinnestäuschungen und ein Parkinson-Syndrom.
In der Magnetresonanztomographie (MRT) kann eine Atrophie in Caudatum, Putamen und Thalamus gefunden werden. In Abgrenzung zur Alzheimer-Demenz ist der Kortex wenig und insbesondere der mediale Temporallappen nicht atrophiert.
Um die diagnostische Sicherheit der DLK zu verbessern, können in spezialisierten Zentren der Dopamin-Transporter mit der 123I-FP-CIT-Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie (SPECT) dargestellt, der zerebrale Glukosestoffwechsel mit der 18F-FDG-Positronen-Emissionstomographie (PET) und die β-Amyloid-Ablagerung mit der entsprechenden PET-Bildgebung gemessen werden. Neben dem dopaminergen Defizit zeigt sich ein charakteristischer Hypometabolismus, vor allem in den okzipitalen Regionen der primären Sehrinde und im visuellen Assoziationskortex. Der mediale Temporallappen und das posteriore Zingulum sind jedoch nicht betroffen. Ablagerung von β-Amyloid ist vorhanden, aber weniger ausgeprägt als bei der Alzheimer-Demenz.
Zwei wichtige Differenzialdiagnosen liegen vor: die Alzheimer-Demenz und die PK mit Demenz. Von der Alzheimer-Demenz unterscheidet sich die DLK markant durch geringere und später auftretende Gedächtnisstörungen (Mini-Mental-Status-Examination), stärkere optisch-räumliche Defizite (Uhren-Zeichen-Test), das typische Fluktuieren der kognitiven Leistungen, das vorhandene Parkinson-Syndrom, die oft vorhandene „rapid eye movement“ (REM)-Schlaf-Verhaltensstörung und eine geringe Atrophie des medialen Temporallappens/Hippocampus. Die DLK und die PK mit Demenz bilden ein Spektrum ohne klare klinische oder neuropathologische Grenzen. Zur Unterscheidung wird in der Regel die Reihenfolge der Symptome herangezogen. Sind die kognitiven Einschränkungen mindestens ein Jahr vor den motorischen Symptomen vorhanden, liegt eine DLK vor. Treten Bewegungsstörungen vor oder gleichzeitig mit kognitiven Störungen auf, wird das Krankheitsbild üblicherweise als Parkinson-Krankheit mit Demenz eingeordnet.
Die Behandlung der DLK muss kognitive Störungen, neuropsychiatrische Symptome und motorische Defizite gleichermaßen berücksichtigen. Eine besondere Schwierigkeit ist, dass die Levodopa-Medikation die Parkinson-Symptomatik bessern, aber die neuropsychiatrischen Symptome verschlechtern kann. Dopaminagonisten verbieten sich wegen dieser Nebenwirkungen. Die Patienten sind besonders empfindlich gegenüber den Nebenwirkungen von Neuroleptika.
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