Parkinson ist eine fortschreitende neurologische Erkrankung, die das extrapyramidal-motorische System und die Basalganglien betrifft und nicht kausal behandelt werden kann. Charakteristische Symptome sind Hypokinese, Rigor, Tremor und posturale Instabilität. Diese Symptome treten oft in Kombination mit sensiblen, vegetativen, psychischen und kognitiven Störungen auf. Bis heute gibt es keine Kausaltherapie.
Epidemiologie und Ätiologie
Parkinson ist mit einer Prävalenz von 100-200 pro 100.000 Einwohner nach Alzheimer die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung in Deutschland. Weltweit sind etwa 6,3 Millionen Männer und Frauen an Parkinson erkrankt. Die Inzidenz steigt mit dem Alter vom sechsten bis zum neunten Lebensjahrzehnt um das 5- bis 10-fache an. Der Erkrankungsgipfel liegt um das 60. Lebensjahr. Forscher gehen davon aus, dass etwa 1 Prozent der Weltbevölkerung mit über 60 Jahren ein Parkinson-Patient ist. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Vor dem 40. Lebensjahr tritt Parkinson eher selten auf - wenn doch, spricht man von einer früh beginnenden Parkinson-Erkrankung (Early Onset Parkinson’s Disease, EOPD). Wird das Syndrom vor dem 21. Lebensjahr diagnostiziert, liegt eine juvenile Parkinson-Erkrankung vor.
Ätiologisch wird Parkinson in verschiedene Krankheitsentitäten unterteilt:
- Idiopathisches Parkinson-Syndrom (IPS)
- Genetische Formen des IPS
- Symptomatisches Parkinson-Syndrom
- Atypische Parkinson-Syndrome
Idiopathisches Parkinson-Syndrom (IPS)
Das idiopathische Parkinson-Syndrom (IPS) ist mit etwa 75-80 Prozent der Fälle das häufigste Parkinson-Syndrom. Andere Bezeichnungen sind Parkinson-Krankheit (PK) und Morbus Parkinson. Die Ursachen des IPS sind bis heute nicht verstanden. Angenommen wird eine multifaktorielle Genese aus Umweltfaktoren, Verhaltenseinflüssen und dem genetischen Hintergrund.
Genetische Formen des IPS
Bei 5-15 Prozent der IPS-Patienten sind weitere Familienmitglieder betroffen. Bislang sind 16 Gen-Loci (PARK 1-21) für seltene, autosomal vererbte Formen beschrieben; für 12 Gen-Loci sind die verantwortlichen Gene identifiziert. Für die früh auftretende, autosomal rezessive Parkinson-Krankheit wurden Mutationen in den Genen PARKIN, PINK1 und DJ-1 als Ursache detektiert. Mutationen im LRRK2-Gen werden mit autosomal-dominanter Parkinson-Krankheit mit unvollständiger Penetranz in Verbindung gebracht. Monogen vererbte Formen weisen häufig eine Punktmutation im alpha-Synclein-Gen auf.
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Symptomatisches Parkinson-Syndrom (sPD bzw. SPS)
Symptomatische bzw. sekundäre Parkinson-Syndrome (sPD bzw. SPS) sind auf andere Ereignisse, Erkrankungen oder Arzneimittel zurückzuführen, die die zentralnervösen Strukturen schädigen. Dazu gehören:
- Arzneimittel, insbesondere klassische Neuroleptika, Lithium, Valproinsäure, Reserpin, Antiemetika (Metoclopramid) und Calciumkanalantagonisten (Cinnarizin, Flunarizin)
- Neurotoxine, zum Beispiel Intoxikationen durch Kohlenmonoxid, Mangan, Blei oder MPTP (1-Methyl-4-Phenyl-1,2,5,6-Tetrahydropyridin). Eine Exposition gegenüber Pestiziden, Lindan, Rotenon oder Lösungsmitteln auf Basis von Trichlorethylen, Tetrachlorkohlenstoff und Perchlorethylen erhöhen das Erkrankungsrisiko.
- Traumatische Hirnschädigung, speziell schwere Schädel-Hirn-Traumata (SHT). Das Erkrankungsrisiko steigt mit der Anzahl der Kopfverletzungen, spezifischen Umwelteinflüssen und genetischen Anfälligkeitsfaktoren. Eine schwere traumatische Hirnschädigung in Verbindung mit einer Exposition gegenüber dem Kontaktherbizid Paraquat erhöht die Krankheitswahrscheinlichkeit um das Dreifache.
- Hirntumore
- Entzündungen wie AIDS-Enzephalopathie oder seltene Enzephalitiden
- Stoffwechselstörungen wie Morbus Wilson und Hypoparathyreoidismus
- Psychostimulanzien vom Amphetamintyp, etwa Methamphetamin (Crystal Meth)
Atypische Parkinson-Syndrome
Parkinson-Syndrome im Rahmen anderer neurodegenerativer Krankheiten werden auch als atypische Parkinson-Syndrome bezeichnet. Parkinson betrifft das extrapyramidal-motorische System (EPS) und die Basalganglien. Pathophysiologisch ist die Krankheit vor allem durch den Verlust dopaminerger Neuronen in der Substantia nigra pars compacta im Mittelhirn (speziell in den ventrolateralen Anteilen) definiert und mit intraneuralen zytoplasmatischen Einschlüssen, die unlösliche Alpha-Synuclein-Aggregate enthalten (den sogenannten Lewy-Körpern und Lewy-Neuriten), assoziiert. Degenerieren die Neuronen, kann der Neurotransmitter Dopamin nicht mehr ins Putamen transportiert werden. Die Thalamus-induzierte motorische Aktivierung der Großhirnrinde bleibt aus, was zu Bewegungsbeeinträchtigungen führt.
Pathophysiologie
Die Braak-Hypothese aus dem Jahr 2003 teilt die Krankheitsentwicklung in sechs Stadien ein. Demnach beginnt die Erkrankung im Darm mit dem Frühsymptom Obstipation oder im Bulbus olfactorius mit Geruchsstörungen. Dies soll Folge einer Akkumulation von fehlgefalteten α-Synuclein im enterischen Nervensystem und dem retrograden Transport ins zentrale Nervensystem (ZNS) sein. Genauer sollen die Proteine über den Vagusnerv zum Hirnstamm gelangen und sich von dort weiter ausbreiten, bis das ganze Gehirn betroffen ist. Die fehlgefaltete Proteinform neigt zur Bildung von Aggregaten und später auch Fibrillen. Sobald dieser Prozess beginnt, scheint er prionartig von Neuron zu Neuron zu springen. Sowohl im peripheren wie auch zentralen Nervensystem tauchen in zeitlicher Abfolge abnorme alpha-Synuclein-Proteine auf.
Klinische Kriterien und Diagnose
Parkinson-Syndrome zeigen unabhängig ihrer Ätiologie die gleiche Kernsymptomatik. Der Symptomkomplex wird mit dem Akronym TRAP (Tremor, Rigor, Akinese und Posturale Instabilität) zusammengefasst. Als fakultative Begleitsymptome sind sensible, vegetative, psychische und kognitive Störungen möglich.
Idiopathisches Parkinson-Syndrom (IPS)
Das IPS beginnt schleichend und schreitet zeitlebens fort. Die Erkrankung ist durch charakteristische motorische Störungen geprägt. Das zentrale Kardinalsymptom ist die Bradykinese (Bewegungsverlangsamung), oft werden auch die Symptome Hypokinese (verminderte Bewegungsamplitude) oder im späteren Verlauf Akinese (hochgradige Bewegungsarmut, Bewegungsstarre) beschrieben. Diese Bewegungsstörungen können mit weiteren Leitsymptomen wie Rigor, Ruhe- und/oder Haltetremor sowie einer posturalen Instabilität assoziiert sein.
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Zunächst fallen meist einseitig verstärkte Beschwerden wie das fehlende Mitschwingen eines Arms beim Gehen auf. Auch einseitige Schulterschmerzen und Muskelverspannungen werden häufig beschrieben. Im weiteren Verlauf nimmt die motorische Symptomatik zu und greift auf die Gegenseite über - zu beobachten an einem veränderten Gangbild, manuellen Ungeschicklichkeiten und einer wie eingefroren wirkenden Mimik. Anhand der dominierenden Symptomatik wird häufig zwischen Tremor- und Rigor-Dominanz-Typ sowie Äquivalenztyp unterschieden. Seltener ist über längere Zeit ein monosymptomatischer Ruhetremor vorhanden.
Parkinson-Frühsymptome
Den motorischen Kardinalsymptomen geht meist eine - oft jahrelange - Prodromalphase mit unklaren Beschwerden voraus. Typische Frühsymptome von Parkinson sind:
- REM-Schlaf-Verhaltensstörung (RBD)
- Riechstörungen (Hyposmien)
- Stimmungsschwankungen (Reizbarkeit, Ruhelosigkeit, Angst- und Depressionsneigung)
- Obstipation
Kardinalsymptome im Detail
- Bradykinese/Hypokinese/Akinese: Die Bradykinese bzw. Verlangsamung der Bewegungsgeschwindigkeit ist das zentrale Kardinalsymptom des idiopathischen Parkinson-Syndroms. Sie ist durch eine erschwerte und verzögerte Initiierung von Willkürbewegungen und eine Verlangsamung paralleler motorischer Tätigkeiten oder der Durchführung rascher sequenzieller Bewegungen, die im Verlauf nahezu regelhaft an Amplitude verlieren (Dekrement), definiert.
- Tremor: Es werden drei Formen unterschieden:
- Klassischer Parkinsontremor: tritt bei unterstützten Armen in Ruhe mit einer Frequenz von ca. 4-6 Hz in Erscheinung, wegweisend ist die Amplitudenabnahme beim Beginn von Willkürbewegungen, hat oft ein Pillendreher-Erscheinungsbild, typisch ist die Aktivierbarkeit des Tremors durch geistige Beschäftigung oder Emotionen
- Haltetremor: beim Heben des betroffenen Körperteils, meist feinschlägig und hochfrequent, mittlere Frequenz zwischen 5-7 Hz, häufig kombiniert mit einem Ruhetremor
- Aktionstremor: tritt bei willkürlicher Muskelaktivität auf, Frequenz 8-12 Hz
- Rigor: Rigor beschreibt eine Tonuserhöhung, die während des gesamten Bewegungsumfangs auftritt und unabhängig von der Geschwindigkeit der Gelenksbewegung ist. Wird ein Rigor vom Tremor überlagert, kommt es zum sogenannten Zahnradphänomen.
- Posturale Instabilität: Posturale Instabilität beschreibt die Unfähigkeit, den Körper stabil aufrechtzuerhalten. Die posturalen Reflexe gehen meist im mittleren Stadium der Erkrankung verloren. Auffallend ist eine gebückte Körperhaltung mit leicht gebeugten Knien.
Begleitsymptome
Neben der Kernsymptomatik gibt es noch eine Reihe fakultativer Anzeichen bzw. Begleiterscheinungen. Dazu gehören vor allem sensible, psychische, vegetative und kognitive Störungen. Diese müssen nicht zwingend auftreten und können individuell unterschiedlich ausgeprägt sein. Typisch sind Parästhesien und/oder Dysästhesien, Hyposmien sowie dermatologische Probleme. Viele Parkinson-Betroffen haben eine vermehrte Talgsekretion.
Diagnosekriterien nach der Deutschen Gesellschaft für Neurologie
Die Diagnose des idiopathischen Parkinsonsyndroms (IPS) wird klinisch gestellt. Dazu gehört eine komplette neurologische Untersuchung mit besonderem Augenmerk auf:
- Anamnestische Angaben zu Beginn und Dauer der Beschwerden, Seitenbetonung, autonomen Funktionen, Familienanamnese
- Bradykinese (Supinationsbewegungen der oberen Extremität, Faustöffnung und -schluss, repetitive Zeigefinger-Daumen-Kontakte)
- Rigor (leichte Flexions- und Extensionsbewegungen im Hand- und Ellbogengelenk, Tonuszunahme der kontralateralen Hand bei Faustschluss)
- Tremor
- Posturale Instabilität (Patient steht mit geschlossenen Beinen und wird an den Schultern nach ventral oder dorsal ausgelenkt - mehr als ein Ausfallschritt pathologisch)
- Okkulomotorikstörungen (Sakkadengeschwindigkeit, vertikale Blickparese, Vestibulookulärer Reflex (VOR), Fixationssuppression des VOR)
- Frontale Zeichen
Weiterführende Untersuchungen
- Fluordesoxyglucose Positronen-Emissions-Tomographie - FDG-PET (in besonderen, gut begründeten Fällen zur Abgrenzung anderer neurodegenerativer Erkrankungen, off-label)
- Präsynaptische Dopamin-Single-Photonen-Emissions-Computertomographie - DAT-SPECT (bei klinisch unklarem Parkinson- oder Tremor-Syndroms zum Nachweis eines nigrostriatalen Defizites)
- myokardiale 123MIBG-SPECT (zur Unterscheidung von IPS und Multisystematrophie)
- Validierte Geruchstestung (Frühsymptom)
- Transkranielle Sonographie (nur erfahrene Untersucher)
- Genetische Testung (auf Wunsch des Patienten, wenn mindestes zwei erstgradige Verwandte ebenfalls erkrankt sind oder bei Manifestation vor dem 45. Lebensjahr)
Ausschlusskriterien für ein IPS
- Plötzlicher Beginn
- Schädel-Hirn-Verletzung
- Hirnentzündung
- Okulogyre Krisen (unwillkürliche Augenbewegungen nach oben)
- Remissionen
- Neuroleptika oder ähnliche Medikamente bis kurz vor Beginn der Symptome
- Mehr als 1. Verwandter mit Parkinson-Syndrom
- Ausschließlich einseitige Zeichen nach 3 Jahren
- Supranukleäre Blickparese (schwer eingeschränkte Blickwendung nach oben und unten)
- Zerebelläre Zeichen (Symptome die auf eine Störung des Kleinhirn hinweisen)
- Früh ausgeprägte Störungen des vegetativen Nervensystems wie Inkontinenz
- Positives Babinski-Zeichen
- Hinweise auf besondere Auffälligkeiten im CT oder MRT des Schädels wie frühe Demenz
- Fehlendes Ansprechen auf hohe Dosen von Levodopa (wenn Malabsorption ausgeschlossen wurde)
- Exposition mit besonderen Substanzen wie MPTP
Differenzialdiagnosen
Wesentliches Leitsymptom aller Parkinson-Syndrome (Synonym: Parkinsonismus) ist die Bewegungsverarmung und Verlangsamung. Es lassen sich dabei 3 Komponenten differenzieren:
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- Bradykinese: Bewegungsverlangsamung
- Hypokinese: Verminderung der Bewegungsamplituden und der Spontanbewegungen
- Akinese: Hemmung der Bewegungsinitiierung
Die Abgrenzung der verschiedenen Parkinson-Syndrome untereinander, insbesondere die Differenzierung des idiopathischen Parkinson-Syndroms von anderen Parkinson-Syndromen, wie der Multisystematrophie (MSA), der progressiven supranukleären Paralyse (PSP) und der kortikobasalen Degeneration/Syndrom (CBD/CBS), kann schwierig sein. Die Unterscheidung der Parkinson-Syndrome ist aber von Bedeutung für die Behandlung. Nicht alle Formen des Parkinson-Syndroms sprechen gleichermaßen auf Parkinson-Medikamente an.
Häufige sekundäre Parkinson-Syndrome
Unter den sekundären Parkinson-Syndromen sind aufgrund ihrer Häufigkeit das medikamentös induzierte Parkinson-Syndrom, das vaskuläre (Hirngefäß-bedingtes) Parkinson-Syndrom (auch bezeichnet als subkortikale vaskuläre Enzephalopathie SVE) und der Normaldruckhydrozephalus (NPH) hervorzuheben.
Das häufigste Parkinson-Syndrom mit eindeutiger äußerer Ursache ist das medikamentös induzierte Parkinson-Syndrom. Hier ist die Medikamentenanamnese wesentlich, die nicht nur klassische Neuroleptika berücksichtigt, sondern gerade bei älteren Patienten gezielt auch die Einnahme harmlos erscheinender Substanzen mit neuroleptikaähnlicher Wirkung, wie Magenmittel (Metoclopramid), Kalziumantagonisten vom Cinnarizin- und Flunarizin-Typ und verdeckt als „Aufbauspritzen“ verabreichte Behandlungen von Fluspirilen explorieren sollte. Die in Altersheimen häufig zur Sedierung eingesetzten Neuroleptika Pipamperon und Melperon sollten ebenfalls berücksichtigt werden.
Therapie
Medikamentöse Therapie
Für die medikamentöse Behandlung des IPS stehen zahlreiche Medikamente zur Verfügung. Hierzu gehören:
- Levodopa (in Kombination mit einem Decarboxylasehemmer)
- Dopaminagonisten (Non-Ergot-Dopaminagonisten wie Piribidil, Pramipexol, Ropinirol, Rotigotin, Apomorphin und Ergot-Dopaminagonisten wie Bromicriptin, Cabergolin, α-Dihydroergocriptin, Lisurid, Pigolid)
- MAO-B-Hemmer (Selegilin, Rasagilin)
- COMT-Inhibitoren (Entacapon, Tolcapon)
- NMDA-Antagonisten (Amantadin, Budipin)
- Anticholinergika (z.B. Biperiden)
In frühen Stadien des IPS werden zur symptomatischen Therapie Levodopa (möglichst niedrige, aber ausreichende Dosis), Dopamin-Agonisten oder MAO-B-Hemmer empfohlen. Dabei sollten Ergot-Dopaminagonisten nur eingesetzt werden, wenn die Therapie mit den schlechter verträglichen non-Ergot-Dopaminagonisten nicht ausreichend wirkt oder nicht vertragen wird. Amantadin kann als Mittel der zweiten Wahl bei frühen IPS-Formen erwogen werden. Anticholinergika werden aufgrund des ungünstigen Nutzen-Schaden-Profils nicht als Mittel der ersten Wahl und schon gar nicht bei geriatrischen Patienten empfohlen.
Nichtmedikamentöse Therapien
- Physiotherapie
- Logopädie
- Ergotherapie
Motorische Spätkomplikationen
Bei fortgeschrittenem Parkinson-Syndrom können sich insbesondere unter Monotherapie mit Levodopa motorische Spätkomplikationen entwickeln. Dazu gehören:
- Wirkfluktuationen: Vorhersehbare Fluktuation (einzeldosisabhängig, z.B. End-of-dose-Akinese - wearing-off) oder unvorhersehbare Fluktuation (einnahmeunabhängig)
- Dyskinesien
ICD-10-GM Codes
Die ICD-10-GM (German Modification) ist eine spezifische Anpassung der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme für den deutschen Raum. Sie dient der einheitlichen Verschlüsselung von Diagnosen in der medizinischen Dokumentation und Abrechnung. Für das Parkinson-Syndrom sind folgende ICD-10-GM Codes relevant:
- G20: Primäres Parkinson-Syndrom
- G21: Sekundäres Parkinson-Syndrom
- F02.3: Demenz bei primärem Parkinson-Syndrom
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