Die idiopathische generalisierte Epilepsie (IGE) ist eine der häufigsten Formen der Epilepsie. Sie ist durch das Fehlen struktureller Hirnläsionen gekennzeichnet. Die Kernspintomographie (MRT) des Kopfes ist in diesen Fällen normal. Die Forschung geht heute davon aus, dass bei diesen Patienten ein oder mehrere Gene defekt sind, die als Ursache der Epilepsie anzusehen sind. Häufig sind die betroffenen Gene nicht bekannt, und es müssen bestimmte Gen-Konstellationen vorliegen, damit es zu einer Epilepsie kommt. Daher sind diese Epilepsie-Ursachen meist nicht vererbbar, auch wenn sie neuerdings als genetische Epilepsien bezeichnet werden.
Was ist Epilepsie?
Epilepsie ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen des Nervensystems. Der Begriff Epilepsie beschreibt Erkrankungen des Gehirns mit äußerst vielfältigen Erscheinungsbildern. Epileptische Anfälle sind kurzzeitige Funktionsstörungen des Gehirns. Sie treten in der Regel schlagartig und unprovoziert (d.h. ohne erkennbaren Auslöser) auf und sind nach wenigen Sekunden bis Minuten wieder beendet. Das harmonische Zusammenspiels der Nervenzellen (Neurone) im menschlichen Gehirn wird plötzlich gestört und viele Nervenzellen entladen sich gleichzeitig und reizen entweder einzelne Hirnregionen oder beide Gehirnhälften. Dieser ungewohnte Impuls führt zum epileptischen Anfall. Seine Erscheinungsform und Ausprägung hängt dabei von der jeweils betroffenen Gehirnregion ab. Manche Patienten verspüren zum Beispiel nur ein leichtes Zucken oder Kribbeln einzelner Muskeln. Andere sind kurzzeitig „wie weggetreten“ (abwesend). Tritt der Anfall nur einmalig auf wird er als „Gelegenheitsanfall“ bezeichnet. Etwa 5-10% aller Menschen erfahren einmal in ihrem Leben einen solchen Gelegenheitsanfall.
Ursachen der idiopathischen generalisierten Epilepsie
Die genauen Ursachen der IGE sind noch nicht vollständig geklärt, aber es wird eine genetische Ursache vermutet. Es wird eine „genetische“ Ursache vermutet, d.h., dass Veränderungen des Erbmaterials für die Entstehung der Epilepsie verantwortlich sind. Dies ist bisher allerdings nur bei wenigen idiopathischen Epilepsien klar gezeigt worden, bei denen viele Angehörige einer Familie an Epilepsie leiden. Bei den häufigen idiopathischen Epilepsien, wie z.B. der Absencenepilepsie des Kindesalters, sind jedoch meist nur eine oder wenige Personen einer Familie betroffen.
Genetische Faktoren
Die Vererbung der genetischen generalisierten Epilepsien ist hoch komplex, da nicht nur ein Gen, sondern viele an der Entstehung der Erkrankung beteiligt sind. Deswegen war sie auch lange Zeit nicht genetisch entschlüsselt. Eine aktuelle Studie hat gezeigt, dass alle Gene, die für GABAA-Rezeptoren kodieren, bei Patienten verändert sein können und zur Vererbung in unterschiedlichem Maße beitragen. Im Gehirn sind GABAA-Rezeptoren dafür zuständig, Botenstoffe zu erkennen, die die Aktivität von Nervenzellen hemmen. Die derzeitig auf dem Markt befindlichen Beruhigungsmittel machen jedoch häufig abhängig.
Für die Studie sammelten die Mediziner über zehn Jahre das Erbgut von mehr als tausend Patienten und verglichen es mit dem der Normalbevölkerung. Dabei fanden sie winzige Veränderungen im Erbgut. „Bei den Erkrankten beobachteten wir statistisch häufiger Mutationen in den Genen, die für Untereinheiten des Rezeptors kodieren“, berichtet Lerche. „Dabei handelt es sich um Punktmutationen: der Austausch einzelner Nukleinsäuren in der DNA.“ Diese Veränderungen reichen aus, um die Funktion des Rezeptors zu beeinflussen, wie sich in darauffolgenden Laboruntersuchungen herausstellte.
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Weitere Ursachen
Grundsätzlich kann jedes Gehirn in einen Zustand versetzt werden, in dem es zum epileptischen Anfall kommt. Bei Menschen mit Epilepsie liegt eine Übererregbarkeit der Nervenzellen und/oder des neuronalen Netzwerkes vor, so dass epileptische Anfälle spontan oder bei minimalen (oder gar keinen erkennbaren) Auslösern auftreten. Die beiden häufigsten Ursachengruppen dafür sind strukturelle Veränderungen im Gehirn und die genetische Veranlagung. Sehr selten beruht eine Epilepsie auf Stoffwechselstörungen, autoimmunen oder entzündlichen Prozessen.
Symptome der idiopathischen generalisierten Epilepsie
Die Symptome der IGE können vielfältig sein und reichen von:
- Absencen: kurze Bewusstseinsverluste, die oft unbemerkt bleiben
- Myoklonien: plötzliche, unwillkürliche Muskelzuckungen
- Tonisch-klonische Anfälle (Grand mal): Anfälle mit Verkrampfungen des ganzen Körpers und Bewusstseinsverlust
Die Patienten leiden häufig an charakteristischen Anfallsformen, wie z.B. Absencen oder myoklonischen Anfällen. Sie zeigen oft einen altersgebundenen Beginn und/oder Ende, wobei das Jugend- und Kindesalter bevorzugt wird. Viele Formen haben typische Muster im EEG (Elektroenzephalogramm).
Spezifische IGE-Formen
Unter dem Begriff ‚idiopathische generalisierte Epilepsie’ werden bestimmte, überwiegend erblich bedingte Epilepsien des Kindes- und Jugendalters zusammengefasst. Die häufigsten Formen sind die kindliche (CAE) und juvenile Absence-Epilepsie (JAE), die juvenile myoklonische Epilepsie (JME) und die Epilepsie mit generalisierten tonisch-klonischen Anfällen in der Aufwachphase (EGTCA, Aufwach-Grand mal).
Kindliche Absence-Epilepsie (CAE): Die kindliche Absence-Epilepsie ist durch sehr häufige, kurze Abwesenheiten gekennzeichnet. Sie beginnt im Schulalter und geht mit einem klassischen sog. spike-wave Muster im EEG einher. Absencen sind Anfälle mit „kurzen Aussetzern“, die sich nur über wenige Sekunden hinstrecken können und zum Teil weder von den Eltern noch von den Kindern selbst bemerkt werden. Häufig fallen die Kinder bei Eintritt der Anfälle nur durch einen Abfall in den Schulleistungen auf.
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Juvenile Absence-Epilepsie (JAE): Bei der jugendlichen Form der Absence-Epilepsie sind die Anfälle seltener und der Beginn liegt im Jugendalter, dafür kommt es häufiger zu begleitenden myoklonischen und späteren generalisierten tonisch-klonischen Anfällen.
Juvenile myoklonische Epilepsie (JME): Die JME ist gekennzeichnet durch beidseitige kurze Zuckungen (sog. Myoklonien), die einzeln oder auch mehrmals hintereinander, typischerweise morgens nach dem Aufstehen vorkommen und meist Schultern und Arme betreffen. Die Zuckungen führen dazu, dass die Patienten Gegenstände aus den Händen fallen lassen oder selten auch im Rahmen der Myoklonien zu Boden stürzen. Generalisierte tonisch-klonische Anfälle kommen im Verlauf bei etwa 75 % hinzu und treten dann auch typischerweise in den ersten Stunden nach dem Aufwachen auf.
Epilepsie mit generalisierten tonisch-klonischen Anfällen in der Aufwachphase (EGTCA, Aufwach-Grand mal): Sind diese großen Anfälle der einzige Anfallstyp, so spricht man von Aufwach-Grand mal Anfällen. Der typische Beginn ist im frühen Erwachsenenalter. Die Anfälle werden sehr häufig durch Schlafentzug und/oder Alkoholentzug getriggert.
Diagnose der idiopathischen generalisierten Epilepsie
Die Epilepsiediagnostik ist ein Prozess, bei dem verschiedene Untersuchungen durchgeführt und deren Ergebnisse aufeinander bezogen werden müssen. Kommt es erstmalig zu einem Anfall bzw. besteht der Verdacht auf das Vorliegen einer Epilepsie, sollte von einem in der Epilepsiebehandlung erfahrenem Facharzt geprüft werden, ob es sich dabei um einen epileptischen Anfall oder ein anderes behandlungsbedürftiges Ereignis gehandelt hat.
Anamnese
Was spürt der/die Betreffende selbst vor, während und nach dem Anfall? Da häufig Teile des Anfalls oder der ganze Anfall nicht bewusst miterlebt werden, ist eine möglichst gute Fremdbeschreibung - z.B. durch Angehörige, Freunde, Arbeitskollegen - unverzichtbar. Hilfreich kann auch die Aufzeichnung einer kurzen Videosequenz mit dem Handy sein. Wenn nötig, kann die Anfallsbeschreibung auch durch eine Videobeobachtung in einer spezialisierten Klinik - z.B. einem Epilepsiezentrum - im Rahmen eines stationären Aufenthalts ergänzt werden.
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Elektroenzephalographie (EEG)
Viele Formen haben typische Muster im EEG (Elektroenzephalogramm). Langzeit-Video-EEG-Ableitung: Hierbei handelt es sich um eine videoüberwachte EEG-Überwachung, welche in speziell ausgerüsteten Patientenzimmern erfolgt. Die Dauer der Ableitung beträgt mind.
Magnetresonanztomographie (MRT)
Mit Hilfe der MRT-Untersuchung (auch Kernspintomogramm genannt) können hirnorganische Veränderungen sichtbar gemacht werden. Diese können Hinweise auf die Ursache der Epilepsie bzw. der epileptischen Anfälle geben.
Genetische Tests
In den vergangenen 15 bis 20 Jahren sind einige genetische Defekte bei den idiopathischen Epilepsien identifiziert worden. Sie betreffen ganz überwiegend Gene (Einheiten auf dem Erbgut), die die Informationen für eine Gruppe von Eiweißstoffen in der Zellwand enthalten, die man Ionenkanäle nennt. Ionenkanäle sind im Gehirn für die elektrische Erregbarkeit von Nervenzellen zuständig, weil sie in bestimmter Weise geladene Teilchen durch die Zellwand hindurch lassen. Bei Epilepsie ist das elektrische Netzwerk gestört. Es kommt zu einer elektrischen Übererregbarkeit der Nervenzellen und dadurch zu epileptischen Anfällen.
Mittels genetischer Diagnostik (in Blutzellen) können selten Abweichungen der Chromosomenzahl (z. B. Trisomie 21) festgestellt werden. Größere Verluste von genetischem Material oder ein abnormer Zugewinn (copy number variations) können mit der sogenannten Array-CGH festgestellt werden. Meist sind dann mehrere bis viele verschiedene Gene betroffen. In aller Regel sind diese Veränderungen schicksalhaft spontan entstanden und nicht ererbt. Eine Untersuchung der Eltern kann sinnvoll sein um zu prüfen, ob bei ihnen dieselbe Veränderung vorliegt. Solche copy number variations können, da sie sich in allen Körperzellen finden, vom Betroffenen weitervererbt werden.
Von den etwa 20.000 Genen, die wir in jeder Körperzelle in uns tragen, haben tausende mit der Gehirnfunktion und -entwicklung zu tun. Wenn ein Gen, dass für die Hirnfunktion sehr wichtig ist und etwas mit der Erregung der Nervenzellen zu tun hat, krankhaft verändert ist, dann kann das zur Epilepsie führen (monogenetische Epilepsie). Es sind über 500 Gene, deren Mutation zur Epilepsie führen kann, bekannt. Diese Gene können im Labor einzeln oder im Rahmen der modernen Abklärung alle gleichzeitig untersucht werden (next generation sequencing, NGS). Es ist sogar möglich, alle Gene des Menschen in einer einzigen Untersuchung auf Mutationen hin abzuklären, wobei man sich darüber klar sein muss, dass es auch Zufallsbefunde mit und ohne Relevanz geben kann. Nach dem Gendiagnostikgesetz muss vor einer genetischen Diagnostik eine umfassende Aufklärung über den Sinn und Zweck, die Methodik und den Umgang mit Zusatzbefunden erfolgen und eine Einwilligung der Betroffenen, bzw. Sorgeberechtigten eingeholt werden. Die allermeisten monogenetischen Epilepsien sind nicht ererbt, sondern beruhen auf spontanen, also schicksalhaften Mutationen.
Therapie der idiopathischen generalisierten Epilepsie
Die Epilepsiebehandlung wird in der Regel medikamentös begonnen, mit sogenannten Antiepileptika. Diese werden zur Vorbeugung von epileptischen Anfällen, aber auch zur Unterbrechung akuter Anfälle eingesetzt. Antiepileptika wirken direkt auf das Nervensystem und die Nervenzellen. Sie sorgen dafür, dass die Reizweiterleitung der Nerven gehemmt und die Erregbarkeit der Nervenzellen im Gehirn vermindert wird. Im Wesentlichen werden zwei Wirkmechanismen unterschieden: Die Blockierung epileptischer Impulse sowie das Verhindern der Ausbreitung epileptischer Aktivität.
Medikamentöse Therapie
Viele Formen sind meist gut behandelbar, aber nur ein Teil der bekannten Medikamente gegen Epilepsie (Antikonvulsiva) ist für die Behandlung geeignet. Aktuell können bei diesen Formen der Epilepsie nur die Wirkstoffe Valproinsäure, Topiramat und Lamotrigin als Monotherapie verwendet werden (nur ein Medikament wird eingenommen). Zudem sind Levetiracetam und Zonisamid als hinzudosiertes Medikament möglich (Kombinationstherapie, add-on). Ältere Medikamente (Phenobarbital, Primidon) sind auch möglich, jedoch aufgrund von häufigeren Nebenwirkungen, v.a. Müdigkeit und möglicher Abhängigkeit, als Reservemittel anzusehen.
Alternative Therapieansätze
Parallel zur medikamentösen Epilepsietherapie kann auch der verhaltenstherapeutische Ansatz der Anfallsselbstkontrolle in die Behandlung integriert werden. Allerdings werden nicht alle Patienten durch eine medikamentöse Behandlung anfallsfrei. Bei ca. 30 Prozent der Betroffenen ist eine weitere Abklärung erforderlich und alternative Behandlungsmöglichkeiten (z.B.
- Epilepsiechirurgie: Unter Epilepsiechirurgie versteht man die Behandlung der Epilepsie mittels neurochirurgischer Verfahren. Sie ist eine erprobte und anerkannte Behandlungsform und wird in spezialisierten Zentren durchgeführt. Im Rahmen einer stationären prächirurgischen Abklärung sollte die Möglichkeit einer epilepsiechirurgischen Behandlung überprüft werden. Dabei untersucht man, ob die epileptischen Anfälle von einer bestimmten Stelle des Gehirns ausgehen und ob es möglich ist, diese operativ zu entfernen, ohne dass der Patienten Störungen im Bereich von Gedächtnis, Kraft oder Sprache erleidet.
- Neurostimulation: Im Gegensatz zur Epilepsiechirurgie kann mit der Neurostimulation keine Anfallsfreiheit erreicht werden. Allerdings bewirkt sie, je nach Art der Epilepsie und des eingesetzten Verfahrens, eine deutliche Minderung der Anfallsfrequenz bzw. Unter Neurostimulation versteht man zusammengefasst, dass Strukturen im Gehirn oder solche, die dort hinführen (wie der Vagus-Nerv), mit niedriger Stromstärke stimuliert werden.
Neue Therapieansätze
Die Erkenntnisse über die genetischen Ursachen der IGE helfen, neue Therapieansätze zu entwickeln. „Auch wenn die Mehrzahl der Patienten mit einer idiopathischen generalisierten Epilepsie sehr gut auf gängige Medikamente anspricht, brauchen wir für ca. ein Drittel bis ein Viertel dieser Patientengruppe neue Therapieoptionen“ kommentiert Prof. Hajo Hamer, 1. Vorsitzender der DGfE. „Bei den therapieresistenten Patienten können wir nun schauen, ob Medikamente helfen, die die hemmende Wirkung des GABAA-Rezeptor unterstützen“, sagt Lerche. Lerche hofft, dass er mit seiner Forschung langfristig auch die Arzneimittelforschung anregen kann. „Die Forschungsarbeit liefert uns deshalb einen wichtigen Befund, der uns helfen wird, Betroffene gezielter zu behandeln“, kommentiert Prof. Dr.
Leben mit idiopathischer generalisierter Epilepsie
Die idiopathischen Epilepsien machen etwa 1/3 aller bekannten Epilepsien aus. Aus diesem Grund sollten Menschen mit idiopathischen Epilepsien sich nicht aus Angst, ihren Kindern die Epilepsie übertragen zu können, gegen Kinder entscheiden. Zudem verlaufen idiopathische Epilepsien in der Regel gutartig und sind gut zu behandeln. Im Grunde ist es so, dass die Langzeitprognose einer Epilepsie umso besser ist, je weniger in der diagnostischen Abklärung gefunden wird. Bei manchen Epilepsien ist es sogar so, dass von Beginn an von einer guten Langzeit-Prognose ausgegangen werden kann.
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