Ein akuter ischämischer Schlaganfall entsteht durch eine plötzliche, kritische Minderdurchblutung des Gehirns oder eines Gehirnareals (Ischämie) und verursacht einen Sauerstoff-Mangel, der die Funktionen des betroffenen Hirnareals (z.B. Sprache, Bewegung, Sehen etc.) zum Erliegen bringt. Die interventionelle Therapie des Schlaganfalls, insbesondere die mechanische Thrombektomie, hat sich in den letzten Jahren als eine wirksame Methode zur Behandlung des akuten ischämischen Schlaganfalls etabliert. Dieser Artikel beleuchtet die Verfahren, Indikationen und aktuellen Entwicklungen in diesem Bereich.
Grundlagen des ischämischen Schlaganfalls
In rund 80 Prozent der Fälle erleiden Schlaganfallpatienten in Deutschland einen sogenannten ischämischen Schlaganfall. "Ischämischer Schlaganfall" bedeutet, dass es durch verstopfte Blutgefäße im Gehirn zu einer Mangeldurchblutung kommt. Ursache sind meist Blutgerinnsel (Thromben) oder eine Arteriosklerose, die zu Kalkablagerungen und Fettablagerungen an den Gefäßwänden führt. Vorhofflimmern oder Infektionen können das Risiko dafür erhöhen. Ein akuter Gefäßverschluss im Gehirn, der durch ein Blutgerinnsel (Embolus) ausgelöst wurde, kann lebensbedrohlich sein. Wird der Blutfluss blockiert, fehlt Organen und Geweben lebenswichtiger Sauerstoff. Besonders häufig betroffen sind Hirnarterien. Eine schnelle Behandlung ist entscheidend, um Folgeschäden zu vermeiden und die Funktion des betroffenen Organs zu erhalten.
Mechanische Thrombektomie: Ein Überblick
Als mechanische Thrombektomie (auch endovaskuläre Schlaganfalltherapie oder mechanische Rekanalisation genannt) bezeichnen wir die Wiedereröffnung eines Verschlusses der großen hirnversorgenden Arterien (z.B. der A. cerebri media) mit einem Katheter und anderen über das Gefäßsystem eingebrachten Miniatur-Werkzeugen. Denn ein dauerhafter Gefäßverschluss kann zu einer Hirnschädigung führen, den wir „ischämischen Infarkt“ nennen; d.h. ein Schlaganfall, der Folge einer Blutarmut im Gehirn ist. Das Ausmaß der Schlaganfall-Folgen hängt vom Ort und dem Schweregrad der Hirnschädigung ab. Eine schnelle und komplette Wiedereröffnung des Gefäßes (meist die Entfernung eines Blutgerinnsels: Thrombektomie) verbessert die Chancen auf ein Leben ohne Behinderung.
Bei uns in der Neuroradiologie Heidelberg können wir dieses Blutgerinnsel mechanisch mit Hilfe von Spezialinstrumenten (Stent-Retriever) in einer minimalinvasiven Operation (Thrombektomie) entfernen. Die Ursache des Schlaganfalls ist meist der Verschluss einer größeren Hirnarterie durch ein Blutgerinnsel (Thrombus). Seltener kann auch eine Engstelle einer Hirnarterie (Stenose) die Ursache sein. Typische Symptome eines Schlaganfalles sind z.B. der Verlust der Sprache, eine plötzlich auftretende, schmerzlose Lähmung einer Körperhälfte oder Sehstörungen. Wählen Sie den Notruf, wenn Sie solche Symptome bemerken! In der Akutphase ist es von entscheidender Bedeutung, die Durchblutung des betroffenen Gehirnareals schnellstmöglich wiederherzustellen. Insbesondere bei Verschlüssen größerer Hirnschlagadern kommt die mechanische Thrombektomie zum Einsatz. Dabei wird ein Katheter über die Leistenarterie direkt bis an den Gefäßverschluss herangeführt. Zur Wiedereröffnung selbst können dann verschiedene Techniken zum Einsatz kommen. Bei der Aspiration, wird ein Unterdruck angelegt, um das Blutgerinnsel direkt anzusaugen. Häufig kommen heutzutage (zusätzlich) stent-ähnliche Instrumente (Stent-Retriever) zum Einsatz, mit denen das Blutgerinnsel in fast allen Fällen schnell und vollständig aus dem Gefäß entfernt werden kann.
Ablauf des Eingriffs
Die Behandlung wird, von einem Narkosearzt betreut, unter Sedierung oder Narkose durchgeführt. Zuerst wird über die Leistenarterie (A. femoralis) ein langer, spezieller Katheter, die sog. Schleuse, über die Hauptschlagader (Aorta) in die Halsschlagader (A. carotis interna) geführt. Anschließend wird ein kleinerer Katheter mit Hilfe eines Mikrodrahtes an den Verschlussort platziert. Die anschließende Thrombektomie folgt zwei Grundprinzipien: Thrombusaspiration (Blutgerinnsel absaugen) und Thrombusextraktion (Blutgerinnsel herausziehen) oder eine Kombination beider Prinzipien. Bei der Thrombusaspiration wird ein Aspirationskatheter an das Blutgerinnsel geführt. Anschließend wird eine Pumpe angeschlossen, die einen Unterdruck erzeugt. Das Blutgerinnsel wird in den Aspirationskatheter gesaugt und unter Aspiration wird der Katheter mit Blutgerinnsel entfernt.
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Alternativ oder zusätzlich kann ein Stent-Retriever (ein Stent, der zurückgeholt werden kann) zeitweise im Blutgerinnsel entfaltet werden. Nach kurzer Einwirkzeit wird der Stent-Retriever mit dem Blutgerinnsel unter Aspiration entfernt. Beide Techniken können mehrmals wiederholt und miteinander kombiniert werden. Ziel ist eine vollständige Wiederherstellung der Durchblutung des betroffenen Hirnareals (Reperfusion).
Der arterielle Zugang erfolgt in nahezu allen Fällen transfemoral, wobei großlumige 8F- oder 9F-Schleusen zum Einsatz kommen. Es sollte bei der Wahl des Materials darauf geachtet werden, dass die supra-aortalen Gefäße schnell und unkompliziert erreicht werden können und ein großes Katheterinnenlumen zur effektiven Flussumkehr und Aspiration während der Thrombektomiemanöver gegeben ist. Die Datenlage spricht für die Verwendung sog. Ballonführungskatheter, an deren Spitze ein intermittierend aufblasbarer Ballon den Blutfluss zum Zielgefäß unterbrechen und unter Aspiration sogar umkehren kann. Das Einsaugen von Thromben oder deren Fragmenten kann nur auf diese Weise sicher gewährleistet werden. Die Navigation des Ballonführungskatheters erfolgt so weit distal, wie eine atraumatische Positionierung möglich ist, idealerweise bis an die Schädelbasis in den subpetrösen Abschnitt der A. carotis interna bzw. bis in das distale V2-Segment der A. vertebralis. Von hier aus erfolgt die intrakranielle Navigation mit einem hochflexiblen Mikrokatheter, der über einen weichen Mikrodraht geführt wird. Die Passage des verschlossenen Gefäßsegmentes wird blind durchgeführt, da hier in der Regel aufgrund des fehlenden Blutflusses keine Kontrastierung möglich ist. Nach Rückzug des Drahts wird nun ein Stent-Retriever eingewechselt. Hierbei handelt es sich um einen am Zuführdraht fest angebrachten flexiblen, selbstexpandierenden Stent, der mehrfach verwendet werden kann. Dieser Stent wird nun unter gleichzeitigem Rückzug des Mikrokatheters im Gefäß entfaltet und kommt so mit dem Thrombus in Kontakt. Drückt der Stent den Thrombus bei diesem Vorgang bereits an die Gefäßwand, so zeigt die Kontrastmitteldarstellung eine Wiederherstellung des arteriellen Blutflusses im verschlossenen Gefäß (passagerer Bypass-Effekt). Am extrakraniell liegenden Führungskatheter wird im nächsten Schritt der Ballon inflatiert. Während nun der geöffnete Stent langsam zurückgezogen wird, legt der Assistent über eine große Spritze Aspiration und Flussumkehr an. Idealerweise werden durch dieses Manöver der mit dem Stent verbundene Thrombus und potenziell vorhandene Thrombusfragmente in den großlumigen Führungskatheter gezogen und über die Leistenschleuse herausgezogen. Über den noch liegenden Führungskatheter kann unmittelbar nach dem Manöver eine angiografische Kontrolle gemacht werden. Im Falle eines Misserfolgs können beliebig viele weitere Thrombektomien erfolgen. In etwa der Hälfte der Fälle ist bereits nach der ersten Stentpassage eine vollständige oder subtotale Rekanalisation (TICI [„thromboylsis in cerebral infarction“]-Grad 2b oder 3) erzielt. Die Beendigung des Eingriffs nach zahlreichen frustranen Rekanalisationsversuchen stellt ein großes Problem dar, für das sich häufig keine einfache Lösung findet (z. B. parallele Verwendung mehrerer Stents, Wechsel des Stents etc.). Erfahrungsgemäß profitieren die Patienten jedoch von einem mehrstündigen Eingriff nicht.
Indikationen für die mechanische Thrombektomie
Eine mechanische Thrombektomie zur Behandlung von akuten Schlaganfallpatient*innen ist empfehlenswert, wenn folgende Bedingungen erfüllt sind:
- Ein klinisch relevantes neurologisches Defizit besteht.
- Der Verschluss einer großen hirnversorgenden Arterie (im sog. vorderen Hirnkreislauf) in der Computertomographie (CT-Angiographie) oder MRT (MR-Angiographie) nachgewiesen ist.
- Die Behandlung spätestens bis zu 6 Stunden nach Auftreten der Symptome begonnen werden kann (Zeitpunkt der Gefäßpunktion).
Neuere Studien konnten zeigen, dass die mechanische Thrombektomie bei ausgewählten Schlaganfallpatient*innen auch später als 6 Stunden nach Symptombeginn sicher und hochwirksam ist (basierend auf erweiterter Bildgebung: CT-Perfusionsmessungen etc.).
Rolle der Bildgebung
Die Bildgebung mit CT und CT-Angiographie ist Voraussetzung für die Therapieentscheidung. Neben der konventionellen kranialen CT spielen im täglichen Klinikalltag nun auch die CT-Perfusion, die CT-Angiographie oder die diffusionsgewichtete Bildgebung in der MRT eine große Rolle. Mittels CT- oder MRT-Angiografie basierter mismatch-Bildgebung konnte in 2 randomisierten Studien aber auch Patienten mit einem längeren Zeitfenster Symptombeginn von bis zu 24 h von einer mechanischen Thrombektomie profitieren.
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Zeitfenster und Kollateralisierung
Wie bei der systemischen Thrombolyse spielt auch bei der mechanischen Thrombektomie die Zeit zwischen dem Gefäßverschluss und der Rekanalisation der verschlossenen Hirnarterie eine entscheidende Rolle für das funktionelle Outcome („time is brain“). In einer gepoolten Analyse der fünf Thrombektomiestudien MR CLEAN, ECSCAPE, EXTEND-IA, REVASCAT und SWIFT PRIME sank die Common Odds Ratio für ein besseres funktionelles Outcome nach 90 Tagen von 2,79 (95 %-Konfidenzintervall [KI] 1,96-3,98) im 3-Stunden-Zeitfenster auf 1,98 (95 %-KI 1,30-3,00) im 6-Stunden-Zeitfenster und 1,57 (95 %-KI 0,86-2,88) im 8-Stunden-Zeitfenster ab. Neben dem Zeitfenster spielt die Kollateralisiserung eine entscheidende Rolle für das funktionelle Outcome von Thrombektomiepatienten.
Thrombektomie bei speziellen Patientengruppen
Schlaganfallpatienten mit Kontraindikationen für die systemische Thrombolyse oder einem unklaren Symptombeginn („Wake-up Stroke“) können ebenfalls von einer alleinigen mechanischen Thrombektomie profitieren. Akute Schlaganfallpatienten über 80 Jahre profitieren auch von der mechanischen Thrombektomie mit Stent-Retrievern, allerdings ist die Mortalität gegenüber jüngeren Patienten deutlich erhöht und das funktionelle Outcome nach 3 Monaten schlechter (ca.
Besonderheiten bei Verschlüssen der hinteren Zirkulation
Zur Behandlung von akuten Gefäßverschlüssen in der hinteren Zirkulation (Basilaristhrombose oder intrakranielle A. vertebralis) mittels Stent-Retriever-basierter mechanischer Thrombektomie im Vergleich zu einer alleinigen systemischen Thrombolyse liegen bisher keine Daten aus randomisierten Studien vor. Eine 2014 veröffentlichte Metaanalyse mit 2056 Patienten zeigte aber eine signifikante Senkung des Risikos für Tod oder Behinderung durch eine erfolgreiche Rekanalisation (relatives Risiko 0,67, NNT von 3), sodass auch bei vertebrobasilären Gefäßverschlüssen eine Thrombektomie mittels Stent-Retriever und ggf. Bridging-Thrombolyse bei fehlenden Kontraindikationen empfohlen wird. Im Gegensatz zu Verschlüssen der vorderen Hirnzirkulation gibt es bei vertebrobasilären Verschlüssen/subtotalen Stenosen mit häufig fluktuierenden neurologischen Defiziten kein festes oberes Zeitfenster.
Antikoagulation und Thrombektomie
Manche Patienten stehen vor dem Schlaganfall jedoch wegen einer anderen Erkrankung unter einer gerinnungshemmenden Therapie, die im Prinzip das Blutungsrisiko bei medizinischen Eingriffen erhöhen kann. Eine in der renommierten Zeitschrift „Stroke“ publizierte Studie untersuchte die Sicherheit der interventionellen Thrombektomie bei antikoagulierten Patienten. Die Gerinnungshemmung erfolgte bei ihnen entweder mit sogenannten Vitamin-K-Antagonisten (VKA, Deutschland z.B. Marcumar) oder mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK). Im Ergebnis ging die VKA-Behandlung mit einem 2,5-fachen Risikoanstieg (OR 2,55) für postinterventionelle Hirnblutungen sowie 1,6-fachem Anstieg (OR 1,64) der Mortalität einher. Eine DOAK-Therapie zeigte gegenüber der Vergleichsgruppe keine statistisch signifikanten Anstiege der Blutungskomplikationen (OR 0,98 und Mortalität OR 1,35).
Die Rolle der interdisziplinären Zusammenarbeit
Die Thrombektomie wird bestenfalls in der Stroke Unit (Schlaganfallstation) eines Krankenhauses von einem interdisziplinären Team durchgeführt. Zentral sind die Bereiche Neurologie und Neuroradiologie. Maßnahmen wie Stroke-Unit-Behandlung, frühe Sekundärprophylaxe und IVT gehören zu den wesentlichen Faktoren, zu denen auch die Optimierung der interdisziplinären Zusammenarbeit gehört.
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Aktuelle Studien und Entwicklungen
Nachdem drei im Jahr 2013 publizierte randomisierte Studien (IMS III, SYNTHESIS, MR RESCUE), in denen die mechanische Thrombektomie mit älteren Devices mit der systemischen Thrombolyse verglichen wurde, keinen Vorteil der interventionellen Therapie gezeigt hatten, konnte in sechs nachfolgenden randomisierten Studien (MR CLEAN, ECSCAPE, EXTEND-IA, REVASCAT, SWIFT PRIME, THRACE) die Stent-Retriever zur Thrombektomie einsetzten, ein signifikant besseres Outcome der zusätzlich zu einer intravenösen Thrombolyse mit mechanischer Thrombektomie behandelten Schlaganfallpatienten gegenüber einer alleinigen Thrombolyse erzielt werden.
In der randomisierten ASTER-Studie zeigte sich kein Unterschied in den Rekanalisationsraten und dem klinischen Outcome zwischen distalen Aspirationskatheter und Stent-Retriever.
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