Myasthenia Gravis (MG), oft einfach Myasthenie genannt, ist eine Autoimmunerkrankung, die durch eine belastungsabhängige Muskelschwäche gekennzeichnet ist. Sie entsteht durch eine Störung der Signalübertragung zwischen Nerven und Muskeln, was zu einer Vielzahl von Symptomen führen kann. Die Erkrankung kann die Atemmuskulatur beeinträchtigen und somit die Lungenfunktion beeinflussen. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte der Lungenfunktion bei Myasthenia Gravis, von den zugrunde liegenden Mechanismen bis hin zu Diagnose- und Therapiemöglichkeiten.
Was ist Myasthenia Gravis?
Myasthenia gravis (von griechisch mys "Muskel", -asthenie "Schwäche", lateinisch gravis "schwer") ist eine Autoimmunerkrankung, bei der das Immunsystem fälschlicherweise körpereigene Zellen und Gewebe angreift. Bei MG sind die Acetylcholinrezeptoren (AChR) an der neuromuskulären Endplatte betroffen. Diese Rezeptoren sind entscheidend für die Übertragung von Nervenimpulsen auf die Muskeln. Autoantikörper gegen diese Rezeptoren stören die Kommunikation, was zu einer Schwächung der Muskeln führt.
Die Inzidenz liegt bei 1-2/100.000, während die Prävalenz je nach Population zwischen 1-5:10.000 liegt. Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer (Verhältnis 3:2), und die Krankheit manifestiert sich am häufigsten zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr (vor allem bei Frauen) und dem 60. und 70. Lebensjahr (vor allem bei Männern).
Pathophysiologie der Myasthenia Gravis
Die detaillierte Pathophysiologie ist noch nicht vollständig geklärt, jedoch bestehen Zusammenhänge zwischen myasthenie-relevanten Autoantikörpern, dem Thymus und einer gestörten neuromuskulären Übertragung. Für eine suffiziente neuromuskuläre Überleitung ist eine kritische Anzahl an Azetylcholinrezeptoren an der neuromuskulären Endplatte nötig. In vielen Muskeln kann die Anzahl der Azetylcholinrezeptoren auf 25 % des Ausgangswerts abfallen, ohne die neuromuskuläre Übertragung zu beeinflussen oder klinisch als Muskelschwäche in Erscheinung zu treten.
Autoantikörper und ihre Wirkung
Bei etwa 80 % der Patienten mit generalisierter Myasthenia gravis und bei 40 % der Patienten mit okulärer Myasthenia gravis lassen sich Autoantikörper gegen die α-Untereinheit des nikotinischen Azetylcholinrezeptors der neuromuskulären Endplatte nachweisen. Diese Anti-Azetylcholinrezeptor-Antikörper führen zu einem erhöhten Abbau von Azetylcholinrezeptoren, einer direkten Blockade funktionsfähiger Rezeptoren sowie einer komplementvermittelten Zerstörung der postsynaptischen Membran. Wird die Sicherheitsreserve der neuromuskulären Übertragung überschritten, entsteht das klinische Bild einer Myasthenie.
Lesen Sie auch: Medikamentenliste für Myasthenia Gravis – Achtung!
Bei bis zu 40 % der Patienten mit generalisierter Myasthenia gravis können Antikörper gegen die Rezeptortyrosinkinase MuSK (muskelspezifische Kinase) nachgewiesen werden. MuSK spielt bei der Aggregation und Expression des Azetlycholinrezeptors eine entscheidende Rolle. Patienten bei denen weder Anti-Azetylcholinrezeptor- noch Anti-MuSK-Antikörper nachgewiesen werden können, werden als „seronegativ“ bezeichnet. Es ist jedoch anzunehmen, dass bei diesen Patienten Antikörper gegen andere Proteine der neuromuskulären Endplatte vorhanden sind und kausale Ursache der Erkrankung sind.
Rolle des Thymus
Die Bildung der Antikörper erfolgt im Thymus und im lymphatischen System. Bei etwa 70 % der Patienten unter 40 Jahren mit Anti-Azetylcholinrezeptor-Antikörpern zeigt der Thymus histologisch das Bild einer Thymitis mit lymphofollikulärer Hyperplasie mit Keimzentren. Bei über 40-jährigen Patienten liegt meist eine altersgerechte Thymusatrophie vor. Bei Patientinnen und Patienten mit einer Myasthenie findet sich bei 10 - 15 % der Betroffenen ein Thymom.
Auswirkungen auf die Lungenfunktion
Viele neuromuskuläre Erkrankungen (NME) können im Verlauf zu Atmungsstörungen führen; dies gilt sowohl für Muskelerkrankungen als auch für periphere Neuropathien und Motoneuronerkrankungen. Atmungsstörungen bei NME betreffen in aller Regel nicht die Lunge selbst, sondern sind auf eine Schwäche derjenigen Muskeln zurückzuführen, die für die Einatmung, die kräftige Ausatmung (= Husten) oder das Offenhalten des oberen Atemwegs im Schlaf eine Rolle spielen. Je nach Krankheitsbild und Schweregrad im Einzelfall stellt die Atemmuskelschwäche einen wichtigen Krankheitsaspekt dar, weil sie zu belastenden Symptomen führen, als einschneidend erlebte Behandlungsmaßnahmen erfordern und die Gesamtprognose der Erkrankung maßgeblich beeinflussen kann.
Atemmuskelschwäche
Das Zwerchfell ist der für die Einatmung wichtigste Atemmuskel, der die Ruheatmung am Tag und die Atmung im Schlaf weitgehend allein übernimmt. Symptome einer Zwerchfellschwäche können sich darum sowohl tagsüber als auch in der Nacht bemerkbar machen. Am Tag stehen Kurzatmigkeit und eine verringerte körperliche Belastbarkeit im Vordergrund, während es nachts zu Luftnot im Liegen, Durchschlafstörungen und einem nicht erholsamen Schlaf kommen kann. Die Zwerchfellschwäche verursacht eine sogenannte restriktive Ventilationsstörung, bei der nicht mehr ausreichend Luft in die Lungen gelangt, um genügend Sauerstoff aufzunehmen und vor allem gleichzeitig auch Kohlendioxid (CO2) abzuatmen. Eine restriktive Ventilationsstörung kann durch eine Verformung der Wirbelsäule oder des Brustkorbs, z. B. Erkrankungen der Vorderhornzellen (u.a. Betroffene mit NME und Zwerchfellschwäche haben in den allermeisten Fällen eine gesunde Lunge. Darum tritt das Problem, Kohlenstoffdioxid (CO2) nicht ausreichend abatmen zu können, sehr viel früher auf als eine Unterversorgung mit Sauerstoff.
Erschöpfung der Atemmuskulatur
Besonders wichtig ist, dass bei Menschen mit einem chronisch erhöhten CO2-Gehalt im Blut das Atemzentrum im Gehirn nur noch auf Sauerstoff reagiert. Darum ist die alleinige Gabe von Sauerstoff bei Betroffenen mit einer länger bestehenden Hypoventilation in der Regel nicht zielführend (weil sie die Abatmung von CO2 nicht verbessert) und oft sogar gefährlich (weil sie den Atemantrieb verringert und CO2 im Blut dann noch weiter ansteigt).
Lesen Sie auch: Alles über Myasthenia Gravis
Hustenschwäche
Das normale Ausatmen kommt durch die passiven Rückstellkräfte von Brustkorb und Lunge zustande, so dass dafür kein aktiver Einsatz von Muskeln erforderlich ist. Beim Husten werden dagegen die inneren Zwischenrippenmuskeln und vor allem die Muskulatur der Bauchwand aktiviert. Gleichzeitig setzt ein effektiver Hustenstoß voraus, dass zum einen vorher möglichst viel Luft eingeatmet und zum anderen unmittelbar vor dem Husten der Kehlkopf einmal vollständig geschlossen wird, damit in der Lunge hinreichend Druck aufgebaut werden kann. Jeder dieser Schritte kann bei Vorliegen einer NME gestört sein, so dass der Hustenstoß abgeschwächt oder sogar ganz aufgehoben sein kann. Besonders häufig tritt dieses Problem bei ALS, spinaler Muskelatrophie und schweren Muskeldystrophien auf.
Myasthene Krise
Eine myasthene Krise ist eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Muskelschwäche bei Myasthenia gravis, die oft die Atemmuskulatur betrifft. Dies kann zu einer akuten respiratorischen Insuffizienz führen, die eine sofortige medizinische Intervention erfordert.
Diagnose von Atemproblemen bei Myasthenia Gravis
Die Diagnose erfolgt neben der Anamnese und dem klinischen Befund serologisch, elektrophysiologisch oder pharmakologisch. Serologisch können spezifische Autoantikörper gegen Azetylcholinrezeptoren bzw. MuSK (siehe Pathophysiologie) nachgewiesen werden. Elektrophysiologisch zeigt sich ein „Decrement“, d. h. eine Abnahme der Muskelkontraktionskraft bei repetitiver Simulation. Der pharmakologische Nachweis erfolgt mit der Gabe des kurzwirksamen Cholinesteraseinhibitors Edrophonium (Tensilon®). Nach Gabe von Edrophonium bessert sich das klinische Bild, da die Konzentration des Agonisten Azetylcholin im synaptischen Spalt erhöht wird.
Klinische Untersuchung und Anamnese
Erster und wichtigster Schritt zur richtigen Diagnose ist eine ausführliche Befragung (Anamneseerhebung) zu möglichen Symptomen einer Atemmuskelschwäche oder schlafbezogenen Atmungsstörung. Zweiter Schritt ist eine sorgfältige körperliche Untersuchung, bei der u. a. auf die Atemfrequenz, den Einsatz der Atemhilfsmuskulatur und auf Luftnot im Liegen geachtet wird.
Lungenfunktionstests
Apparative Untersuchungen umfassen die Lungenfunktionsdiagnostik, ggf. die gezielte Messung der Atemmuskelkraft und des Hustenspitzenstoßes, die Blutgasanalyse und schließlich die Untersuchung im Schlaflabor mittels Polygraphie oder Polysomnographie. Wichtig ist, dass nur ein kleiner Teil aller Schlaflabore über die technische Möglichkeit zur nächtlichen CO2-Messung verfügt. Diese ist bei Betroffenen mit NME aber zwingend erforderlich, weil die alleinige Sauerstoffmessung im Schlaf (die in jedem Schlaflabor durchgeführt wird) in ca. 1/3 der Fälle eine behandlungsbedürftige Hypoventilation „übersieht“.
Lesen Sie auch: Myasthenie und Sauna: Infos
Elektrophysiologische Tests
Repetitive Nervenstimulation und Einzelfaser- Elektromyographie (EMG) messen die elektrische Aktivität zwischen dem Gehirn und den Muskeln.
Therapieansätze zur Verbesserung der Lungenfunktion
Myasthenia gravis ist eine der am besten behandelbaren Autoimmunerkrankungen. Ziel ist die klinische Beschwerdefreiheit mit optimaler Lebensqualität.
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie erfolgt nach einem Stufenschema:
- Azetylcholinesteraseinhibitoren (Pyridostigmin): Verlängern die Azetylcholinaktivität im synaptischen Spalt.
- Glukokortikosteroide: Wirken immunsuppressiv.
- Immunsuppressiva: Reduzieren die Autoimmunreaktion.
Azetylcholin (ACh) wird durch das Enzym Azetylcholinesterase (AChE) abgebaut. Wird das Enzym medikamentös gehemmt, wird der Abbau des ACh vermindert und es steht mehr ACh zur Verfügung. Dadurch wird die Signalübertragung an der Schnittstelle zwischen Nervenfaser und Muskelzelle verbessert.
Antikörper, welche aus gepoolten Blutplasmaspenden von mehreren tausend Spendern gewonnen werden, um die Autoimmunreaktion bei Myasthenia gravis zu hemmen. Zur Therapie werden sie intravenös verabreicht. Bei der Immunadsorption wird Blut durch ein spezielles Filtersystem geleitet, das gezielt die schädlichen Antikörper bindet und herausfiltert.
Thymektomie
Die operative Thymektomie ist ein kausaltherapeutischer Ansatz, um die Bildung von weiteren Autoantikörpern zu verhindern. Insbesondere bei Vorliegen eines Thymoms und bei Patienten, welche jünger als 45 Jahre sind, kann der Krankheitsverlauf deutlich verbessert werden. Bei einer rein okulären Myasthenie sowie bei Patienten, die älter als 60 Jahre sind, ist die Indikation zur Thymektomie kritisch zu stellen.
Atemtherapie und Physiotherapie
Menschen mit NME profitieren von physiotherapeutischen Behandlungskonzepten auf neurophysiologischer Grundlage und sollten möglichst Therapeutinnen oder Therapeuten aufsuchen, die in der Behandlung von sowohl NME als auch Atmungsstörungen erfahren sind. Ziel der Atmungstherapie ist es, mittels Schulung der eigenen Wahrnehmung die Überlastung der Atemmuskulatur zu senken. Je nach Ausprägung der Atemmuskelschwäche kommen unterschiedliche physiotherapeutische Maßnahmen zum Einsatz. Hierzu zählen die Vermittlung atmungserleichternder Körperhaltungen im Alltag, passive Dehnübungen zur Verbesserung der Beweglichkeit des Brustkorbs, sekretlösende Maßnahmen und manuell unterstütztes Husten.
Nicht-invasive Beatmung
Goldstandard zur Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe ist die nächtliche CPAP-Therapie, bei der über eine Maske Raumluft mit einem gleichbleibenden Überdruck in den oberen Atemweg einströmt, so dass es im Schlaf nicht zum Verschluss des Rachens und zu Atempausen kommen kann. Bei der automatischen CPAP- bzw. APAP-Therapie wird der Überdruck vom Therapiegerät langsam angepasst, so dass auf Schwankungen im Durchmesser des oberen Atemwegs, z.B. durch Lagewechsel im Schlaf, reagiert werden kann. Die CPAP-/APAP-Therapie ist keine Beatmung, sondern eine druckunterstützte Spontanatmung.
Von außerklinischer Beatmung spricht man bei vorübergehender oder dauerhafter Anwendung einer mechanischen Beatmung unter häuslichen Bedingungen oder in Pflegeeinrichtungen. Die Beatmung kann nicht-invasiv über eine Maske, aber auch invasiv über einen Luftröhrenschnitt (Tracheostoma) erfolgen. In beiden Fällen strömt Raumluft mit wechselndem Überdruck in die Atemwege ein. Der höhere (Einatmungs-)Druck befüllt die Lungen mit so viel Luft, dass hinreichend CO2 abgeatmet und Sauerstoff aufgenommen werden kann.
MyaLink-Plattform
Menschen, die an einer Myasthenie leiden, haben häufig keinen Zugang zu erfahrenen Neurologinnen oder zu Spezialzentren. Oft müssen Betroffene weite Fahrtwege und lange Wartezeiten in Kauf nehmen. Beides ist bei Muskelschwäche sehr kräftezehrend. Außerdem ist die Früherkennung von potenziell lebensbedrohlichen Krisen, bei denen es zu Atemschwierigkeiten kommen kann, erschwert. Deshalb entwickelte das Team um die Charité-Ärztinnen Dr. med. Sophie Lehnerer, Dr. med. Maike Stein und Dr. med. Lea Gerischer die MyaLink-Plattform, mit der Behandlerinnen den Krankheitsverlauf aus der Ferne erfassen und bewerten können.
Narkose bei Myasthenia Gravis
Die Thymektomie ist die häufigste Operation bei Patienten mit Myasthenie. Da der Eingriff elektiv stattfindet, kann die Narkose individuell geplant werden. Die Stadieneinteilung nach Osserman (siehe Tabelle) liefert Informationen zu Dauer und Ausprägung der Erkrankung und ermöglicht eine präoperative Risikoeinschätzung. Eine ausführliche klinische Untersuchung ist für die Beurteilung des kardiopulmonalen und neurologischen Status unverzichtbar. Die meisten Myasthenia gravis Patienten sind in kontinuierlicher neurologischer Behandlung und medikamentös gut eingestellt. Aus diesem Grund wird empfohlen, die Medikation eines gut therapierten Patienten bis zur Narkoseeinleitung im bisherigen Tagesrhythmus fortzuführen. Dies gilt insbesondere für die Cholinesteraseinhibitoren.
Vorbereitung und Überwachung
Für kleinere Eingriffe bei klinisch unauffälligen, medikamentös gut eingestellten Patienten mit Myasthenia gravis sind keine speziellen Voruntersuchungen nötig. Bei größeren Eingriffen (z. B. Thymektomie) muss präoperativ die Lungenfunktion untersucht werden. Neben den üblichen Laboruntersuchungen muss ein Elektrolytstatus erhoben werden, der auch Kalzium-, Phosphor- und Magnesiumspiegel beinhaltet.
Alle Pharmaka mit erwünschten oder nicht-erwünschten Wirkungen an der neuromuskulären Endplatte können die neuromuskuläre Funktion verschlechtern (Übersicht). Diese Liste ist nicht vollständig. Wenn möglich sollte die Regionalanästhesie (peripher oder rückenmarksnah) bevorzugt werden. Der Vorteil der Regionalanästhesie liegt im Verzicht von Narkotika und Muskelrelaxanzien bei suffizienter Analgesie und verbesserter Ventilation. Das Risiko postoperativer Komplikationen wird dadurch erheblich verringert.
Muskelrelaxanzien
Die Gabe von Muskelrelaxanzien bei Patienten mit Myasthenia gravis ist ein zentrales, bisher kritisch diskutiertes Thema. verbessern die Intubationsbedingungen, vermindern daher das Risiko für eine postoperative Heiserkeit und Stimmbandschäden beim Patienten und verbessern die Operationsbedingungen für die chirurgischen Kollegen. Die Zerstörung der neuromuskulären Endplatte macht die Patienten jedoch außerordentlich sensibel gegenüber nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien. So unterschiedlich die Ausprägung der Krankheit bei den verschiedenen Patienten ist, so variabel kann auch ihr individueller Bedarf an nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien sein.
Pharmakokinetisch und -dynamisch am sinnvollsten erscheint jedoch die Kombination eines steroidalen Muskelrelaxans (Rocuronium, Vecuronium) zur Narkoseeinleitung und -führung und die Gabe des Enkapsulators Sugammadex zur Aufhebung der neuromuskulären (Rest-)Blockade am Ende der Operation. Durch den rezeptorfernen Mechanismus der Enkapsulierung inaktiviert Sugammadex Steroidmuskelrelaxanzien und greift nicht wie Cholinesteraseinhibitoren in die bereits gestörte neuromuskuläre Übertragung ein.
Postoperative Betreuung
Patienten mit einer Myasthenia gravis bedürfen postoperativ einer intensiven Überwachung. Bei schweren Krankheitsverläufen, großen Operationen und v. a. nach Thymektomien ist eine intensivmedizinische Behandlung notwendig. Die Patienten sollten möglichst bald wieder eine adäquate orale Medikation mit Pyridostgmin erhalten. Da jedoch Über- als auch Unterdosierungen möglich sind und sich myasthene und cholinerge Krisen in ihren wichtigsten Symptomen wie Ateminsuffizienz, Unruhe und Schwitzen sehr ähnlich sind, fällt die klinische Unterscheidung nicht leicht.
tags: #ist #die #lungenfunktion #bei #myasthenia #gravis