Zentralnervensystem-Tumoren (ZNS) stellen im Kindes- und Jugendalter (<15 Jahre) mit einem Anteil von etwa 25 % die zweithäufigste onkologische Erkrankung dar. Jährlich erkranken in Deutschland etwa 430 Kinder an einem ZNS-Tumor. Die Inzidenz dieser Tumoren nimmt mit dem Alter leicht ab. Laut dem Jahresbericht 2016 des Deutschen Kinderkrebsregisters wurde eine Inzidenz von 44,3 pro 1 Million Kinder unter einem Jahr und 34,4 pro 1 Million Kinder im Alter von 10-14 Jahren ermittelt.
Die häufigsten ZNS-Tumoren sind Astrozytome (46 %), gefolgt von Medulloblastomen (12 %), Ependymomen (10 %), Kraniopharyngeomen (4 %) und anderen embryonalen ZNS-Tumoren (ehemals stPNETs; 2 %).
Risikofaktoren und Klassifikation von ZNS-Tumoren
Zu den wenigen gut gesicherten Risikofaktoren für die Entstehung von ZNS-Tumoren beim Menschen gehören ionisierende Strahlen (z. B. im Rahmen der Behandlung einer Leukämie oder eines ZNS-Tumors), hereditäre Tumorprädispositionssyndrome (in 5-10 % aller ZNS-Tumoren, z. B. bei erblichen Krankheiten wie tuberöse Sklerose, Neurofibromatose Typ 1 und 2, von-Hippel-Lindau-Syndrom, Li-Fraumeni-Syndrom, Gorlin-Goltz-Syndrom, familiäres Retinoblastom, familiäre Polyposis, Rhabdoid-Tumor-Prädispositionssyndrom, DICER1, multiple endokrine Neoplasie Typ 1) und lang anhaltende Immunsuppression. Ein Zusammenhang mit Virusinfektionen, Traumen oder der Exposition mit elektromagnetischen Feldern konnte bisher nicht sicher bewiesen werden. Als mögliche Risikofaktoren werden darüber hinaus elterliches Rauchen in der Schwangerschaft, niedriges Geburtsgewicht und die Exposition gegenüber kanzerogenen chemischen Stoffen diskutiert.
Die aktuelle Klassifikation der ZNS-Tumoren erfolgt entsprechend der 2016 überarbeiteten Fassung der WHO-Klassifikation der Tumoren des Nervensystems. In diesem System erfolgt die Einteilung nach histologischen, immunhistologischen und unter Einbeziehung bisher bekannter molekular-neuropathologischer und molekulargenetischer Befunde. Insgesamt werden 4 histologische Malignitätsgrade unterschieden, die mehrheitlich mit dem biologischen Verhalten und der klinischen Prognose korrelieren:
- WHO-Grad I - niedriggradiger, benigner, hochdifferenzierter Tumor mit langsamer Wachstumstendenz
- WHO-Grad II - bedingt benigner, langsam proliferierender, häufig infiltrativ wachsender Tumor
- WHO-Grad III - maligner, schnell proliferierender Tumor
- WHO-Grad IV - hochmaligner, undifferenzierter Tumor mit hoher Proliferationsrate
Symptome von ZNS-Tumoren
Die klinischen Symptome sind vor allem abhängig vom Alter des Kindes, d. h. seinem physischen und psychomotorischen Entwicklungsstand, sowie von der Lokalisation, Ausbreitung und Histologie des Tumors. Im Säuglings- und Kleinkindalter ist die Diagnostik durch die mangelnde Kooperationsfähigkeit bzw. -bereitschaft der Kinder erschwert. Ältere Kinder zeigen häufig Symptome, die mit denen bei Erwachsenen vergleichbar sind. Während bei hochgradigen Tumoren die Anamnese in der Regel kurz ist und zumeist nur 2-6 Wochen beträgt, können die ersten Symptome bei benignen Tumoren mehrere Jahre zurückliegen oder gar ein Zufallsbefund bei einer aus anderen Gründen erfolgen.
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Bei der Diagnosestellung von bösartigen ZNS-Tumoren des Gehirns weist die Mehrzahl der kindlichen Patienten bereits die Zeichen eines erhöhten Hirndrucks auf. Dieses ist zum einen durch die häufige mediane Lage der ZNS-Tumoren mit Monroi-Blockade, Verschluss des Aquädukts oder des 4. Ventrikels mit einem konsekutiven Hydrocephalus occlusus und zum anderen durch den Masseneffekt der tumorösen Raumforderung mit perifokalem interstitiellen Ödem und einer venösen Abflussstauung bedingt. Selbst bei spinalen Tumoren ist bei 15 % der Patienten mit einer intrakranialen Druckerhöhung infolge eines Anstiegs des Gesamteiweißes im Liquor und einer damit verbundenen Viskositätserhöhung des Liquors und konsekutivem triventrikulärem Hydrocephalus malresorptivus zu rechnen.
Bei Säuglingen sind die Zeichen der intrakranialen Druckerhöhung eine gespannte Fontanelle, dehiszente Schädelnähte, eine opisthotone Körperhaltung und eine unphysiologische Zunahme des Kopfumfangs. Ein Papillenödem wird meist nicht oder erst spät beobachtet. Aber auch unspezifische Symptome wie Gewichtsstagnation, Erbrechen und Verhaltensänderungen können auftreten.
Ältere Kinder zeigen als Zeichen der intrakranialen Druckerhöhung häufig Kopfschmerzen, Erbrechen und eine Parese des N. abducens (langer extraduraler Verlauf des Nervs an der Schädelbasis) mit Doppelbildern und kompensatorischer Kopfschiefhaltung. Eine Stauungspapille ist häufig und oft frühzeitig mit einer Störung des Farbsehens (Dyschromatopsie) und einer Vergrößerung des zentralen Skotoms vergesellschaftet.
Akuter Hirndruck kann sich zusätzlich in einer Bewusstseinsstörung, in einem Krampfanfall, in Regulationsstörungen vitaler Zentren mit Bradykardie und Hypertonus (Cushing-Reflex), Temperaturregulationsstörung, Apnoen, Mydriasis und pathologischen Bewegungsmustern im Sinne von Beuge- und Strecksynergismen äußern.
Im Kindes- und Jugendalter treten bei etwa 15 % der Patienten mit Tumoren des ZNS epileptische Anfälle auf. Das entspricht etwa 1 % aller epileptischen Anfälle in dieser Altersgruppe. Bis zu 80 % der Patienten mit epileptischen Anfällen in der Anamnese sind nach erfolgreicher Tumoroperation anfallsfrei.
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Verhaltensänderungen werden häufig als unspezifische Veränderungen im Rahmen der intrakraniellen Druckerhöhung oder spezifisch bei supratentoriellen ZNS-Tumoren beobachtet.
Charakteristisch für Tumoren im Bereich der Sehbahn sind Gesichtsfeldausfälle, die je nach Lokalisation eine homonyme oder kontralaterale Amaurose, Hemi- oder Quadrantenanopsie oder verbreiterte Zentralskotome hervorrufen können. Doppelbilder oder Blicklähmungen werden bei Ausfällen der Hirnnerven III, IV und VI gesehen.
Bei Tumoren im vorderen Hypothalamus kann es zur Störung im limbischen System kommen, die sich als dienzephales Syndrom manifestiert. Insbesondere Tumoren der Hypothalamus- und Hypophysenregion führen zur endokrinen Dysfunktion. Häufig wird ein Diabetes insipidus centralis (verminderte ADH-Sekretion mit Hypernatriämie, Gewichtsverlust, Exsikkosezeichen mit Fieber und Durst, Krampfanfällen) beobachtet. Bei diesen Tumoren, aber auch bei akuter intrakranieller Druckerhöhung durch andere Tumoren, findet sich mitunter das Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH, erhöhte ADH-Sekretion mit Hyponatriämie, Gewichtszunahme, Bewusstseinsstörung, Krampfanfällen). Tumoren der Hypophyse können zur partiellen Überfunktion (meist Adenome - im Kindesalter sehr selten; Befunde: Pubertas praecox, Laktation, Hyperthyreose, Cushing-Syndrom, Riesenwuchs und Akromegalie) oder zur partiellen bzw.
Diagnostik von ZNS-Tumoren
In der neuropathologischen Diagnostik werden mittels zytologischer und immunhistochemischer Verfahren die zelluläre Differenzierung, die zelluläre und nukleäre Polymorphie, die Tumorzelldichte, die Mitoserate, die Endothelproliferationsrate und die Gewebsnekrosen beurteilt. Molekularbiologische Methoden dienen u. a. zur Abgrenzung bzw. dem Nachweis spezifischer Tumorentitäten (z. B. des atypischen teratoiden/rhabdoiden Tumors [AT/RT], des diffusen Mittellinienglioms oder des ETMR), dem Nachweis von inaktivierten Tumorsuppressorgenen (z. B. PTCH-oder TP53-Gen), aktivierten Onkogenen (z. B. C-Myc oder N-Myc), zur Beurteilung der Expression spezifischer Proteine (z. B. von beta-Katenin oder Tyrosinkinasen). Gegenwärtig erlauben bereits einige dieser Methoden eine genauere Zuordnung zu einer bestimmten Tumorentität oder zu einer bestimmten Subgruppe einer Entität, was bereits jetzt teilweise eine risikoadaptierte Therapie in Subgruppen spezifischer Tumorentitäten oder eine individuell zielgerichtete Tumortherapie.
Die computertomografische Diagnostik hat heute nur noch Bedeutung in der Notfalldiagnostik (Neudiagnose, Therapiekomplikationen, Shuntkontrolle), Beurteilung von verkalkten Tumoranteilen (z. B. beim Kraniopharyngeom) und Beurteilung von Knochenstrukturen.
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Spezifische Tumorarten und ihre Besonderheiten
Medulloblastom
Das Medulloblastom ist ein hochgradig bösartiger, solider Tumor, der durch eine Entartung von Zellen des Kleinhirns entsteht. Mit einem Anteil von circa 12 % sind sie die häufigsten ZNS-Tumoren bei Kindern und Jugendlichen. In Deutschland erkranken pro Jahr rund 60 Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren neu an einem Medulloblastom.
Medulloblastome treten am häufigsten in den ersten neun Lebensjahren auf. Das Durchschnittsalter der Patienten zum Zeitpunkt der Diagnosestellung liegt bei circa sieben Jahren.
Medulloblastome entstehen durch bösartige Veränderungen (Entartung) von Zellen des Nervengewebes. Die Ursache dafür ist noch weitgehend ungeklärt. Bekannt ist, dass Kinder und Jugendliche mit bestimmten angeborenen Fehlbildungskrankheiten, so genannten Krebsprädispositionssyndromen, ein erhöhtes Risiko haben, an einem Medulloblastom zu erkranken.
Die Behandlung beinhaltet die Operation, eine Chemotherapie und, altersabhängig, eine Bestrahlung von Gehirn und Rückenmark.
Meningeom
Meningeome sind Tumoren, die von den Hirnhäuten ausgehen. Mit 35 % zählen Meningeome zu den häufigsten Tumoren des zentralen Nervensystems (ZNS). Sie treten vermehrt ab dem 50. Lebensjahr auf. Jährlich erkranken etwa 6 von 100.000 Einwohnern. In 90 % der Fälle handelt es sich um langsam wachsende Tumoren, die gutartig sind. Sie können eine beträchtliche Größe erreichen, bevor Symptome auftreten. Es gibt jedoch auch seltene aggressive Meningeom-Untergruppen, die eine sehr hohe Rezidivrate und rasches Wachstum zeigen.
In der Schwangerschaft kann das Wachstum der Meningeome beschleunigt verlaufen.
Die Behandlungsmethoden bei Meningeomen richten sich nach der Größe, der Lage und dem Wachstumsverhalten des Tumors. Die mikrochirurgische Resektion ist die bevorzugte Behandlungsmethode. Die Bestrahlung ist eine häufige Behandlungsmethode bei Meningeomen und kommt zum Einsatz, wenn eine operative Entfernung des Tumors nicht möglich ist, oder wenn sich der Tumor bei einem mikrochirurgischen Eingriff nicht komplett entfernen ließ. Eine Chemotherapie kommt bei Meningeomen seltener zum Einsatz.
Hypophysenadenom
Ein Hypophysenadenom ist ein gutartiger Hirntumor (Adenom) an der Hypophyse, der Hirnanhangdrüse. Dieser kann sich auf den Hormonhaushalt auswirken und lässt sich grundsätzlich operativ entfernen oder medikamentös behandeln. Bei ungefähr 10 Prozent der Hirntumore handelt es sich um ein Adenom der Hypophyse. Meist tritt es in den Lebensjahren zwischen 30 und 40 auf.
Es gibt meist keine erkennbare Ursache, warum ein Hypophysentumor entsteht. Die Ausnahme bildet eine bestimmte Erbkrankheit, das MEN-1-Syndrom.
Je nachdem, welches Hormon durch ein aktives Hypophysenadenom beeinflusst wird, können folgende Symptome auftreten: Prolaktin: Zyklusstörungen (bei Frauen), Milchbildung ohne Stillen/Schwangerschaft (Galaktorrhoe), Libido-Verlust Wachstumshormone: Riesenwuchs (bei Kindern), unverhältnismäßiges Wachstum der Hände, Füße, des Kopfumfangs und einiger Weichteile im Gesicht (beispielsweise der Nase).
Bei Verdacht auf ein Hypophysenadenom wird zunächst eine Untersuchung mittels MRT mit Kontrastmittel durchgeführt. Außerdem sind endokrinologische Untersuchungen sinnvoll, also solche, mit denen Hormonstörungen diagnostiziert werden können. Auch eine augenärztliche Untersuchung ist immer angezeigt.
Fallbeispiele und persönliche Erfahrungen
Ein Beispiel für die Belastung, die eine solche Diagnose mit sich bringt, ist die Geschichte von Romana, deren Mutter im März 50 Jahre alt wurde und vor einem Jahr ein Glioblastom diagnostiziert bekam. Romana war zu diesem Zeitpunkt im 7. Monat schwanger. Nach der Operation und Bestrahlung mit Temodal wurde ein erneutes Wachstum des Tumors festgestellt.
Ein weiteres Beispiel ist die Geschichte einer Familie aus den USA, bei der innerhalb von 24 Stunden sowohl bei der Mutter als auch beim vierjährigen Sohn eine Krebsdiagnose gestellt wurde. Der Sohn hatte einen Tumor am Hirnstamm, während die Mutter, die in der achten Woche schwanger war, eine gestative trophoblastische Neoplasie (GTN) hatte.
Karzinom des Hirnstamms in der Schwangerschaft
Die Diagnose eines Hirnstammtumors während der Schwangerschaft stellt eine besondere Herausforderung dar. Die Behandlung muss sowohl die Gesundheit der Mutter als auch die des ungeborenen Kindes berücksichtigen. Die Entscheidung für die geeignete Therapie hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie der Art des Tumors, dem Stadium der Schwangerschaft und dem allgemeinen Gesundheitszustand der Mutter.
In einigen Fällen kann eine Operation während der Schwangerschaft durchgeführt werden, insbesondere wenn der Tumor schnell wächst und Symptome verursacht. Eine Strahlentherapie wird in der Regel vermieden, da sie das ungeborene Kind schädigen kann. Eine Chemotherapie kann in bestimmten Fällen in Betracht gezogen werden, wobei die Risiken und Vorteile sorgfältig abgewogen werden müssen.