Demenzen sind komplexe neurologische Erkrankungen, die sowohl für die Betroffenen als auch für ihre Familien eine erhebliche Belastung darstellen. Sie verursachen nicht nur medizinische und prognostische Probleme, sondern haben auch weitreichende sozioökonomische Auswirkungen. Trotz Fortschritten in der Gesundheitsversorgung und einer zunehmend gesünderen Lebensweise hat die Zahl der Demenzpatienten aufgrund des demografischen Wandels in den letzten Jahrzehnten rapide zugenommen. Es wird erwartet, dass sich dieser Trend in den kommenden Jahren fortsetzen wird.
Demenz: Eine alternde Herausforderung
Demenzen treten typischerweise im höheren Lebensalter auf, wobei das Alter als der bedeutendste Risikofaktor gilt. Die Alzheimer-Krankheit ist die häufigste Ursache für Demenz, sowohl bei älteren als auch bei jüngeren Patienten. Die jährliche Inzidenzrate steigt mit zunehmendem Alter erheblich an, von etwa 0,5 % im Alter von 65 bis 70 Jahren auf 6-8 % bei Menschen über 85 Jahre.
Es ist jedoch wichtig zu betonen, dass Demenzen und neurodegenerative Erkrankungen auch bei jüngeren Patienten als Differenzialdiagnose in Betracht gezogen werden müssen, insbesondere bei alltagsrelevanten kognitiven Defiziten. Etwa 8 % aller Demenzen manifestieren sich vor dem 65. Lebensjahr. Die Diagnose und das Management von jüngeren Patienten mit demenziellen Syndromen stellen im klinischen Alltag besondere Herausforderungen dar, da ihre Epidemiologie und klinische Präsentation in unterschiedlichen Altersgruppen erheblich variieren. Zudem ist das differenzialdiagnostische Spektrum bei jüngeren Patienten deutlich breiter gefächert.
Definition und Diagnose von Demenz
Die aktuelle S3-Leitlinie definiert Demenz klinisch als eine fortschreitende kognitive Störung mit alltagsrelevanter Ausprägung, angelehnt an die ICD-10-Klassifikation. Nach Feststellung dieses Symptomkomplexes wird eine weiterführende Diagnostik empfohlen, um die Ätiologie der Symptome zu ermitteln und nicht-neurodegenerative Ursachen auszuschließen. Die Revision der Leitlinie aus dem Jahr 2016 berücksichtigt auch aktuelle Entwicklungen in internationalen Diagnosekriterien, insbesondere die Sensitivität spezifischer laborchemischer Biomarker wie Amyloid- oder Tau-Protein-Werte. Die Erkrankungen werden als fortschreitendes Kontinuum betrachtet, dessen Pathophysiologie sich langsam-progredient und oft schon Jahre oder Jahrzehnte vor Symptombeginn zeigt.
Früh beginnende Demenz: Eine besondere Betrachtung
Demenzen werden anhand des Manifestationsalters in solche unterteilt, die vor oder nach dem 65. Lebensjahr auftreten. Im Englischen haben sich die Begriffe "young onset dementia" bzw. "late onset dementia" etabliert. Die früher verwendeten Begriffe "präsenil" bzw. "senil" sollten vermieden werden, da sie implizieren, dass alltagsrelevante kognitive Störungen bei älteren Menschen eine normale Entwicklung darstellen. Früh beginnende Demenzen umfassen definitionsgemäß alle Demenzen mit einem Erkrankungsalter zwischen dem 18. und 65. Lebensjahr.
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Es gibt nur wenige breit angelegte epidemiologische Studien zur Prävalenz und Inzidenz früh beginnender Demenzen. Die untersuchten Fallzahlen sind klein, und die eingeschlossenen Altersgruppen, Populationen, Methoden und Diagnosekriterien variieren in den jeweiligen Studien erheblich. In den vier größten bevölkerungsbezogenen Registerstudien betrug die Prävalenz bei den 45- bis 64-Jährigen 81-143/100.000 Einwohner, wobei sich eine altersabhängige exponentielle Zunahme der Prävalenz zeigte. Das durchschnittliche Manifestationsalter aller Demenzen, die sich vor dem 65. Lebensjahr manifestieren, beträgt 58 Jahre. Obwohl Demenzen bei älteren Menschen deutlich häufiger sind, macht der Anteil jüngerer Patienten in Gedächtnisambulanzen und spezialisierten Kliniken bis zu einem Drittel der Fälle aus.
Ursachen von Demenz: Ein differenziertes Bild
Die Ursachen von Demenzen lassen sich grob in primär neurodegenerative Erkrankungen, vaskuläre Demenzen und sekundäre Demenzen unterteilen. Primär neurodegenerative Erkrankungen sind sowohl bei älteren als auch bei jüngeren Patienten die häufigste Ursache. Innerhalb dieser Gruppe ist die Alzheimer-Krankheit die häufigste Ursache, gefolgt von der frontotemporalen Lobärdegeneration (FTLD). Die Lewy-Körperchen-Demenz und Parkinson-Demenz, die bei älteren Patienten die zweithäufigste Ursache darstellen, sind bei Patienten vor dem 65. Lebensjahr seltener.
Bei Patienten mit sehr früher klinischer Manifestation, d. h. vor dem 35. Lebensjahr, spielen primär neurodegenerative Erkrankungen eine geringere Rolle. Stattdessen sind sekundäre Demenzen, also neurokognitive Störungen infolge metabolischer, genetischer oder inflammatorischer Erkrankungen, prozentual häufiger. Ab dem 35. Lebensjahr gleichen sich die Ursachen und deren relative Häufigkeit zwischen Demenzen bei jüngeren (<65 Jahre) und älteren (≥65 Jahre) Menschen zunehmend an. Je früher das Manifestationsalter einer Demenz ist, desto eher handelt es sich um eine sekundäre Demenz.
Atypische Präsentation der Alzheimer-Krankheit
Die typische Form der Alzheimer-Demenz manifestiert sich in etwa 95 % der Fälle jenseits des 65. Lebensjahres und beginnt mit mnestischen Störungen, insbesondere einer Störung der Lern- und Merkfähigkeit. Im Gegensatz dazu manifestiert sich die Krankheit bei jüngeren Patienten in etwa 20-65 % der Fälle in Form atypischer, fokaler Varianten. Die zwei häufigsten Formen sind die posteriore kortikale Atrophie (PCA) und die logopenische Variante der primär progressiven Aphasie (PPA). Seltener ist die frontale Variante der Alzheimer-Krankheit.
Bei der PCA kommt es zu vorwiegend visuellen Symptomen trotz intakter primärer visueller Verarbeitung, d. h. das Sehen ist unbeeinträchtigt, jedoch ist die Interpretation der Seheindrücke gestört.
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Frontotemporale Lobärdegeneration (FTLD)
Die frontotemporale Lobärdegeneration (FTLD) ist ein spezifischer neuropathologischer Begriff für primär neurodegenerative Erkrankungen mit Atrophie frontaler und/oder temporaler Strukturen sowie histologisch nachweisbaren, intrazellulären Ablagerungen aberranter Formen der Proteine Tau, TDP-43 oder FUS. Das klinische Korrelat der FTLD ist in den meisten Fällen eine frontotemporale Demenz (FTD), zu der die Verhaltensvariante der FTD (bvFTD) und die Sprachvarianten, also die verschiedenen Subtypen der PPA, gehören. Das Erkrankungsalter von FTD-Patienten liegt meist zwischen dem 45. und 65. Lebensjahr.
Behaviorale Variante der FTD (bvFTD)
Die behaviorale Variante der FTD (bvFTD) stellt die häufigste klinische Präsentation einer FTLD dar. Die Erstsymptome sind oft subtil, und die Patienten zeigen fast immer eine Anosognosie für die leitsymptomatischen Verhaltensänderungen, die von Angehörigen oft zunächst als "Midlife-Crisis" fehlinterpretiert werden. Diese Präsentation resultiert aus den zentralen bvFTD-Symptomen, die auch die Grundlage der Diagnosekriterien nach Rascovsky bilden: "Plussymptome" wie soziale Disinhibition, perseverierende, stereotype oder zwanghaft ritualisierte Verhaltensmuster oder Veränderungen im Essverhalten (insbesondere ein gesteigerter Konsum von Süßigkeiten). Andererseits kommt es häufig bei denselben Patienten auch zu "Minussymptomen" wie Apathie, Antriebsarmut oder Verlust von Empathie. Neben den Verhaltenssymptomen finden sich markante Störungen exekutiver Funktionen trotz relativ intakter Gedächtnisleistungen und visuell-räumlicher kognitiver Funktionen. Die Diagnosekriterien einer "wahrscheinlichen bvFTD" fordern zudem das Vorhandensein einer Alltagsrelevanz der genannten Symptome, eine Verschlechterung in Bezug auf ein prämorbides Funktionsniveau sowie den Nachweis einer frontotemporalen Atrophie bzw. eines Hypometabolismus in den entsprechenden Hirnregionen.
Primär progressive Aphasien (PPAs)
Das zweithäufigste klinische Korrelat der FTD stellen die Sprachvarianten dar, die sog. primär progressiven Aphasien (PPAs). Das klinische Bild von Patienten mit einer PPA ist gekennzeichnet durch eine langsam progrediente Sprachstörung als vorherrschendes Symptom, welches hauptverantwortlich für die Einschränkungen der Alltagsfunktionalität ist. Anhand der klinischen Präsentationen der PPA werden drei Subtypen unterschieden:
- Nichtflüssige PPA (nfPPA): Angestrengte, nichtflüssige Sprachproduktion, Sprechapraxie und grammatikalische Defizite mit phonematischen Paraphasien.
- Semantische Variante (svPPA): Flüssige, jedoch inhaltsleere Sprache mit Störungen der Semantik, also der "Wortbedeutung". Daraus resultieren Benennstörungen, semantische Paraphasien und umständliche Umschreibungen in der Spontansprache.
- Logopenische PPA (lpPPA): Charakterisiert durch Wortfindungsstörungen und eine reduzierte Sprachproduktion bei relativ gut erhaltener Phonologie und Syntax.
Während die nichtflüssige PPA und die semantische PPA meist durch eine FTLD verursacht sind, handelt es sich bei der lpPPA in den meisten Fällen um eine Variante der Alzheimer-Krankheit. Obwohl Sprachstörungen dominieren, lassen sich die drei PPA-Varianten häufig klinisch markant differenzieren.
Vaskuläre Demenz: Mikroangiopathie und andere Ursachen
Die vaskuläre Demenz wird in einigen epidemiologischen Studien als häufige Ursache einer Demenz bei jüngeren Menschen angegeben. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass sich hinter dem Begriff der vaskulären Demenz eine sehr heterogene Gruppe ätiologisch unterschiedlicher Erkrankungen verbirgt. Im engeren Sinn versteht man unter einer vaskulären Demenz ein subkortikales demenzielles Syndrom infolge einer zerebralen Mikroangiopathie. Klinisch imponiert eine psychomotorische Verlangsamung mit einer Störung des Abrufens bereits erlernter Gedächtnisinhalte sowie reduzierter Verarbeitungsgeschwindigkeit und Aufmerksamkeit. Die Patienten wirken im Gegensatz zu Alzheimer-Patienten im klinischen Alltag umständlich, leicht ablenkbar und wenig fokussiert. Die zerebrale Mikroangiopathie ist vor dem 65 Lebensjahr sehr selten und deshalb auch ein seltener Grund für eine früh beginnende Demenz.
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Im weiteren Sinn werden jedoch auch strategisch lokalisierte embolische Infarkte (z. B. in Thalamus, Fornix oder Hippokampus), die zerebrale Amyloidangiopathie, primäre und sekundäre zerebrale Vaskulitiden sowie genetische Erkrankungen wie die zerebrale autosomal-dominante Arteriopathie mit subkortikalen Infarkten und Leukenzephalopathie (CADASIL) zur vaskulären Demenz gezählt. Gemäß der aktuellen S3-Leitlinie stellt für die Diagnose einer vaskulären Demenz das Vorhandensein vaskulärer zerebraler Läsionen und ein zeitlicher Zusammenhang mit dazu passenden kognitiven Funktionsstörungen das dominante diagnostische Kriterium dar.
Sekundäre Demenzen: Ein breites Spektrum
Unter dem Oberbegriff "sekundäre Demenzen" werden alle demenziellen Syndrome zusammengefasst, die nicht Folge einer primär neurodegenerativen Erkrankung sind und nicht zu den vaskulären Demenzen zählen. Die kognitiven Störungen können dabei Folge einer sekundären zerebralen Funktionsstörung oder einer sekundären Neurodegeneration sein. Sekundäre Demenzen sind bei jungen Menschen prozentual deutlich häufiger als bei älteren Menschen. Sie machen in ihrer Gesamtheit bei Patienten <65 Jahre knapp ein Drittel aller Fälle aus, bei Patienten <35 Jahre stellen sie sogar die häufigste Ursache einer Demenz dar.
Das Feld der Differenzialdiagnosen ist sehr breit und umfasst verschiedene Infektionskrankheiten, autoimmunvermittelte Erkrankungen, metabolische und hereditäre Erkrankungen, ethyltoxische oder traumatische Hirnschäden. Einige der sekundären Demenzen sind sehr gut behandelbar und sollten daher nicht übersehen werden. Aus diagnostischer Sicht ist in diesem Zusammenhang das Konzept der Demenz-Plussyndrome von praktischer Bedeutung. Bei vielen der genannten Erkrankungen handelt es sich um Systemerkrankungen, bei denen das demenzielle Syndrom nicht die einzige Krankheitsmanifestation darstellt, sondern lediglich eines von mehreren Symptomen. Bei den Plussymptomen kann es sich sowohl um andere neurologische (z. B. Bewegungsstörungen, Krampfanfälle) als auch um nicht-neurologische Symptome (z. B. Hautveränderungen, Organschäden) handeln.
Diagnostisches Vorgehen bei Demenz
Die korrekte Diagnose bei jüngeren Patienten mit einer Demenz erfordert ein strukturiertes diagnostisches Vorgehen. In Abwesenheit spezifischer Biomarker für den Großteil der möglichen zugrunde liegenden Erkrankungen basiert die Diagnose primär auf den klinischen Symptomen. Die Diagnostik bei jungen Patienten mit Demenz sollte daher hypothesengeleitet erfolgen, d. h. nach einer präzisen klinisch-syndromalen Zuordnung der Symptome.
Die Erstvorstellung erfolgt in den meisten Fällen zur Abklärung subjektiv empfundener kognitiver Funktionsstörungen, die entweder der betroffenen Person selbst oder Angehörigen aufgefallen sind. Von größter differenzialdiagnostischer Bedeutung ist die Identifizierung des zuerst aufgetretenen Krankheitssymptoms sowie dessen zeitlicher Verlauf. Auch wenn die Einteilung aus neuropathologischer und neuropsychologischer Sicht stark vereinfacht erscheint, ist eine initiale Einteilung der kognitiven Funktionsstörung in kortikale "Werkzeugstörungen" oder subkortikale kognitive Störungen zur Planung des diagnostischen Vorgehens empfehlenswert.
Zu den kortikalen neurokognitiven Funktionen zählen Gedächtnis, Sprache, Praxie und Visuokonstruktion. Störungen in diesen Domänen sind typische Symptome der Alzheimer-Krankheit oder der FTLD. Den kortikalen Symptomen gegenüberzustellen sind subkortikale Störungen. Hierzu zählt in erster Linie die psychomotorische Verlangsamung. Das Abrufen bereits erlernter Gedächtnisinhalte ist erschwert, Verarbeitungsgeschwindigkeit und Aufmerksamkeitsleistungen sind reduziert. Patienten mit subkortikalen Störungen wirken im Kontakt unkonzentriert, umständlich, ohne Fokus auf das Wesentliche, fahrig und leicht ablenkbar.
Bei jedem Patienten mit Demenzverdacht sollte bereits bei der Erstdiagnose eine standardisierte Quantifizierung der kognitiven Leistungseinbußen erfolgen. Es stehen verschiedene zeitökonomische Tests zur Verfügung, die jeweils mit Vor- und Nachteilen behaftet sind. In der Ersteinschätzung ist ein Multidomänen-Screeningtest sinnvoll, z. B. der Mini-Mental State Test (MMST) oder das Montreal Cognitive Assessment (MoCA). Der MMST ist weltweit am meisten verbreitet.
PBZ (Pyramidenbahnzeichen)
"PBZ" ist eine Abkürzung und bedeutet "Pyramidenbahnzeichen". Das Gehirn und das Rückenmark steuern viele wichtige Vorgänge im Körper. Für diese Steuerfunktion werden Informationen aus allen Teilen des Körpers benötigt. Nervenbahnen leiten Informationen aus dem Körper zum Rückenmark, beispielsweise aus den Muskeln. Im Rückenmark werden die Informationen verarbeitet. Das Ergebnis wird über eine andere Nervenbahn zurückgeleitet. Dort, wo das Ergebnis ankommt, erfolgt dann eine entsprechende Reaktion. Das kann beispielsweise ein Muskelzucken sein. Der Ablauf der Informationskette erfolgt unabhängig vom Willen. Man spricht von einem Reflex.
Es gibt viele Reflexe, die normal sind. Andere Reflexe treten bei Erwachsenen erst bei Erkrankungen auf. Die "Pyramidenbahnzeichen" beruhen auf verschiedenen Reflexen, die bei Erkrankungen der sogenannten Pyramidenbahn auftreten können. Die Pyramidenbahn ist ein Strang aus Nervengewebe im Rückenmark. In der Pyramidenbahn werden zum Beispiel Informationen für feine Bewegungen befördert. Ein negatives PBZ bedeutet, dass keine Anzeichen für eine Schädigung der Pyramidenbahn vorliegen.
Fallbeispiel: Neurophysiologische Untersuchung und Interpretation
Ein Patient stellt sich mit lumbalen BS-Protrusionen L 3-5 bds. vor. Anamnestisch besteht ein CTS bds. Es zeigen sich eine Fußheberparese li 4/5, re 4/5, ASR und PSR bds. mittellebhaft, PBZ bds. neg., Pallhypästhesie 6/8 bds malleolär, Stand und Gang sicher ohne Hilfe möglich, Zehenstand sicher, Hackenstand unsicher.
Die Neurographie zeigt am rechten Arm verlängerte dmL des N. medianus, physiologisches MSAP, MCV und grenzwertige F-Latenzen sowie physiologische SNAP und reduzierte SCVN. Am N. ulnaris finden sich physiologische dmL, reduziertes MAAP, physiologische MCV und grenzwertige F-Latenzen sowie physiologische SNAP und SCV. Am rechten Bein zeigt die Neurographie des N. peroneus verlängerte dmL, physiologisches MSAP, MCV und F-Latenzen. Der N. tibialis zeigt physiologische dmL, MASP, MCV und F-Latenzen. Der N. suralis ist nicht erhältlich (dd technisch bedingt bei Unterschenkelödemen). Am linken Bein zeigt die Neurographie des N. peroneus verlängerte dmL, physiologisches MSAP, MCV und F-Latenzen. Der N. tibialis zeigt physiologische dmL, MASP, MCV und F-Latenzen. Der N. suralis zeigt reduziertes SNAP und physiologische SCV.
Die Myographie des M. tibialis anterior rechts zeigt keine pathologische Spontanaktivität (PSA) in Form PSW und Fibrillationen, physiologisches Muster bei maximaler Willkürinnervation, leicht chronisch neurogen veränderte PmE mit Amplituden bis 1,8 mV, mit Polyphasierate von ca. 10 %. Der M. tibialis anterior links zeigt keine pathologische Spontanaktivität (PSA) in Form PSW und Fibrillationen, gelichtetes Muster bei maximaler Willkürinnervation mit reduzierter Rekrutierung, chronisch neurogen veränderte PmE mit Amplituden bis 9,3 mV, mit Polyphasierate von ca. 6 %. Der M. vastus lateralis links zeigt keine pathologische Spontanaktivität (PSA) in Form von PSW und Fibrillationen, leicht gelichtetes Muster bei maximaler Willkürinnervation mit reduzierter Rekrutierung, moderat chronisch neurogen veränderte PmE mit Amplituden bis 6,4 mV, mit erhöhter Polyphasierate von ca. 20 %. Der M. gluteus medius links zeigt keine pathologische Spontanaktivität (PSA) in Form von PSW und Fibrillationen, physiologisches Muster bei maximaler, leicht chronisch neurogen veränderte PmE mit Amplituden bis 4,3 mV, mit erhöhter Polyphasierate von ca. 5 %.
Kommentar: Elektroneurophysiologisch keine klaren Hinweise für eine Polyneuropathie in dieser Untersuchung. Myographisch zeigen sich in der exemplarisch untersuchten Muskulatur des Myotoms L4 und L5 links sowie leichtgradige L5 rechts Zeichen des chronisch neurogenen Umbaus. Befund vereinbar mit einer Radikulopathie bds(li>re), jedoch ohne Nachweis akuter Schädigungszeichen. Als Nebenbefund - aktuell asymptomatisch- bestätigt sich der Vorbefund für ein CTS rechts sowie eine motorisch betonte Ulnaris-Neuropathie.
EEG und Migräne
Ein EEG zeigt abnormale Hirnströme, jedoch keinen epileptischen Herd. Daher wird Migräne als Ursache der Abnormalitäten vermutet. Migräne kann Irregularitäten im EEG verursachen. Occipital (Hinterkopf) bedeutet, dass die Auffälligkeiten im hinteren Bereich des Gehirns lokalisiert sind. Ohne Angabe der Elektrodenzahlen kann nicht gesagt werden, ob die Auffälligkeit rechts oder links lokalisiert ist. Eine Schädigung des Occipitallappens kann visuelle Auffälligkeiten verursachen, was aber durch einen Sehtest teilweise schon sichtbar sein kann. Bei Schäden des Occipitallappens haben Patienten oft Probleme, Puzzles oder Möbel zusammenzubauen.
Gehirnerschütterung vs. Migräne
Es ist wichtig zu differenzieren, ob die Symptome des Patienten auf eine Gehirnerschütterung oder Migräne zurückzuführen sind. Eine Gehirnerschütterung ist in der Regel kein Dauerzustand. Nach der Akutphase spricht man beim pathologischen Befund von Hirntrauma oder -schaden. Wenn diese nicht dauerhaft sind und nur zeitweise auftreten, dann könnte dies eher für eine Migräne accompagnee sprechen, was auch, wenn es häufig auftritt, sehr beeinträchtigend sein kann, aber ggf. medikamentös behandelbar ist. Die obigen Befunde deuten erstmal nicht auf einen größeren Schaden hin. Die Symptome des Patienten passen zu einigen Hirnbereichen. Gab es eine Hirnblutung/Schwellung? War die Verletzung links oder rechts?
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