Gesichtsnervenverletzung durch Kieferoperation: Ursachen, Folgen und Behandlung der Augenlidlähmung

Eine Gesichtsnervenlähmung, auch Fazialisparese genannt, kann verschiedene Ursachen haben, darunter auch Verletzungen des Gesichtsnervs (Nervus facialis) während einer Kieferoperation. Dieser Nerv steuert die mimische Muskulatur des Gesichts, einschließlich der Muskeln, die für das Schließen des Augenlids verantwortlich sind. Eine Schädigung des Nervs kann daher zu einer Lähmung des Augenlids führen.

Ursachen einer Fazialisparese nach Kieferoperation

Die Ursachen für eine Gesichtsnervenlähmung nach einer Kieferoperation können vielfältig sein. Da in der HNO-Klinik viele Patienten mit bösartigen Speicheldrüsentumoren operiert werden, sind wir häufig mit dieser Situation konfrontiert. Weitere Ursachen sind Unfälle und Verletzungen im Verlauf des Nervs sowie Operationen am Gesichtsnerv. So kann es bei einer Akustikusneurinom-Operation (Vestibularis-Schwannom-Operation) zu einer Verletzung des Gesichtsnervs kommen, weil der Gesichtsnerv sich in unmittelbarer Nähe des Hörgleichgewichtsnervs befindet und dem Akustikusneurinoms anliegen kann.

• Direkte Nervenverletzung: Während der Operation kann der Gesichtsnerv durchtrennt, gequetscht oder gedehnt werden. Dies kann insbesondere bei komplexen Eingriffen in der Nähe des Nervs passieren.
• Entzündung: Eine Entzündung des Nervs kann durch die Operation selbst oder durch eine Infektion verursacht werden. Die Schwellung kann den Nerv einklemmen und seine Funktion beeinträchtigen.
• Hämatom: Ein Bluterguss (Hämatom) in der Nähe des Nervs kann Druck auf ihn ausüben und zu einer Lähmung führen.

Formen der Fazialisparese

Man unterscheidet zwischen zentraler und peripherer Fazialisparese.

• Zentrale Fazialisparese: Hier liegt die Ursache im Gehirn, beispielsweise durch einen Schlaganfall. Die Stirnmuskulatur ist in der Regel nicht betroffen, da die Fasern kreuzen. Das Bellsche Phänomen fehlt hier.
• Periphere Fazialisparese: Hier ist der Nerv außerhalb des Gehirns geschädigt. Es kommt zum Ausfall der mimischen Muskulatur der befallenen Gesichtsseite: hängender Mundwinkel, Mund zur gesunden Seite verzogen, Nasolabialfalte verstrichen, glatte Stirn, Lidspalte größer. Bei intrakranieller Läsion sind zusätzlich der N. petrosus superficialis major (fehlende Tränensekretion) und der N.

Die traumatische Fazialisparese tritt - wenn der Nerv durchtrennt wurde - sofort auf. Die zentrale Fazialislähmung unterscheidet sich von der peripheren Form dadurch, dass der Stirnast nicht betroffen ist, weil die Fasern kreuzen. Das Bellsche Phänomen fehlt hier.

Symptome einer Augenlidlähmung

Die Symptome einer Augenlidlähmung hängen vom Ausmaß der Nervenschädigung ab. Mögliche Symptome sind:

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• Unvollständiger Lidschluss: Das Augenlid kann nicht vollständig geschlossen werden, was zu einem trockenen Auge und Hornhautschäden führen kann.
• Herabhängendes Augenlid (Ptosis): Das Oberlid hängt herab und verdeckt einen Teil des Auges.
• Trockenes Auge: Durch den unvollständigen Lidschluss kann der Tränenfilm nicht richtig verteilt werden, was zu einem trockenen Auge führt.
• Erhöhte Lichtempfindlichkeit: Das Auge ist empfindlicher gegenüber Licht, da es nicht richtig geschützt wird.
• Tränenfluss: Paradoxerweise kann es auch zu vermehrtem Tränenfluss kommen, da der Körper versucht, das trockene Auge zu befeuchten.
• Bell-Phänomen: Beim Versuch, das Auge zu schließen, verdreht sich der Augapfel nach oben.

Diagnose einer Fazialisparese

Die Diagnose einer Fazialisparese umfasst in der Regel folgende Schritte:

• Klinische Untersuchung: Der Arzt untersucht die mimische Muskulatur des Gesichts und testet die Funktion des Gesichtsnervs.
• Anamnese: Der Arzt erfragt die Krankengeschichte des Patienten und erkundigt sich nach möglichen Ursachen der Lähmung.
• Elektrophysiologische Untersuchungen (EMG, ENG): Diese Untersuchungen messen die elektrische Aktivität der Gesichtsmuskeln und des Gesichtsnervs. Sie können helfen, das Ausmaß der Nervenschädigung zu beurteilen und die Prognose einzuschätzen. Wichtig ist eine frühzeitige neurologische und neurographische Beurteilung der Lähmung mittels EMG (Elektromyographie) und ENG (Elektroneurographie), um das Ausmaß der Schädigung und Möglichkeiten der Regenration abschätzen zu können.
• Bildgebende Verfahren (MRT, CT): In einigen Fällen können bildgebende Verfahren erforderlich sein, um andere Ursachen der Lähmung auszuschließen, wie z.B. Tumore oder Entzündungen. Je nach Ursache sind weiterführende bildgebende Verfahren wie die Magnetresonanztomografie (MRT) erforderlich.

Behandlung einer Fazialisparese nach Kieferoperation

Die Behandlung einer Fazialisparese nach einer Kieferoperation hängt von der Ursache und dem Ausmaß der Nervenschädigung ab.

Konservative Therapie

• Medikamente:
  • Kortikosteroide: Diese Medikamente können Entzündungen reduzieren und die Nervenfunktion verbessern. Laut neuesten Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie 2017² soll die idiopathische Fazialisparese mit Glukokortikoiden behandelt werden, da die vollständige Rückbildung begünstigt und das Risiko von Synkinesien, autonomen Störungen sowie Kontrakturen verringert wird. Bei Schwangeren gelten die gleichen diagnostischen und therapeutischen Prinzipien. Die Glukokortikoidtherapie sollte allerdings unter stationären Bedingungen in einer spezialisierten geburtshilflichen Klinik vorgenommen werden.²
  • Virostatika: Wenn die Lähmung durch eine Virusinfektion verursacht wird, können Virostatika helfen, die Virusinfektion zu bekämpfen.
  • Schmerzmittel: Schmerzmittel können helfen, Schmerzen zu lindern.
• Physiotherapie: Spezielle Übungen können helfen, die Gesichtsmuskeln zu stärken und die Nervenfunktion zu verbessern. Spezielle Fazialisparese-Übungen ermöglichen es den Betroffenen, unter professioneller Anleitung das Sprechen zu verbessern, leichter essen und trinken zu können sowie Gesichtsausdrücke zu trainieren. Auch müssen Erkrankte lernen, wie sie das Auge - wenn es sich nicht mehr richtig schließen lässt - vor Umwelteinflüssen im Alltag schützen können. Das erleichtert ihnen den Umgang mit der Gesichtslähmung.
• Augenpflege: Augensalben und -tropfen lindern Beschwerden, die dadurch entstehen, dass die Betroffenen nicht mehr in der Lage sind, das Auge richtig zu schließen. Da bei den meisten Patienten und Patientinnen mit peripherer Fazialisparese eine Schädigung der Lidschluss-Funktion besteht, muss das Auge besonders gepflegt werden, damit sich die Hornhaut nicht entzündet. Das geschieht mit künstlicher Tränenflüssigkeit und Augensalbe. Nachts tragen Patienten einen sogenannten Uhrglasverband (eine Art durchsichtige Augenklappe im Pflasterformat), um vor Austrocknung zu schützen.
• Reizstromtherapie: In schweren Fällen, in denen die Gesichtslähmung nicht wieder abklingt, ist eine sogenannte transkutane Nervenstimulation eine Therapieoption. Hierbei regen leichte Stromwellen die betroffenen Nerven und Muskeln an. Der Strom wird über eine Elektrode auf der Haut in den Körper geleitet.
• Krankengymnastik und andere physikalisch Übungsbehandlung hat eine große Bedeutung sobald die ersten Bewegungen nach einer Nervenrekonstruktion eintreten. Eine intensive Übungsbehandlung verbessert das endgültige Ergebnis dauerhaft. Werden ausschließlich Muskelplastiken vorgenommen, so kann mit der Übungsbehandlung unmittelbar nach Abschluss der Wundheilung begonnen werden. Von einer Reizstrom-Behandlung raten wir ab: Zum einen fehlt der Beweis, das eine Reizstrom-Behandlung zu einer Besserung der…

Operative Therapie

Wenn die konservative Therapie nicht erfolgreich ist, kann eine operative Behandlung in Erwägung gezogen werden.

• Nervenrekonstruktion: Ist sofort oder binnen weniger Tage eine Wiederherstellung des Gesichtsnervs möglich, so ist eine direkte Naht des Nervs die Behandlung der Wahl. Generell erfolgen alle Nervenrekonstruktion unter dem Operationsmikroskop, da der Nerv nur einen Durchmesser von 0,5 - 1 mm hat. Besteht durch die Schädigung eine Lücke im Verlauf des Nervs, so verwendet man ein Nerventransplantat, das man in die Lücke einnäht. Als Spendernerv verwendet man entweder einen Gefühlsnerv vom Hals oder vom Bein. Die Entnahme dieser Spendernerven ist mit keinem wichtigen Funktionsverlust für den Patienten verbunden. Der Patient erleidet einen geringen Gefühlsverlust in der Entnahmeregion. Mit einer frühen Rekonstruktion durch eine direkte Naht oder ein Nerventransplantat erreicht man die besten Ergebnisse. Die Regeneration verläuft langsam. Die Nervenregeneration dauert 6 bis 12 Monate, selten auch bis 18 Monate. Das bedeutet, dass der Patient solange mit Änderungen der Gesichtsfunktion rechnen darf. Mit einer direkten Nervenrekonstruktion oder einer Nerventransplantation erreicht man in der Regel wieder eine gute Ruhespannung der Gesichtsmuskulatur. Somit ist nach Abschluss der Regeneration in Ruhe bei den Patienten kein wesentlicher Unterschied mehr zur gesunden Gegenseite zu erkennen. In Bewegung wird ein ausreichender Augenschluss und Mundschluss erreicht.
  • Direkte Nervennaht: Wenn der Nerv durchtrennt wurde, kann er durch eine direkte Naht wieder verbunden werden. Primäre Nervennaht: Nach kompletter Nervenverletzung durch Trauma wird der Nerv aufgesucht und eine primäre Nervennaht durch Endzu- End-Anastomose durchgeführt.^{1, 3}
  • Nerventransplantation: Wenn ein Teil des Nervs fehlt, kann ein Nerventransplantat verwendet werden, um die Lücke zu überbrücken. Sekundäre Nervennaht: Nerveninterponate: Defekte und Schäden im Verlauf des N. facialis können durch Verwendung von sensiblen Hautnerven (z.B. Entnahme des N. suralis oder N. auriculo magnus) erfolgreich überbrückt werden.²
  • Hypoglossus-Fazialis-Anastomose: Bei dieser Operation wird ein Teil des Zungennervs (Nervus hypoglossus) mit dem Gesichtsnerv verbunden, um die Gesichtsmuskulatur wieder zu aktivieren. Hypoglossus-Fazialisanastomose: Der N. hypoglossus der gleichen Seite wird teilweise oder ganz durchtrennt und mit peripheren Enden des N. facialis verbunden, um eine Reinnervation der gelähmten Muskulatur zu erzielen. Durch eine Zungenbewegung wird eine Kontraktion der jeweiligen mimischen Muskulatur aktiviert. Ein einseitiger Ausfall des N. hypoglossus bleibt meist ohne gravierende Folgen.¹
  • "Cross-face nerve graft" (CFNG): Ist kein geeigneter zentraler N.-facialis- Stumpf vorhanden, kann ein Nerventransplantat (z.B. N. suralis) an den N. facialis der Gegenseite anastomosiert werden und somit eine Innervation der gelähmten Muskulatur von der gesunden Seite erreicht werden. Die „Cross-face“-Nerventransplantation wird unter anderem vor der freien funktionellen Muskeltransplantation durchgeführt.^{1, 3–5}
• Muskeltransplantation:
  • Dynamische Muskelplastik: Hierbei wird ein Muskel von einer anderen Stelle des Körpers (z.B. Kaumuskel) entnommen und in das Gesicht transplantiert, um die Funktion der gelähmten Gesichtsmuskeln zu übernehmen. Dynamische Muskelplastik mit einem KaumuskelHierbei wird einer der gleichseitigen Kaumuskeln von seiner normalen Position verlagert und im Mundwinkel aufgehängt. Dies sorgt sofort wieder für eine gute Spannung im Mundbereich. Am Auge sind die Ergebnisse nicht so gut, sodass zumeist auf eine Aufhängung am Auge verzichtet wird. Hier bietet sich zusätzlich ein anderes, besseres Verfahren an. Nach einer solchen Muskelplastik muss der Patient lernen durch Kaubewegungen das Gesicht zu bewegen. Da bei dieser Operation nur Muskeln versetzt werden, kann unmittelbar nach Abschluss der Wundheilung mit der Übungsbehandlung begonnen werden. Die Ergebnisse sind nicht so gut wie nach einer Nervenrekonstruktion. Die Bewegung des Mundes bleibt im Vergleich zur normalen Funktion wesentlich gröber. Neuromuskuläre Transposition In die gelähmte atrophe mimische Gesichtsmuskulatur wird ein innerviertes Muskeltransplantat eingebracht. Dafür eignet sich insbesondere der M. temporalis oder der M. masseter. Faszienzügel werden in den Lidern oder auch im Mundwinkel verankert, was einen Augenschluss oder ein Anheben des Mundwinkels ermöglicht. Bei der freien neurovaskulären funktionellen Muskeltransplantation wird ein Muskel-Nerv-Gefäß-Transplantat, z.B. aus einem Oberschenkelmuskel (M. gracilis), als Ersatz für die gelähmte Gesichtsmuskulatur verwendet.^{1, 4, 5}
  • Statische Maßnahmen: Anstatt einer Muskelverlagerung kann auch kräftige Muskelhaut von Oberschenkel-Beinmuskeln oder eine Sehne eines Unterarmmuskels wie ein Zügel zwischen Mundwinkel und Wangenknochen aufgespannt werden. Hiermit erzielt man sofort eine gute Ruhespannung des unteren Gesichts.
• Augenlidkorrektur:
  • Goldgewichtsimplantation: Ein kleines Goldgewicht wird in das Oberlid eingenäht, um das Schließen des Augenlids zu erleichtern. Das operative Verfahren der Wahl zur Wiederherstellung des Augenschlusses ist in Deutschland das Einsetzen eines Goldgewichts (neuerdings auch mit Platingewichten möglich). Dieses Goldgewicht wird in einer lokalen Betäubung in das Oberlid eingenäht. Durch das Gewicht wird das Auge passiv geschlossen. Das Öffnen des Auges bleibt weiter möglich, da es einen Augenöffnungs-Muskel gibt, der nicht vom Gesichtsnerv gesteuert wird und der regelrecht funktioniert. Die Operation ist kurz und risikoarm.
  • Tarsorrhaphie: Hierbei wird die Lidspalte durch eine teilweise Vernähung der Lidränder verkleinert, um das Auge besser zu schützen. Eine Keratitis oder Konjunktivitis als Folge des fehlenden Lidschlusses ist für den Patienten sehr unangenehm. Durch eine Tarsorrafie mit Vernähung der Lidkanten kann die Lidspalte verkleinert werden, ein optisch ästhetischeres Ergebnis kann durch eine Blepharoplastik mit Kanthopexie erzielt werden.

Zweizeitiges Verfahren

Zur Gesichtsreanimation ist ein zweizeitiges Verfahren mit „Cross-face“-Nerventransplantation und Temporalistransfer für den Lidschluss und einer freien funktionellen mikrochirurgischen Muskeltransplantation (z.B. freier M.-gracilis-Lappen) möglich. In einem zweizeitigen Verfahren erfolgen im ersten Schritt eine „Cross-face“- Nerventransplantation und ein Temporalistransfer für den Lidschluss, im zweiten Schritt nach ca. 1 Jahr wird die freie funktionelle mikrochirurgische Muskeltransplantation (z.B. freier M.-gracilis-Lappen) zur funktionellen Hebung des Mundwinkels durchgeführt. Diesbezügliche modifizierte Verfahren sind ebenso möglich. Voraussetzung für diese Methode ist unter anderem eine gute Compliance des Patienten.

Prognose

Die Prognose einer Fazialisparese nach Kieferoperation hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter die Schwere der Nervenschädigung, die Ursache der Lähmung und die Art der Behandlung. In vielen Fällen ist eine spontane Erholung möglich. Die Erholung des Gesichtsnervs ist bei einer peripheren Schädigung ca. nach 1 Jahr abgeschlossen. Nach einer spontan aufgetretenen Fazialisparese erholen sich im Verlauf in vielen Fällen die Nervenfunktionen von selbst wieder, oft jedoch nicht vollständig. Idiopathische Fazialisparese (Bell'sche Parese): Ursache oft unklar (ca. In 70 % bilden sich die Symptome vollständig zurück. In 85 % der Fälle kommt es zu einer Rückbildung innerhalb von 3 Wochen, bei 10 % zu einer partiellen Rückbildung innerhalb von 3–6 Monaten. In 70 % ist die Remission vollständig, bei 30 % können nicht beeinträchtigende oder wesentlich beeinträchtigende Symptome bestehen bleiben.²

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