Schlafstörungen sind weit verbreitet und können die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Die Schlafmedizin im Klinikum Aachen bietet umfassende Diagnostik und Therapieoptionen für verschiedene Schlafstörungen, insbesondere die Schlafapnoe. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte der Schlafapnoe, von der Diagnosestellung im Schlaflabor bis hin zu den vielfältigen Behandlungsmöglichkeiten und der Bedeutung einer interdisziplinären Betreuung.
Schlafmedizin im Klinikum Aachen: Ein Überblick
Die Schlafmedizin ist ein spezialisiertes Fachgebiet, das sich mit der Diagnose, Behandlung und Prävention von Schlafstörungen beschäftigt. Schlaf ist essenziell für Gesundheit und Wohlbefinden, weshalb Störungen weitreichende Folgen haben können. Die Schlafmedizin behandelt verschiedene Erkrankungen, die den Schlaf beeinträchtigen. Dazu gehören Insomnie, die durch Schwierigkeiten beim Ein- und Durchschlafen gekennzeichnet ist, und Schlafapnoe, eine ernsthafte Störung, bei der die Atmung während des Schlafs wiederholt aussetzt.
Die Schlafmedizin mit Schlaflabor ist interdisziplinär eingebunden und wissenschaftlich an verschiedenen Studien beteiligt. Das Schlaflabor ist von der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) zertifiziert, so dass ärztliches Personal die Bezeichnung „Schlafmedizin“ (DGSM) erwerben kann.
Schlafambulanz: Erste Anlaufstelle bei Schlafstörungen
In der Schlafambulanz werden Patientinnen und Patienten mit den unterschiedlichsten Schlafstörungen gesehen. Neben Erstgesprächen werden Patientinnen und Patienten auch regelmäßig zu Verlaufsuntersuchungen einbestellt. Eine genaue Einordnung der Schlafstörung und des Schlafverhaltens erfolgt durch die Beschwerdeschilderung (ggf. auch des/der Bettnachbarn/in) und die Erhebung der Vorgeschichte. Wir verwenden zudem Schlaffragebögen und Schlafprotokolle. Hier werden Patientinnen und Patienten mit insomischen Beschwerden wie Ein- und Durchschlafstörungen aber auch mit vermehrtem Schlafbedürfnis und Tagesmüdigkeit durch nicht erholsamen Schlaf (Hypersomnie) untersucht und behandelt. Zum Diagnosespektrum zählen: Restless Leg Syndrom (RLS), Narkolepsie, primäre Hypersomnie, Bruxismus (Zähneknirschen) und Bewegungsstörungen im Schlaf wie klassisches Schlafwandeln, Sprechen im Schlaf oder auch Traumschlaf-Verhaltensstörung. Insbesondere bei Symptomen einer Traumschlaf-Verhaltensstörung (die physiologische Muskelentspannung in den Traumschlafphasen ist gestört, so dass es zu heftigem Ausagieren der Trauminhalte mit Eigen- und Fremdgefährdung kommen kann), ist es wichtig, durch entsprechende Zusatzuntersuchungen zu differenzieren, ob ein Risikofaktor für die Entwicklung einer neurodegenerativen Erkrankung wie M. Parkinson oder eine Demenz vorliegt.
Die ambulante Schlafmedizin ist ein wichtiger Teil unseres Schlaflabors. In der ambulanten Schlafsprechstunde werden Patientinnen und Patienten zur Erstvorstellung bei Schlafstörungen, aber auch zur Therapieeinleitung sowie zur Verlaufskontrolle gesehen. Eine genaue Einordnung des Schlafverhaltens erfolgt über eine Erhebung der Vorgeschichte, Schlaffragebögen und Schlafprotokolle. In der ambulanten Untersuchung wird beurteilt, ob eine ggf. eine weitere Diagnostik und Differenzial-diagnostik von Schlafstörungen nötig ist und entsprechend in die Wege geleitet werden sollte (zum Beispiel eine stationäre Polysomnographie in unserem Schlaflabor).
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Das Schlaflabor: Diagnostik im Detail
Wenn in der Schlafambulanz die Indikation für eine Untersuchung im Schlaflabor gestellt wird, kommen die Patientinnen und Patienten abends zu uns und werden für eine Nacht im Schlaflabor abgeleitet. Auch die genaue Einstellung der CPAP-Therapiegeräte (Titration) erfolgt nachts im Schlaflabor. Das Schlaflabor verfügt über 4 getrennte Messplätze. Patientinnen und Patienten und Messungen werden nachts kontinuierlich von speziell angeleitetem Personal begleitet und überwacht. Nach Auswertung der Messungen werden die Befunde später in der Schlafambulanz besprochen und ggf. die weitere Therapie geplant.
Polysomnographie: Die umfassende Schlafanalyse
Während der Messung im Schlaflabor (Polysomnographie) werden folgende Messwerte über feine Oberflächensensoren erhoben:
Parameter zur Bestimmung der Schlafphasen und des Schlafprofils:
- Hirnaktivität (mittels EEG)
- Augenbewegungen (mittels Elektroden neben den Augen)
- Muskelspannung (mittels Oberflächenelektrode unter dem Kinn)
Parameter, die die nächtliche Atmung betreffen (schlafbezogene Atemstörung?):
- Atemfluss vor Mund und Nase
- Sauerstoffsättigung (Pulsoxymetrie, Fingerclip)
- Atemarbeit (Brust- und Bauchgurt)
- Schnarchmikrophon am Hals (obstruktives Schnarchen?)
Allgemeine Parameter:
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- Puls und EKG
- Körperlage
Parameter, um Muskelaktivität/Bewegung zu erfassen:
- Muskelspannung an Armen und Beinen (Oberflächenelektroden auf den Muskeln)
- Infrarot Videokamera
Alle Sensoren und Kabel enden an kleinen Boxen, die am Körper getragen werden, unsere Patientinnen und Patienten sind nirgendwo festverkabelt, die Signalübertragung erfolgt über Bluetooth.
Bei der Polysomnographie werden zusätzlich durch Ableiten der Hirnströme, der Augenbewegungen und des Muskeltones die Schlafstadien erfasst. Die Abfolge der Zyklen Leichtschlaf, Tiefschlaf und REM Schlaf (REM = rapid eye movement = schnelle Augenbewegungen im Schlaf) wird als Schlafarchitektur bezeichnet. Bei schwerer Schlafapnoe ist diese oft erheblich gestört. Aufgabe im Schlaflabor ist mit der Aufzeichnung der Atembewegungen, des Atemflusses, der Muskelspannung und des EEG die Atemstörung zu erfassen und Quantifizieren. Auch dient die Diagnostik verschiedene Unterformen der im Schlaf auftretenden Störungen zu differenzieren (zentrale Apnoen, Adipositas bedingte Atemstörungen, periodische Atemstörungen insbesondere bei Herzerkrankungen und das seltene Narkolepsie Syndrom).
Wer kommt ins Schlaflabor?
Die Untersuchung im Schlaflabor ist nur nach sorgfältiger Erhebung der Vorgeschichte, inklusive Begleiterkrankungen, Abklärung der Nasenatmung (ggf. HNO Arzt), Bestimmung der Schilddrüsenfunktion und ggf. kardiologische Untersuchung sinnvoll, wenn zuvor eine Screening Untersuchung (ambulante Polygraphie) den begründeten Verdacht auf ein schweres Schlaf Apnoe Syndrom ergeben hat. Patienten mit allgemeinen Schlafstörungen (Insomnie) bedürfen in aller Regel keiner Untersuchung im Schlaflabor. Bestimme neurologisch - psychiatrische Krankheitsbilder z.B. Frage nach REM Schlaf -assoziierten Phänomenen sollten ebenfalls nur nach ausführlicher Vordiagnostik im Schlaflabor vorgestellt werden. Somit sollte kein Patient ohne ausreichende Vordiagnostik oder gezielter Fragestellung im Schlaflabor vorgestellt werden.
Schlafapnoe: Ursachen, Symptome und Folgen
Schlafapnoe ist eine Schlafstörung, bei der es zu wiederholten Atempausen während des Schlafs kommt, die zu nächtlichem Erwachen und Sauerstoffmangel führen. Diese Unterbrechungen können von einigen Sekunden bis Minuten andauern und treten oft mehrmals pro Stunde auf.
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Die zwei bekanntesten Arten der Schlafapnoe sind die obstruktive Schlafapnoe (OSA) und die zentrale Schlafapnoe (ZSA). Die obstruktive Schlafapnoe ist die häufigste Form. Dabei werden die Atemwege im Rachenbereich blockiert, wenn die Muskulatur der oberen Atemwege im Schlaf erschlafft. In der Folge kommt es zu Atempausen und einem verminderten Sauerstoffgehalt im Blut. Bei der zentralen Schlafapnoe hingegen sendet das Gehirn während des Schlafs keine Signale mehr an die Atemmuskulatur.
Etwa 4 % der Erwachsenen leiden an dem Schlafapnoe Syndrom. Hierbei erschlafft die Muskulatur im Mund -Rachen Raum (Zunge, weicher Gaumen und Zäpfchen, Rachenhinterwand und Rachenseitenwand). In der Folge verkleinert sich der Querschnitt der Atemwege und es kann nicht mehr ausreichend Luft in die Luftröhre kommen und es kommt somit zum Abfall des Sauerstoffgehaltes im Blut. (bei einem gesunden Menschen kommt es auch zu Erschlaffung der Rachenmuskulatur, allerdings ohne bedeutsame Verengung der Atemwege. daher kommt es nicht zum Abfall der Sauerstoffsättigung im Blut). Auf kleinere Änderungen im Sauerstoffgehalt des Blutes reagiert das Gehirn mit der Ausschüttung von Stresshormonen (Adrenalin, Noradrenalin und Grhelin). Dadurch wird die Muskulatur im Mund-Rachen- Raum innerviert und es kommt zu Öffnung der zuvor kollabierten Atemwege (mit lauten Atemgeräuschen) und wiederanstieg des Sauerstoffgehaltes im Blut. Dies ist eine an sich sinnvolle Gegenregulation, begleitet wird dies von einem Anstieg des Blutdruckes (zunächst nur kurzzeitig, und Änderung der Herzfrequenz).
Ursachen der Schlafapnoe
Die Ursachen für eine obstruktive Schlafapnoe sind vielfältig und können sowohl anatomische als auch lebensstilbedingte Faktoren umfassen. Dazu gehören unter anderem Übergewicht oder Fettablagerungen in den Weichteilen des Halses und des Rachenraums, Rauchen und Alkoholkonsum oder vergrößerte Gaumen- und Rachenmandeln. Hormonelle Störungen (z.B. Menopause, Polycystische Ovarien, Schilddrüsenunterfunktion oder Akromegalie) können das Auftreten einer Schlafapnoe begünstigen.
Symptome der Schlafapnoe
Da eine obstruktive Schlafapnoe oft mit diffusen Symptomen wie Müdigkeit, morgendlichen Kopfschmerzen, Stimmungsschwankungen oder Schnarchen einhergeht, wird sie nicht immer direkt erkannt. Die gestörte Schlafkontinuität kann zu Kopfschmerzen, Störungen der Konzentration, und emotionalen Störungen (Antriebsstörungen und Depressionen) führen. Neuropsychologisch lassen sich Störungen der Verarbeitung von neuen Informationen, des Lernens und der Aufmerksamkeit belegen insbesondere wenn die Abfolge der Schlafstadien (Leichtschlaf, Tiefschlaf und REM Schlaf) gestört ist. Insbesondere wenn am Arbeitsplatz ein hohes Maß an Konzentration und Aufmerksamkeit erforderlich sind, kann es oft zu Problemen bis zum Verlust des Arbeitsplatzes oder gar der Erwerbsunfähigkeit kommen.
Folgen der Schlafapnoe
Treten diese Apnoen in großer Zahl (> 20 / Stunde) auf, kommt es zu Veränderungen im Blutdruckverhalten und es entstehen Veränderungen der Gefäßwände und der Herzmuskulatur. (Im Tierexperiment finden sich schon nach 2 Wochen Zeichen des Gefäßumbaus). Besteht ein Schlafapnoesyndrom längere Zeit kommt es zu strukturellen Veränderungen am Herzmuskel (mögliche Folgen sind Pumpschwäche des Herzens, Herzrhythmusstörungen und Herzinfarkt), den Gefäßen (Folgen sind Bluthochdruck und Schlaganfall), und des Stoffwechsels (Folgen sind Fettleber, pathologische Glucosetoleranz und Gewichtzunahme). Die Unfallgefahr ist bei Patienten mit schwerer Schlafapnoe ca. 7 - 10 fach erhöht. Neuere Untersuchungen lassen auch Auswirkungen auf die Blutgerinnung (Thrombosegefahr), das Wachstum von Krebserkrankungen sowie Entwicklung cognitiver Störungen (bis hin zur Demenz) erkennen. Somit ist Schlafapnoe viel mehr als Schnarchen.
Schlafapnoe hat weitreichende Krankheitsfolgen, die in verschiedene Organbereiche (Herz- und Lungenerkrankungen, HNO Erkrankungen, Neurologische Erkrankungen und Stoffwechselerkrankungen, Arbeitsmedizin) hineinwirken können. Die Schlafapnoe wirkt in verschiedene Organsysteme hinein und kann vorbestehende Erkrankungen (z.B. Bluthochdruck) verschlimmern.
Therapie der Schlafapnoe im Klinikum Aachen
In der Schlafmedizin werden zahlreiche Methoden zur Vorsorge und Behandlung von Schlafstörungen eingesetzt. Präventive Maßnahmen beinhalten Schlafhygiene, wie die Optimierung der Schlafumgebung und Etablierung regelmäßiger Schlafzeiten. Zu den Behandlungsmöglichkeiten zählen verhaltenstherapeutische Ansätze, medikamentöse Therapien und die Nutzung von Hilfsmitteln wie CPAP-Geräten bei Schlafapnoe.
Die gute Nachricht: alle negativen Symptome einer Schlafapnoe sind unter suffizienter Behandlung komplett rückläufig.
Konservative Maßnahmen
Bei einer leichten Form der obstruktiven Schlafapnoe kann eine Veränderung des Lebensstils hilfreich sein. Wenn Betroffene ihr Körpergewicht normalisieren, sich sportlich betätigen oder ihre Schlafposition ändern, können die Beschwerden abklingen. Auch Gewichtabnahme von ca. 10 -15 Kg und Lebensstiländerung (4 x / Woche Ausdauersport für ca. 1 Stunde) kann ausreichend sein.
Unterkieferprotrusionsschiene
Auch das Tragen einer sogenannten Unterkiefer-Protrusionsschiene kann hilfreich sein. Diese sorgt dafür, dass der Unterkiefer vorverlagert wird und die Atemwege freigehalten werden. In leichteren Fällen könnte, sofern kein bedeutsames Übergewicht vorliegt, eine Zahnschiene, die den Unterkiefer nach vorne verlagert eine Alternative sein.
CPAP-Therapie
Die Standardbehandlung erfolgt allerdings mittels CPAP-Therapie (Continuous Positive Airway Pressure). Dabei tragen Betroffene nachts eine Maske, die über einen Schlauch mit einem Gerät verbunden ist, das am Nachttisch steht und einen individuell angepassten leichten Druck auf die Atemluft gibt, sodass das Zusammenfallen der Atemwege verhindert und die Atemaussetzer verringert werden. Dadurch ist der Schlaf nicht mehr von inneren Weckreaktionen unterbrochen und erfüllt wieder seinen Erholungswert.
Die Therapie der schweren Schlaf Apnoe ist mittels einer Atemmaske den Druck im Mundrachenraum um ca. 5 - 15 mbar anzuheben um ein Kollabieren der Atemwege zu vermeiden. (Bläst man Luft durch einen Strohhalm, der 10 cm im Wasser steckt, bis die Luftblasen aus dem Strohhalm entweichen, muss man einen Druck von 10 cm Wassersäule überwinden. Dies entspricht etwa 10 mbar. Ein Autoreifen wird beispielsweise mit etwa 2,5 bar aufgepumpt: das ist 250mal so viel, da 1000 mbar 1 bar entsprechen). Da die Atemwege bei der Schlafapnoe kollabiert sind, ist eine alleinige Sauerstoffgabe keine Alternative und wäre zudem deutlich teurer als ein Beatmungsgerät. Allgemeine Schlafhygienische Maßnahmen (regelmäßige Bettzeiten, Meiden von Alkohol, Schlafmitteln, Ablenkung durch Fernsehen oder Computer im Schlafzimmer etc.) sind Voraussetzung für eine erfolgreiche Beatmungstherapie.
Die Beatmungstherapie bei Schlafbezogenen Atemstörungen wurde erstmals 1981 angewendet und ist ausgesprochen hilfreich. Mit der Beatmungstherapie können nicht nur die Ereignisse (Atemstörungen pro Stunde) reduziert, sondern auch Folgeerkrankungen (Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen und Schlaganfallgefahr) erheblich reduziert werden. So führt eine erfolgreiche Therapie einer Schlafapnoe - Erkrankung zu Senkung der Krankheitskosten und der indirekten Kosten durch Ausfall am Arbeitsplatz.
Motivation und Nachbetreuung
Neben einer Einstellung des Beatmungsdruckes ist eine intensive Motivation und Nachbetreuung des Patienten erforderlich. Nicht wenige Patienten brauchen Wochen bis sie sich an die Behandlung angepasst haben, aber gerade Patienten mit Vorerkrankungen profitieren besonders von einer konsequenten Therapie. Für den Langzeiterfolg ist eine intensive Aufklärung (Zusammenhänge mit anderen Erkrankungen) und Motivation des Patienten unabdingbar, da die Behandlung konsequent über Jahre durchgeführt werden muss (Empfehlung ca. 6 Stunden pro Nacht). Die Beatmungsgeräte sind stetig weiterentwickelt worden und die Betriebsgeräusche bei den aktuellen Geräten kaum noch wahrnehmbar.
Die Nebenwirkungen der Therapie (z.B. Druckstellen durch die Atemmaske und trockene Schleimhäute sind in den allermeisten Fällen (z.B. durch Auswahl einer passenden Atemmaske und Anfeuchtung der Atemluft) gut zu behandeln. Nicht wenige Patienten mit Schlaf Apnoe leiden an allergisch bedingten Problemen der Nasenatmung (z.B. bei Hausstaubmilbenallergien). Eine Abklärung und Behandlung ist erforderlich.
Zungenschrittmacher
Für Patientinnen und Patienten, die an einer mittleren bis schweren Schlafapnoe leiden und bei denen weder die CPAP-Überdruckmaske noch andere alternative Therapien erfolgreich waren, ist der Zungenschrittmacher eine mögliche Alternative. Dieser wird auf Höhe der Brust eingesetzt und lässt sich mit einer kleinen Fernbedienung nachts aktivieren.
Operative Therapien
Die operativen Therapien zur Behandlung der Schlafapnoe sind in den letzten zwei Jahrzehnten nur selten Fällen vorbehalten worden, auch weil die Vorhersagbarkeit des Therapieeffektes deutlich schlechter ist bei nicht unerheblichen Risiken. Liegen Behinderungen der Atmung vor (z.B. Nasenseptumverkrümmung mit erheblicher funktioneller Einschränkung der Nasenatmung) können diese Eingriffe sehr sinnvoll sein.
Interdisziplinäre Betreuung
Da die Symptome vielfältig sind und die Patienten für die Therapie motiviert werden müssen, ist eine individuell abgestimmte Abklärung durch verschiedene Fachdisziplinen erforderlich. Treten noch weitere Erkrankungen wie z. B. COPD oder Herzinsuffizienz hinzu, ist die Einstellung der Beatmung mitunter erschwert. Sinnvollerweise müssen die Patienten interdisziplinär (HNO Ärzten, Pneumologen, Kardiologen und ggf. Neurologen) betreut werden. In interdisziplinärer Zusammenarbeit mit der Klinik für Kieferorthopädie bieten wir die Anpassung einer Unterkiefervorverlagerungsschiene und in Zusammenarbeit mit der HNO-Klinik die Implantation eines Zungengrundstimulators an.
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