Bei anhaltenden Gedächtnis- oder Wortfindungsstörungen sowie auffallenden Verhaltensstörungen im Alter sollte unbedingt eine Abklärung der Ursache beim Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder Neurologie erfolgen. Für den Facharzt von Vorteil sind dabei Kompetenzen im Bereich der Alterskrankheiten seines Faches (Gerontopsychiatrie, Geriatrie = Altersheilkunde). Das normale Altern kann zwar auch mit einem Nachlassen der geistigen Leistungsfähigkeit einhergehen, die Symptome lassen sich meist aber recht gut von einer richtigen Demenz abgrenzen.
Symptome und Diagnose einer Demenz
Für die Diagnose „Demenz" sucht der (Geronto)Psychiater/Neurologe neben der Gedächtnisstörung nach weiteren Krankheitsanzeichen: Störungen des Denk- und Urteilsvermögens sowie Aufmerksamkeitsstörungen, Sprachstörung trotz intakter Funktion von Zunge und Kehlkopf (Aphasie), Unfähigkeit gezielte Bewegungen auszuführen, obwohl Muskeln und Nerven intakt sind (Apraxie), Nichterkennen/Nichtverstehen von Gesprochenem, Gesehenem, Gehörtem oder Getastetem, obwohl die Sinnesorgane intakt sind (Agnosie) und/oder Unvermögen, komplexe geistige Ideen in eine Handlung umzusetzen (Störung der Exekutivfunktionen). Bei einer Demenz greifen die geistigen Störungen - die so genannten kognitiven Defizite - in bedeutsamer Weise in das soziale oder berufliche Leben der Patienten ein. Außerdem besteht eine deutliche Verschlechterung gegenüber einem früheren Leistungsniveau. Zudem werden bei Alzheimer-Patienten ein verminderter Antrieb und Störungen im Sozialverhalten beobachtet. Die Erkrankung zeigt den typischen Verlauf, nämlich einen schleichenden Beginn und fortgesetzten geistigen Abbau.
Differenzialdiagnostik
Zur Feststellung einer Demenz bei Alzheimer-Krankheit müssen andere Erkrankungen, die ebenfalls Anzeichen einer Demenz zeigen können, abgeklärt werden: Hierzu gehören u.a. eine Verkalkung der Hirngefäße (vaskuläre Demenz), eine Demenz mit Lewy-Körperchen , gut- und bösartige Hirntumore, AIDS, ein Parkinson-Syndrom, die Erbkrankheit Chorea Huntington, eine Unterfunktion der Schilddrüse (Hypothyreose) und ein Vitaminmangel z.B. an B12, Folsäure oder B-Vitamin Niacin. Weiter können Erkrankungen der Nieren, der Leber und der Bauchspeicheldrüse zu einer Demenz führen. Auch Alkohol- bzw. Immer wieder kommt es vor, dass Patienten mit depressiven Erkrankungen aufgrund der psychischen und körperlichen Verlangsamung für dement gehalten werden („Pseudodemenz"). Der Facharzt kann hier mit speziellen Untersuchungen und Tests in der Regel zwischen den beiden Krankheiten unterscheiden.
Kognitive Tests zur Beurteilung der geistigen Fähigkeiten
Anhand verschiedener Tests kann der Arzt die derzeitige geistige Leistungsfähigkeit des Patienten beurteilen und damit den Schweregrad der Demenz einordnen. Kognitionstests wie der MoCA oder MMST können bei Verdacht auf eine kognitive Störung die Entscheidung für eine weiterführende Diagnostik unterstützen. Auch im „nicht-spezialisierten Setting“ - wie im hausärztlichen Bereich oder Krankenhaus - soll es möglich sein, eine Demenz oder kognitive Störung zu erkennen. Daher empfiehlt die S3-Leitlinie (Empfehlungsgrad: ↑↑ stark) den Einsatz kognitiver Kurztests wie den Mini-Mental-Status-Test (MMST) oder das Montreal Cognitive Assessment (MoCA), sofern die betroffenen Personen einverstanden sind, in den folgenden Fällen:
- bei selbstberichteten kognitiven Beschwerden - auch auf aktive Nachfrage
- bei anderen Hinweisen für eine Demenz
Die Evidenz für die Erkennung einer kognitiven Störung oder Demenz ist bei vielen Kurztests und über alle Settings hinweg hoch:
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- 81 % Sensitivität
- 89 % Spezifität
Daher können kognitive Kurztests dazu beitragen, die Symptome einer leichten kognitiven Störung (mild cognitive impairment, MCI) und die Notwendigkeit einer weiteren diagnostischen Abklärung hinsichtlich der Alzheimer-Krankheit zu bewerten. Daneben stehen weitere kognitive Kurztests mit unterschiedlicher Durchführungsdauer, Sensitivität und Spezifität zur Verfügung.
Mini-Mental-Status-Test (MMST)
Der MMST ist der älteste und bekannteste Fragebogentest zur Demenz und gehört zu den am häufigsten verwendeten kognitiven Kurztests in Deutschland. Er wird als Interview durchgeführt und enthält unter anderem Fragen zur Orientierung, Merkfähigkeit und Aufmerksamkeit sowie Rechenaufgaben. Diese Aspekte werden anhand einer 30-Punkte-Skala bewertet. Der Mini-Mental-Status-Test besteht aus einfachen Fragen und Aufgaben, die alltägliche Denkprozesse abbilden sollen. Die Testperson soll sich beispielsweise drei Begriffe merken, einfache Rechenaufgaben lösen oder das aktuelle Datum nennen. Typisch für die Aufgaben und Fragen ist, dass sie von Menschen ohne kognitive Einschränkungen meist mühelos beantwortet werden können, während Menschen mit einer beginnenden Demenz sich mit der Beantwortung deutlich schwerer tun. Das etwa 10- bis 15-minütige Interview wird ausschließlich von Ärztinnen und Ärzten beziehungsweise geschultem medizinischen Fachpersonal durchgeführt, zum Beispiel in einer Hausarztpraxis, einer neurologischen Praxis oder einer Gedächtnisambulanz. In Gedächtnisambulanzen arbeiten Fachleute, die auf die Abklärung von Gedächtnisstörungen spezialisiert sind. Der MMST erfasst mehrere Bereiche der geistigen Leistungsfähigkeit.
Grenzen des MMST:
Der MMST ist eine erste Orientierung, keine sichere Diagnose. Bildungsniveau, Muttersprache, psychische Belastungen oder andere Erkrankungen können das Ergebnis beeinflussen. So kann es beispielsweise vorkommen, dass Menschen mit einem sehr hohen Bildungsniveau trotz beginnender Demenz die volle Punktzahl erreichen, während andere, aufgrund geringerer Bildung oder Sprachbarrieren schlechter abschneiden, ohne an Demenz erkrankt zu sein. Auch wird von Menschen mit einer Depression häufig nicht die volle Punktzahl erreicht, obwohl sie keine Demenz haben. Ebenso kann der MMST bei bestimmten Demenzformen wie der Frontotemporalen Demenz oder der Lewy-Körperchen-Demenz unauffällig ausfallen, obwohl kognitive Veränderungen bestehen. Nicht zuletzt können auch Tagesform oder persönliche Anspannung eine Rolle spielen.
Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
Auch beim MoCA können maximal 30 Punkte erreicht werden. Anhand von 12 Aufgaben werden acht Dimensionen überprüft. Zu den getesteten kognitiven Fähigkeiten gehören z. B. die Gedächtnisleistung und die Ausführung von Aufgaben sowie das Sprach-, Orientierungs- (Zeit und Ort) und räumliche Vorstellungsvermögen. Studiendaten zeigen, dass das MoCA in diesen Dimensionen sensitiver als der MMST ist.
Uhren-Test
Bereits das einfache Zeichnen einer Uhr, lässt eine Beurteilung des geistigen Zustands des Patienten zu. Mit den verschiedenen Versionen des Uhrentests lässt sich die Fähigkeit zur Visuokonstruktion prüfen. Er kann auch als Verlaufskontrolle eingesetzt werden. Das generelle Testkonzept sieht vor, dass die Betroffenen das Zifferblatt einer Uhr mit einer bestimmten Uhrzeit zeichnen. Das Ergebnis wird nach einem Score bewertet, dessen Skala von der jeweiligen Testversion abhängt. Aufgrund der zunehmenden visuell-räumlichen Orientierungsprobleme im Verlauf der Krankheit können die Ziffern und Zeiger oft nicht mehr richtig in einem vorgegebenen Kreis angeordnet werden (Dauer ca. 5 Minuten). Die S3-Leitlinie Demenzen weist darauf hin, dass der Uhrentest nicht die diagnostische Genauigkeit eines gedächtnisbasierten Tests erreicht.
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EASY
Der nonverbale EASY-Test erfordert keine Lese- oder Schreibkenntnisse. In Deutschland ist er für Menschen mit deutscher und türkischer Abstammung normiert. Der 3-teilige Test umfasst die folgenden Aufgaben: das Wiedererkennen von Figuren, einen Labyrinth-Test und einen Objekt-Symbol-Test. Es sind maximal 18 Punkte erreichbar.
Demenz-Detektion (DemTect)
DemTect steht für Demenz-Detektion, also Demenz-Erkennung. DemTect ist ein Screening-Verfahren zur Früherkennung von Demenz und Alzheimer. Der DemTect-Test ist ein systematisches Testverfahren, mit dem eine Reihe kognitiver Funktionen (z. B. Wahrnehmung, Lernen, Erinnerungsvermögen, Denkvermögen) untersucht wird. Der DemTect-Demenz-Test (auch „Demenz-Detektions-Test“ oder „Demenz-Detection“ genannt) gibt es seit dem Jahr 2000. Der Test dauert nicht lange und kann auch von Personen ohne Fachkenntnisse durchgeführt werden. Wichtig ist aber, dass die Testperson gut hören und sehen kann und der Test in einem ruhigen Umfeld ohne Störungen durchgeführt wird.
Mit dem DemTect können verschiedene kognitive Fähigkeiten bewertet werden. Er besteht aus fünf Teilen, wobei der Schwerpunkt auf der Gedächtnisleistung liegt - zum Beispiel mithilfe von Wortlisten oder rückwärts zu wiederholender Zahlenfolgen. Es sind maximal 18 Punkte erreichbar. Er wird häufig vom Hausarzt zur ersten Orientierung durchgeführt, er dauert nur ca. 10 Minuten.
Bestandteile des DemTect-Tests:
Der Test enthält fünf Aufgaben. Der Patient muss eine Wortliste wiederholen. Damit wird das Kurzzeitgedächtnis geprüft. Diese Liste wird am Testende noch einmal abgefragt, um das Langzeitgedächtnis zu beurteilen. In einer "Zahlenwandelaufgabe" muss der Patient zwei Ziffern in Zahlwörter und zwei Zahlwörter in Ziffern umsetzen. Außerdem wird die Flüssigkeit der Sprache geprüft.
- Aufgabe 1: Der Patient muss eine Liste von 10 Wörtern wiederholen. Anweisung: „Ich lese Ihnen jetzt eine Liste von 10 Wörtern langsam vor. Bitte wiederholen Sie danach die Wörter, die Sie sich gemerkt haben. „Nun lese ich Ihnen die Liste noch ein zweites Mal vor. Bitte wiederholen Sie die Wörter, die Sie sich gemerkt haben." Auswertung: Für jeden richtig genannten Begriff aus beiden Durchgängen gibt es jeweils einen Punkt. Es können maximal 20 Punkte erreicht werden.
- Aufgabe 2: Der Patient soll Zahlen in Zahlwörter und Zahlwörter in Zahlen umwandeln. Anweisung: „Bei der nächsten Aufgabe schreiben Sie bitte jeweils die Zahl als Wort aus. Aufgabe 2a: Die Testperson soll zwei Zahlen in Zahlwörter umwandeln. Aufgabe 2b: Die Testperson soll zwei Zahlwörter in Zahlen umwandeln." Auswertung: Für jede richtige Umwandlung gibt es einen Punkt. Es können bei dieser Aufgabe maximal vier Punkte erreicht werden.
- Aufgabe 3: Der Patient soll so viele Dinge wie möglich nennen, die es in einem Supermarkt gibt. Anweisung: „Welche Dinge gibt es in einem Supermarkt? Zählen Sie bitte so viele wie möglich auf." Auswertung: Für jeden richtig genannten Begriff gibt es einen Punkt. Es können maximal 30 Punkte erreicht werden.
- Aufgabe 4: Der Patient muss Zahlenreihen in umgekehrter Reihenfolge wiederholen. Anweisung: „Ich werde Ihnen jetzt jeweils eine Zahlenreihe nennen. Sie wiederholen diese bitte in umgekehrter Reihenfolge. 1. 2." Auswertung: Es zählt nur die Länge der längsten richtig rückwärts wiederholten Zahlenfolge. Es können also maximal sechs Punkte erreicht werden.
- Aufgabe 5: Am Ende des Tests wird die Wortliste aus Aufgabe 1 erneut abgefragt. Anweisung: „Am Anfang unseres kleinen Tests habe ich Ihnen eine Liste von 10 Wörtern genannt." Auswertung: Für jeden richtig erinnerten Begriff gibt es einen Punkt. Bei dieser Aufgabe gibt es maximal zehn Punkte.
Auswertung des DemTect-Tests:
Wandeln Sie die Punkte aus den einzelnen Aufgaben in Testwerte um. Lesen Sie in der Umrechnungstabelle ab, welcher Testwert der Punktzahl aus Aufgabe 1 entspricht. Lesen Sie in der Umrechnungstabelle ab, welcher Testwert der Punktzahl aus Aufgabe 2 entspricht. Zur Erinnerung: Für jede richtige Umwandlung gibt es einen Punkt. Lesen Sie in der Umrechnungstabelle ab, welcher Testwert der Punktzahl aus Aufgabe 3 entspricht. Lesen Sie in der Umrechnungstabelle ab, welcher Testwert der Punktzahl aus Aufgabe 4 entspricht. Zur Erinnerung: Es zählt die längste richtige rückwärts wiederholte Zahlenfolge. Lesen Sie in der Umrechnungstabelle ab, welcher Testwert der Punktzahl aus Aufgabe 5 entspricht. Die Anzahl der gewichteten Testwerte beim DemTect-Test zeigt, ob eine kognitive Beeinträchtigung oder eine Demenz wahrscheinlich sind. Wenn die Punkte einen Verdacht auf eine Demenz ergeben, sollten Sie einen Arzt aufsuchen und um eine professionelle Diagnose bitten. Das DemTect Testverfahren wird in vielen Bereichen angewendet und ist ziemlich zuverlässig.
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Wichtig:
DemTect-Test ersetzt keine professionelle Untersuchung Der DemTect-Test ersetzt keine ausführliche medizinische und psychologische Untersuchung. Er soll der Erkennung einer möglichen Demenz dienen - nicht mehr, aber auch nicht weniger. Um das Ergebnis nicht zu verfälschen, sollten Sie als Tester möglichst ruhig und sachlich, aber freundlich auftreten. Für jeden Teil des Tests wird eine Punktzahl ermittelt, die dann anhand der Umrechnungstabelle in einen Testwert umgewandelt wird. Die Testwerte werden abschließend addiert und anhand einer Skala gewichtet. DemTect-Test ersetzt keine ärztliche Diagnose Die Entwickler des DemTect-Tests sagen klar und eindeutig, dass der Test keine ausführliche Diagnose ersetzt. Wenn aber die Punktwerte im kritischen Bereich liegen, sollten Sie anschließend eine ärztliche Diagnose einholen.
Einschränkungen:
Keine visuell-konstruktive Komponente: Der Test enthält keine Aufgabe, bei der es um das visuelle Vorstellungsvermögen geht.
ADL-Skalen
ADL-Skalen (ADL: "Activities of Daily Living") messen die Auswirkungen der Demenz auf die Alltagsfähigkeiten. Der Test, der in verschiedenen Varianten existiert, misst, zu welchen Tätigkeiten des alltäglichen Lebens der Patient noch fähig ist. Es werden Alltagsprobleme mit Punkten zwischen 1 für "nie vorhandene" und 10 für "immer vorhandene Schwierigkeiten" bewertet (Dauer: ca. 10 Minuten).
Bildgebende Verfahren und Laboruntersuchungen
Bei der Erstdiagnose der Demenz sollte zusätzlich entweder eine Computertomografie (CT) oder eine Magnetresonanztomografie (MRT) durchgeführt werden. CT und MRT erstellen Schichtaufnahmen des Gehirns und erlauben einen Einblick in den Aufbau des Gehirns. Diese bildgebenden Verfahren ermöglichen allein zwar nicht die Diagnose einer Demenz, können aber helfen, zwischen den einzelnen Formen zu unterscheiden. So können z.B. Der Hauptgrund für die Erstellung von CT- und MRT-Bildern liegt jedoch in der frühzeitigen Erkennung von behandelbaren Ursachen einer Demenz. Dies kann ein Hirntumor oder eine krankhafte Erweiterung der Hohlräume im Gehirn sein. Neuere Verfahren wie Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) und Positronen-Emissionstomographie (PET) können in unklaren Fällen und in Frühstadien zur Sicherung der Diagnose beitragen. So kann eine PET-Untersuchung z.B. einen verminderten Zuckerstoffwechsel im Gehirn nachweisen, obwohl im MRT noch keine Hirnschrumpfung darstellbar ist. Auch ist es neuerdings möglich, die für die Alzheimer-Erkrankung typischen Amyloid-Ablagerungen darzustellen. Der Arzt wird bei allen Patienten mit Verdacht auf Demenz auch Blut abnehmen, um einige behandelbare Ursachen einer Demenz rechtzeitig zu erkennen (z.B. Mangel an Vitamin B12 oder an Schilddrüsenhormonen). Eine sehr empfindliche Methode zur Feststellung einer Alzheimer-Erkrankung ist die Untersuchung des Nervenwassers (Liquor). Über eine Analyse des Nervenwassers lässt sich die Konzentration von beta-Amyloid und Tau-Protein ermitteln, die bei der Entstehung von Demenz eine zentrale Rolle spielen.