Erst in den letzten Jahren wurden in zunehmender Häufigkeit Verhaltensauffälligkeiten und Persönlichkeitsveränderungen beobachtet, die sich im Verlauf der Parkinson-Erkrankung einstellen können. Die Parkinson-Krankheit ist nach der Alzheimer-Krankheit die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung. Für Betroffene ist die Diagnose Parkinson ein Schock. Es gibt jedoch Unterstützung, um die Lebensqualität langfristig zu bewahren. Wichtig ist eine passgenaue Therapie, die das Augenmerk auf die speziellen und aktuellen Bedürfnisse richtet.
Frühsymptome und Wesensveränderungen bei Parkinson
Parkinson tritt schleichend auf und verursacht zu Beginn oft geringfügige Symptome wie Müdigkeit, Vergesslichkeit und leises Sprechen. Viele Menschen stellen zu Beginn der Erkrankung vor allem eine zunehmende Sturheit oder Starrsinnigkeit und/oder aggressives Verhalten fest, welches oft unvermittelt auftritt. Die Betroffenen ziehen sich zurück, vernachlässigen ihre Hobbys und bewegen sich wenig. Die Gesichtszüge verlieren an Ausdruck und die Mimik lässt nach. Motorische Symptome zeigen sich in diesem Stadium eher subtil. Es fällt Betroffenen vielleicht schwer, Beine oder Arme wie gewünscht oder so rasch wie früher zu bewegen. Die Parkinson-Patientinnen und Patienten empfinden Steifheit, Unsicherheit und Langsamkeit. Alltägliche Handlungen wie das Aufstehen, Waschen, Ankleiden und Essen dauern länger als zuvor. Dies kann dazu führen, dass sie sich von sozialen Aktivitäten zurückziehen, da sie nicht mehr mit dem Tempo anderer mithalten können.
Weitere Wesensveränderungen sind vor allem durch eine mangelnde Impulskontrolle geprägt, die sowohl durch den weiteren Verlauf der Erkrankung selbst als auch durch die langfristige Einnahme von Medikamenten begünstigt wird. Sie führt zu verschiedensten Verhaltensauffälligkeiten wie einer plötzlich auftretenden Spielsucht oder exzessivem Essen. Doch nicht nur die Medikamente führen zu Wesensveränderungen. Auch die Parkinson-Krankheit selbst äußert sich, insbesondere im Frühstadium, durch Depressionen, Schlafstörungen und Gereiztheit.
Viele Persönlichkeitsveränderungen im Zusammenhang mit Parkinson sind durch eine verminderte Fähigkeit zur Kontrolle innerer Impulse gekennzeichnet. Die Verhinderung oder Unterdrückung dieser neu aufgetretenen Verhaltensweisen führt wiederum zu negativen Stimmungsschwankungen. Die Ursachen dieser Verhaltensstörungen sind im Einzelnen noch nicht ausreichend bekannt. Die Verhaltensänderungen können zu schweren Belastungen innerhalb der Familie, der sozialen und beruflichen Umgebung führen und sich nachteilig für die Betroffenen auswirken. Nicht selten sind es die Angehörigen, die den behandelnden Ärztinnen und Ärzte auf diese veränderten Verhaltensweisen ansprechen, da diese von den Patientinnen und Patienten selbst als nicht störend wahrgenommen werden. Da die Verhaltensstörungen grundsätzlich behandelbar sind, ist es wichtig, darauf zu achten und den behandelnden Neurologinnen und Neurologen anzusprechen, um negative Konsequenzen, etwa im sozialen Umfeld, frühzeitig zu vermeiden.
Motorische und nicht-motorische Symptome
Bei Parkinson denken die meisten Menschen sofort an die typischen motorischen Symptome, die sogenannten Parkinson-Trias Tremor, Rigor und Akinese. Das bekannteste Symptom ist vermutlich das Zittern der Muskeln im Ruhezustand, zum Beispiel der Hände, was auch als Ruhe-Tremor bezeichnet wird. Doch stark ausgeprägte motorische Symptome treten in der Regel erst dann auf, wenn bereits über die Hälfte der entsprechenden Neuronen der Substantia nigra abgestorben sind. Lange davor kommt es zu diversen nicht-motorischen Symptomen wie dem Verlust des Geruchssinns, Missempfindungen, Verdauungsproblemen, Inkontinenz, reduzierter Mimik und den besagten Wesensveränderungen.
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Neben den motorischen Symptomen können in allen Stadien der Erkrankung auch nicht motorische Symptome auftreten, die die Lebensqualität der Patientinnen und Patienten teils erheblich beeinträchtigen. Unter ihnen spielen neuropsychiatrische Symptome eine wichtige Rolle. Weit verbreitet sind beispielsweise Tagesmüdigkeit/Fatigue, Angst, Depression und Demenz. Bei betroffenen Patienten steht oft zunächst die Optimierung/Anpassung der dopaminergen Therapie im Vordergrund. So gibt es bei Vigilanzstörungen/Tagesmüdigkeit einen Zusammenhang mit Dopaminagonisten - wobei sich die Vertreter der Wirkstoffklasse in dieser Hinsicht unterscheiden. Parkinson-Patienten mit Depression scheinen hingegen von Dopaminagonisten profitieren zu können.
Ursachen und Risikofaktoren
Die Parkinson-Krankheit führt zu einem Ungleichgewicht der Neurotransmitter des Gehirns, insbesondere von Dopamin. Doch auch andere Botenstoffe sind betroffen, zum Beispiel Serotonin, Noradrenalin und Acetylcholin. Die Zunahme der Häufigkeit kann nur zum Teil durch die Alterung der Bevölkerung, eine höhere Lebenserwartung und durch eine bessere Diagnose erklärt werden. Die altersbereinigte Häufigkeit wächst aber schneller als andere neurologische Krankheiten wie die Multiple Sklerose. Ursachen, die möglicherweise zu diesem Anstieg beitragen, sind Umweltfaktoren wie Pestizide (z. B. Paraquat) oder Chemikalien (z. B. Trichlorethylen), von denen bekannt ist, dass sie für IPS-relevante Strukturen des Nervensystems schädlich sind. Genetische Risikofaktoren für das IPS werden zunehmend als Ursache erkannt. Die Mutation im Glucocerebrosidase-Gen (GBA1) ist der wichtigste Risikofaktor.
Diagnose und Differenzialdiagnostik
Die Diagnose der Parkinson-Syndrome und ihre Zuordnung zu einer bestimmten Art erfolgt klinisch anhand der Krankengeschichte und der körperlichen Untersuchung. Es geht darum, was der Patient und sein Umfeld als Beschwerden berichten und was Neurologinnen und Neurologen beim Betroffenen während der Befunderhebung feststellen. An einem Bluttest und anderen Methoden zur frühzeitigen Diagnose wird geforscht. Apparative Zusatzuntersuchungen wie bildgebende Verfahren, z. B. Positronen-Emissions-Tomographie (PET), Dopamin-Transporter-Szintigrafie (DaTSCAN) und MRT, haben in der Patientenversorgung lediglich einen bestätigenden Charakter. Sie dienen zur Ausschlussdiagnose von Erkrankungen, die mit einem atypischen Parkinson-Syndrom einhergehen (z. B. Normaldruckhydrozephalus). Für die Parkinson-Krankheit gehört ein gutes Ansprechen auf L-Dopa zur Diagnose. L-Dopa ist ein wesentliches Parkinson-Medikament, das auch als Levodopa bezeichnet wird. Das Ansprechen kann mit einem L-Dopa-Test geprüft werden kann.
Depression bei Parkinson
Im Zusammenhang mit der Parkinson-Krankheit kommt es bei vielen Betroffenen zu trauriger und niedergeschlagener Stimmung. Dieser Zustand kann mit einem Verlust von Interesse an der Umgebung, Antriebsmangel und Freudlosigkeit verbunden sein (sogenannte Apathie). Hält ein Stimmungstief über einen Zeitraum von mehreren Wochen an, spricht man von einer Depression. Diese ist ein mögliches frühes Anzeichen für eine beginnende Parkinson-Erkrankung, kann aber auch erst im späteren Verlauf der Krankheit, oder als eine seelische Reaktion auf die Diagnose oder anderweitige Folgen der Krankheit auftreten. Als Parkinson-Symptom entsteht sie als direkte Reaktion auf krankheitsbedingte Veränderungen der Botenstoffe im Gehirn, also die Neurodegeneration. Diese Degeneration führt nämlich nicht nur zu einem Dopaminmangel, sondern auch zu einem Mangel an Serotonin, dem „Glückshormon“.
Depressive Verstimmungen, Reizbarkeit oder Angststörungen, sowie der allgemeine soziale Rückzug gelten deshalb als Frühwarnzeichen von neurodegenerativen Erkrankungen wie Morbus Parkinson. Jedoch sind diese Symptome sehr allgemein und nicht jede Depression ist ein Frühsymptom der Parkinson-Erkrankung. Auffällig wird es zum Beispiel dann, wenn depressive Verstimmungen oder Reizbarkeit zusammen mit anderen Symptomen des Frühstadiums und noch dazu plötzlich auftreten, sowie ohne ersichtlichen Grund (wie z.B. Verlust des Arbeitsplatzes, Verlust eines geliebten Menschen, Stress oder andere einschneidende Erlebnisse). Als Folge von Begleiterscheinungen der Parkinson-Erkrankung treten Depressionen als Reaktion auf den Bewegungsmangel bzw. den Kontrollverlust der Patientinnen und Patienten über ihre eigene Motorik auf, sowie die damit einhergehenden Einschränkungen in der Lebensqualität und Selbstständigkeit.
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Bis zu 40 % der Patienten mit Parkinson-Krankheit (PD) entwickeln eine klinisch relevante Depression, welche die Lebensqualität massiv beeinträchtigt und mit kognitiven, motorischen und funktionellen Einschränkungen einhergeht. Die Pathophysiologie der Depression bei Parkinson (DPD) ist bislang unklar, es werden Dysfunktionen in den subkortikalen Nuclei und im präfrontalen Cortex, in limbischen Regelkreisen, zu Monoamin- und Indolamin-Systemen (Dopamin, Serotonin, Noradrenalin) vermutet. Typische Symptome sind traurige Verstimmung, Interessensverlust, Erschöpfbarkeit, Hilflosigkeit, Antriebsminderung, Dysphorie, Irritierbarkeit und Pessimismus. Die Diagnose wird durch die Überlappung mit PD-Symptomen erschwert; es sollten psychometrische Depressionsskalen zum Einsatz kommen.
Schwierigkeiten bei der Diagnose
Eine Depression im Rahmen von Morbus Parkinson zu erkennen ist ohnehin nicht ganz leicht. Denn zum einen ähneln sich die typischen Symptome einer Depression und die Symptome bei Morbus Parkinson sehr stark, z. B. Schlafstörungen, Konzentrationsprobleme, ausdruckslose Mimik und Appetitlosigkeit. Jedoch haben sie völlig unterschiedliche Ursachen. Deshalb ist es wichtig, dass die Depression zusammen mit den Ärztinnen und Ärzte als eigenständige Krankheit diagnostiziert und behandelt wird. Zum anderen kann es nach der - für viele Patientinnen und Patienten erstmal schockierenden - Diagnose zu sogenannten Anpassungsstörungen kommen, die auch als reaktive Depression bezeichnet werden. Sie entstehen als Reaktion auf die Parkinson-Diagnose. Treten sie im fortgeschrittenen Krankheitsverlauf auf, können sie auch ein Anzeichen für eine nachlassende Wirksamkeit der bisher eingesetzten Medikamente sein.
Symptome der Depression bei Parkinson
DPD ist charakterisiert durch traurige Verstimmung, Interessensverlust, verstärkte Erschöpfbarkeit, Hoffnungs- und Hilflosigkeit, Verminderung von Energie und Antrieb, Dysphorie, Irritierbarkeit und Zukunfts-Pessimismus. Insuffizienzgefühle, Schuldgefühle, Selbstvorwürfe sind selten. Zu beachten ist, dass keine Beziehung zum Stadium oder dem Schweregrad der PD besteht. Off-Dose-Depressionen sind charakterisiert durch Dysphorie, Gereiztheit, Irritierbarkeit und Pessimismus. Die vegetativen und kognitiven Depressionssymptome überlappen sich mit Parkinson-Symptomen, hierdurch wird die DPD-Diagnose erschwert - beide Störungen beinhalten Fatigue, Energieverlust, psychomotorische Verlangsamung, Hypomimie, Konzentrationsstörungen, Appetitverlust und Schlafstörung. Vor allem durch die kognitiven Störungen wird die klinische Beeinträchtigung verstärkt.
Erfassung der Depression
Zur Operationalisierung nichtmotorischer Symptome wurden Fragebögen und metrische Skalen wie der NMSQuest (Non-motor symptoms questionnaire) und die NMSS (Non-motor symptoms scale) entwickelt, Letztere jüngst als MDS-NMS aktualisiert und validiert. Die Detektion einer Depression bei PD sollte mittels psychometrischen Depressionsskalen erfolgen, als Selbstbeurteilungsskalen können WHO-5, der Gesundheitsfragebogen Brief Patient Health Questionnaire (PHQ-D), das Beck-Depressions-Inventar (BDI-II), die Geriatrische Depressionsskala (GDS) und das Inventar Depressiver Symptome (IDS-SR) eingesetzt werden. Fremdbeurteilungsskalen sind die Hamilton-Depressionsskala (HAMD-17) und die Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS).
Behandlung von Depressionen bei Parkinson
Die Therapie möglicher Begleiterkrankungen, wie eine Psychose oder Depression, ist von Patient:in zu Patient:in sehr unterschiedlich. Es kann zum einen die Parkinson-Therapie angepasst werden, um Nebenwirkungen zu reduzieren. Zum anderen kann die psychische Erkrankung direkt behandelt werden. Hierzu können Medikamente oder eine psychologische Begleittherapie eingesetzt werden. Sollten Sie oder Ihre Angehörigen durch die Diagnose eines Morbus Parkinson eine starke psychische Belastung oder Angst verspüren, ist eine psychologische Begleitung grundsätzlich sehr zu empfehlen.
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Psychoedukation, supportive psychosoziale Interventionen, Entspannungsverfahren und Übungen gehören zur Basis der Depressionsbehandlung, es liegen allerdings nur wenige Studien zu psychosozialen Behandlungen bei DPD-Patienten vor. Derzeit steht die Behandlung mit Antidepressiva im Vordergrund. Verhaltenstherapeutische Techniken werden als Psychotherapie eingesetzt. Selten kommen Elektrokrampfbehandlung (EKT), repetitive transkraniale Magnetstimulation und tiefe Hirnstimulation zum Einsatz.
Als Antidepressiva werden Trizyklika (TZA), selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI), Monoaminoxidasehemmer (MAOI) und Dopaminagonisten (DA) eingesetzt.
Medikamentöse Therapie
Dopaminagonisten: Explorative Studien zeigten eine gewisse antidepressive Wirksamkeit von Dopaminagonisten, eine suffiziente Zahl von RCTs liegt aber nicht vor. DA können als Nebenwirkungen Schwindel, Verwirrtheitszutände und auch Halluzinationen hervorrufen. In einer prospektiven randomisierten multizentrischen Studie über acht Monate wurden die Effekte von Pramipexol als Add-on zu Levodopa bei 41 Patienten mit leichter bis moderater Depression und fortgeschrittenem Morbus Parkinson untersucht. Es zeigte sich eine signifikante Abnahme der MADRS-Scores, die Levodopa-Tagesdosis sank ebenfalls signifikant.
Antidepressiva: Aus heutiger Sicht werden alle Antidepressiva bei DPD gut toleriert. Im Vergleich zu Placebo wurde Wirksamkeit für Nortriptylin, Venlafaxin, Desipramin, Citalopram und Paroxetin belegt. Studien zu dem neueren multimodalen Antidepressivum Vortioxetin liegen nicht vor. Die meisten Studien dauerten acht bis zwölf Wochen.
Die S3-Leitlinie zur Therapie des Morbus Parkinson empfiehlt trizyklische Antidepressiva (Empfehlungsgrad A, Evidenzgrad 1++) sowie Antidepressiva neuerer Generation wie SSRI und Venlafaxin (B, 1++) für die Behandlung der Depression bei IPS-Patienten. Auch eine Psychotherapie soll gemäß Empfehlung genutzt werden (B, 1++).
Weitere Behandlungsmöglichkeiten
Psychotherapie: Wenn Parkinson-Patienten depressive Symptome entwickeln, sollte zunächst versucht werden, die dopaminerge Therapie zu optimieren. Persistieren die Symptome trotz optimaler dopaminerger Therapie im OFF, kann u. U. eine Eskalationstherapie hilfreich sein. Bleiben die Beschwerden ohne Zusammenhang mit dem OFF bestehen, sollte ein Antidepressivum eingesetzt werden.
Dopaminerge Therapie: Im Rahmen der Optimierung der dopaminergen Therapie bei Parkinson-Patienten mit Depression könnte der Einsatz eines Dopaminagonisten hilfreich sein. So nahm der BDI-Score (Beck Depression Inventory) in einer doppelblinden, kontrollierten, randomisierten Studie, an der 287 Parkinson-Patienten mit Depression teilgenommen haben, unter Pramipexol um 1,9 Punkte stärker ab als unter Placebo (p = 0,01).
Schlafstörungen bei Parkinson
Schlafstörungen treten in allen Stadien der Parkinson-Erkrankung und bei der Mehrzahl der Betroffenen auf. Bis zu 90 % aller Menschen mit Parkinson sind im Verlauf der Erkrankung von Tagesmüdigkeit und Ein- und Durchschlafstörungen betroffen. Da es allerdings verschiedene Ursachen für das Auftreten von Schlafstörungen bei Parkinson gibt, ist eine gezielte Behandlung nur nach sorgfältiger Analyse der Symptome und der Begleitumstände möglich. Hier ist besonders darauf zu achten, dass abends keine aufmunternden Parkinson-Medikamente eingenommen werden. Dies betrifft Präparate, die die Wirkstoffe Selegilin oder Amantadin enthalten.
Wird das Einschlafen durch Missempfindungen in den Beinen gestört, die sich erst beim Bewegen oder Laufen bessern, kann ein sogenanntes Restless-Legs-Syndrom vorliegen. Dieses lässt sich oft durch abendliche Einnahme zusätzlicher Parkinson-Medikamente bessern. Einfache „Hausmittel“ können bei Einschlafstörungen hilfreich sein. Hierzu zählen z. B. warme Fußbäder vor dem Schlafengehen. Auch Entspannungstechniken wie das autogene Training sind einschlaffördernd. Darüber hinaus ist die vorübergehende Einnahme milder Schlafmittel bei der Parkinson-Krankheit möglich. Welche Vorgehensweise die richtige für Sie ist, sollten Sie mit Ihren Ärztinnen und Ärzte besprechen. Bei allen nächtlichen Ein- und Durchschlafproblemen sollten regelmäßige Zeiten für das Zubettgehen eingehalten und tagsüber Mittagsschlaf und Nickerchen vermieden werden.
Nicht selten stehen Schlafstörungen bei Parkinson auch im Zusammenhang mit Depressionen. Besonders in der zweiten Nachthälfte kann es durch das Absinken des Medikamentenspiegels zu starker Unbeweglichkeit kommen. Das Drehen im Bett und das Aufstehen fallen dann schwer oder sind unmöglich. Oft ist dieser Zustand auch mit Schmerzen verbunden. Besonders unangenehm sind schmerzhafte Fuß- und Zehenkrämpfe, die vor allem in den frühen Morgenstunden auftreten. Besprechen Sie diese Probleme mit Ihren Ärztinnen und Ärzte. Meistens kann die Einnahme eines lang wirksamen Parkinson-Medikamentes wie z. B. eines Dopaminagonisten mit langer Wirkdauer vor dem Einschlafen Linderung verschaffen.
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