Kombinierter Endpunkt Apoplex und Myokardinfarkt: Definition, Risikobewertung und Präventionsstrategien

Der kombinierte Endpunkt Apoplex (Schlaganfall) und Myokardinfarkt (Herzinfarkt) ist ein wichtiges Konzept in der kardiovaskulären Medizin und Forschung. Er wird häufig in klinischen Studien verwendet, um die Wirksamkeit von Behandlungen und Präventionsstrategien zu bewerten. Dieser Artikel beleuchtet die Definition dieses kombinierten Endpunkts, seine Bedeutung für die Risikobewertung und die aktuellen Empfehlungen für Prävention und Therapie.

Definition von Apoplex und Myokardinfarkt

Um den kombinierten Endpunkt zu verstehen, ist es wichtig, die einzelnen Komponenten zu definieren:

• Apoplex (Schlaganfall): Ein Schlaganfall tritt auf, wenn die Blutversorgung des Gehirns unterbrochen wird, entweder durch eine Verstopfung (ischämischer Schlaganfall) oder durch eine Blutung (hämorrhagischer Schlaganfall). Dies führt zu einer Schädigung des Hirngewebes und kann zu dauerhaften neurologischen Ausfällen führen. In Deutschland erleiden jährlich rund 270.000 Menschen einen Schlaganfall und stellt somit eine der führenden gesundheitspolitischen Herausforderungen dar.
• Myokardinfarkt (Herzinfarkt): Ein Myokardinfarkt entsteht, wenn ein oder mehrere Herzkranzgefäße verstopft sind, was zu einer Minderdurchblutung und Schädigung des Herzmuskelgewebes führt.

Bedeutung des kombinierten Endpunkts

Der kombinierte Endpunkt aus Apoplex und Myokardinfarkt wird in klinischen Studien verwendet, um die Gesamtwirkung einer Behandlung auf das kardiovaskuläre Risiko zu messen. Anstatt jeden Endpunkt einzeln zu betrachten, ermöglicht die Kombination eine effizientere Auswertung der Studienergebnisse. Dies ist besonders nützlich, da viele Risikofaktoren und Behandlungen sowohl das Risiko für Schlaganfall als auch für Herzinfarkt beeinflussen.

Ein wesentlicher Kritikpunkt an der Verwendung von kombinierten Endpunkten ist, dass diese die Möglichkeit bieten, eine Studie zügiger zu beenden, da bei geringerer Stichprobengröße eine Zunahme der statistischen Effizienz erreicht wird.

Risikobewertung

Die Identifizierung von Patienten mit einem hohen Risiko für Apoplex und Myokardinfarkt ist entscheidend für die Prävention. Verschiedene Risikostratifizierungssysteme werden verwendet, um das individuelle Risiko zu bewerten. In einer retrospektiven Analyse von 1565 Patienten, die sich einer perkutanen Koronarintervention (PCI) unterzogen, wurden etablierte Risikostratifizierungssysteme hinsichtlich ihrer prädiktiven Qualität untersucht. Dabei wurde der primär kombinierte Endpunkt (Tod, Myokardinfarkt oder ischämischer Schlaganfall) analysiert. Die Ergebnisse zeigten, dass der GRACE Score 2.0 sowohl für den sekundären Endpunkt Tod als auch für den primär kombinierten Endpunkt eine gute Risikoprädiktion ermöglichte.

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Zu den wichtigsten Risikofaktoren für Apoplex und Myokardinfarkt gehören:

• Arteriosklerose: Eine Verengung der Arterien durch Ablagerungen von Fett und Cholesterin (Plaques).
• Hypertonie (Bluthochdruck): Erhöht den Druck auf die Arterienwände und fördert die Entstehung von Arteriosklerose.
• Diabetes mellitus: Fördert Arteriosklerose und Mikroangiopathie, was das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse erhöht.
• Dyslipidämie (Fettstoffwechselstörung): Erhöhte LDL-Cholesterinwerte und niedrige HDL-Cholesterinwerte begünstigen die Entstehung von Plaques.
• Rauchen: Schädigt die Gefäßwände und erhöht das Risiko für Thrombosen.
• Vorhofflimmern: Erhöht das Risiko für Schlaganfälle durch die Bildung von Blutgerinnseln im Herzen.
• Adipositas (Übergewicht): Trägt zu Insulinresistenz, Hypertonie und Dyslipidämie bei.
• Bewegungsmangel: Fördert Übergewicht und erhöht das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen.
• Familiäre Veranlagung: Eine familiäre Vorbelastung für Herzinfarkt oder Schlaganfall erhöht das individuelle Risiko.

Präventionsstrategien

Die Prävention von Apoplex und Myokardinfarkt umfasst sowohl primäre als auch sekundäre Maßnahmen.

Primärprävention

Die Primärprävention zielt darauf ab, das Auftreten von ersten kardiovaskulären Ereignissen zu verhindern. Zu den wichtigsten Maßnahmen gehören:

• Lebensstiländerungen:
  • Gesunde Ernährung: Eine ausgewogene Ernährung mit viel Obst, Gemüse, Vollkornprodukten und wenig gesättigten Fettsäuren und Cholesterin.
  • Regelmäßige Bewegung: Mindestens 150 Minuten moderate oder 75 Minuten intensive körperliche Aktivität pro Woche.
  • Gewichtsmanagement: Vermeidung von Übergewicht und Adipositas.
  • Rauchstopp: Verzicht auf das Rauchen.
  • Moderater Alkoholkonsum: Begrenzung des Alkoholkonsums auf maximal ein alkoholisches Getränk pro Tag für Frauen und maximal zwei für Männer.
• Medikamentöse Therapie:
  • Blutdrucksenkende Medikamente: Bei Hypertonie zur Senkung des Blutdrucks.
  • Statine: Bei Dyslipidämie zur Senkung des LDL-Cholesterins.
  • Thrombozytenaggregationshemmer: Acetylsalicylsäure (ASS) in niedriger Dosis kann bei Hochrisikopatienten zur Vorbeugung von Herzinfarkt und Schlaganfall eingesetzt werden. Allerdings ist die doppelte Plättchenhemmung in der Primärprävention bei asymptomatischen Risikopatienten eher ungünstig.
  • Antidiabetika: Bei Diabetes mellitus zur Kontrolle des Blutzuckerspiegels. Insbesondere SGLT-2-Inhibitoren werden als bevorzugte antidiabetische Strategie bei vorhandener Herzinsuffizienz empfohlen.

Sekundärprävention

Die Sekundärprävention zielt darauf ab, das Wiederauftreten von kardiovaskulären Ereignissen bei Patienten zu verhindern, die bereits einen Apoplex oder Myokardinfarkt erlitten haben. Zu den wichtigsten Maßnahmen gehören:

• Lebensstiländerungen: Wie bei der Primärprävention sind eine gesunde Ernährung, regelmäßige Bewegung, Gewichtsmanagement und Rauchstopp entscheidend.
• Medikamentöse Therapie:
  • Thrombozytenaggregationshemmer: ASS und Clopidogrel werden häufig in Kombination (duale Plättchenhemmung) eingesetzt, um das Risiko für erneute Ereignisse zu senken. In der Sekundärprävention ist der duale Ansatz zweifellos die beste Behandlungsstrategie. Insbesondere bei Hochrisikopatienten mit fortgeschrittener Arteriosklerose ist die Wirksamkeit dieser Substanzen allerdings begrenzt und effektivere Maßnahmen sind wünschenswert. Als TFH können die Kombination aus ASS und Clopidogrel sowie ASS und Ticagrelor eingesetzt werden.
  • Antikoagulantien: Bei Vorhofflimmern zur Verhinderung von Blutgerinnseln und Schlaganfällen. Inzwischen dominieren direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) die Therapie.
  • Blutdrucksenkende Medikamente: Zur Senkung des Blutdrucks und zum Schutz der Gefäße.
  • Statine: Zur Senkung des LDL-Cholesterins und zur Stabilisierung von Plaques.
  • ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB): Zum Schutz des Herzens und der Nieren.
  • Betablocker: Zur Senkung der Herzfrequenz und des Blutdrucks.
• Rehabilitation: Nach einem Schlaganfall oder Herzinfarkt ist eine umfassende Rehabilitation wichtig, um dieFunktionsfähigkeit wiederherzustellen und die Lebensqualität zu verbessern.

Duale Plättchenhemmung nach TIA oder leichtem Schlaganfall

Die duale Thrombozytenfunktionshemmung (TFH) mit ASS und Clopidogrel oder Ticagrelor hat sich als wirksam erwiesen, um das Rezidivrisiko nach einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) oder einem leichten Schlaganfall zu reduzieren. Die CHANCE-Studie zeigte, dass eine kurzzeitige duale TFH-Therapie mit ASS und Clopidogrel über 21 Tage im Vergleich zu einer ASS-Monotherapie das Rezidivrisiko reduziert, ohne dass signifikant mehr Blutungen auftreten. Die POINT-Studie bestätigte diese Ergebnisse, zeigte aber auch, dass das Risiko für schwere Blutungen erhöht ist. Eine kombinierte Analyse der POINT- und CHANCE-Daten ergab, dass eine duale TFH für 21 Tage im Vergleich zu einer ASS-Monotherapie das Risiko des primären Endpunkts signifikant reduziert.

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Die THALES-Studie verglich die kombinierte Gabe von ASS und Ticagrelor mit einer ASS-Monotherapie nach leichtem Schlaganfall oder TIA nicht kardio-embolischer Genese. Der primäre Endpunkt (Schlaganfall oder Tod innerhalb von 30 Tagen) trat unter der Kombination signifikant seltener auf. Allerdings traten schwere Blutungen unter der Kombinationstherapie signifikant häufiger auf.

Die aktuellen Empfehlungen zur thrombozytenfunktionshemmenden Therapie nach Schlaganfall wurden in der aktualisierten S2k-Leitlinie zur Sekundärprävention des Schlaganfalls zusammengefasst. Ausgewählte Patienten mit einem leichten, nicht kardioembolischen, ischämischen Schlaganfall oder einer TIA mit hohem Rezidivrisiko, die nicht mit intravenöser Thrombolyse oder endovaskulärer Schlaganfalltherapie behandelt wurden, können innerhalb von 24 Stunden nach Symptombeginn mit einer dualen Plättchenhemmung behandelt werden. Hierfür stehen die Kombination von ASS und Ticagrelor und die von ASS und Clopidogrel zur Verfügung. Die Kombination von ASS und Ticagrelor sollte für 30 Tage, die von ASS und Clopidogrel für etwa 21 Tage fortgesetzt werden.

Optimale ASS-Dosierung

Die optimale ASS-Dosierung zur effektiven Vermeidung ischämischer Ereignisse und möglichst geringem Blutungsrisiko ist bei Patienten mit arteriosklerotischen Vorerkrankungen nicht gut untersucht. Während in Europa die meisten Patienten eine Dosis von 100 mg ASS erhalten, wird in Nordamerika die Gabe von 325 mg favorisiert. Die ADAPTABLE-Studie randomisierte 15 076 Patienten mit arteriosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung für die Therapie mit 81 mg oder 325 mg ASS pro Tag. Der primäre Effektivitätsendpunkt (Kombination aus Myokardinfarkt, Schlaganfall oder Tod jeglicher Ursache) trat in beiden Gruppen vergleichbar häufig auf. Auch für die Blutungsrate ergab sich kein Unterschied.

Es ist allerdings möglich, dass die Wirksamkeit von ASS auf kardiovaskuläre Ereignisse vom Körpergewicht beeinflusst wird. Rothwell et al. konnten in einer Metaanalyse zeigen, dass niedrige Dosen von ASS (75-100 mg) nur bei einem Körpergewicht unter 70 kg wirksam sind und von höheren ASS-Dosen nur Patienten mit einem Gewicht von 70 kg und mehr profitieren.

Akuttherapie des Myokardinfarkts

Beim akuten Myokardinfarkt ist eine schnelle Wiederherstellung der Durchblutung des Herzmuskels entscheidend. Dies kann durch Thrombolyse oder perkutane Koronarintervention (PCI) erreicht werden. Nach heutigem Kenntnisstand ist beim akuten Myokardinfarkt die Thrombolysetherapie nur innerhalb der ersten 3 Stunden nach Symptombeginn mit der PTCA-Behandlung gleichwertig. Kommt der Patient zu einem späteren Zeitpunkt in ärztliche Behandlung, sollte, wenn der damit verbundene Aufwand angemessen ist, eine mechanische Rekanalisation angestrebt werden.

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Die PRAGUE-2-Studie zeigte, dass Patienten mit akutem Myokardinfarkt, die in ein Krankenhaus ohne Katheterlabor eingeliefert werden, besser direkt zur Akut-PTCA weiterverlegt werden sollten als vor Ort thrombolytisch behandelt zu werden.

Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen

Diabetes mellitus gilt unverändert als Treiber von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, der die Prognose und Lebenszeit bestimmt. Bis zu drei Viertel der Patientinnen und Patienten sterben an Myokardinfarkt (MI) und Schlaganfall. Das Risiko von Menschen mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes für kardiovaskuläre Erkrankungen ist zwei- bis vierfach erhöht, bei Frauen bis sechsfach. Menschen mit Diabetes und Herzerkrankung oder Schlaganfall haben eine schlechtere Prognose als Stoffwechselgesunde.

Vorhofflimmern gilt als besonders starker Risikofaktor für Schlaganfall. Herzinsuffizienz und plötzlicher Herztod können Gründe sein, warum die Mortalität bei Menschen mit Diabetes nach MI trotz besserer Therapien weiterhin hoch ist.

Bei Patientinnen und Patienten mit DM besteht generell die Indikation, Medikamente mit organschützenden Eigenschaften früh einzusetzen. Mit einem konsequent individualisierten Behandlungsansatz kann die Prognose verbessert werden. Entscheidend ist vor allem, dass Patienten rechtzeitig diagnostiziert und angemessen behandelt werden. Noch immer werden Folgen am Herz- und Gefäßsystem zu spät entdeckt. Durch die verzögerte Diagnosestellung geht prognostisch wichtige Zeit verloren.

Herzinsuffizienz

Generell muss davon ausgegangen werden, dass die Diagnose der Herzinsuffizienz bei DM viel zu selten gestellt und berücksichtigt wird. Klinisch meist unauffällig ist die diastolische Dysfunktion mit erhaltener linksventrikulärer Auswurfleistung (HFpEF: Heart Failure with preserved Ejection Fraction). Sie geht der systolischen Herzinsuffizienz (HFrEF: Heart Failure with reduced Ejection Fraction) oft voraus. Die HF sollte immer parallel zum Diabetes leitliniengerecht behandelt werden. Insbesondere ist darauf zu achten, dass der diuretische Effekt hoher Glukosegehalte unterhalb der Nierenschwelle mit Diuretika ausgeglichen wird. Aktuell werden SGLT-2-Inhibitoren als bevorzugte antidiabetische Strategie bei vorhandener Herzinsuffizienz empfohlen. Für HFrEF-Patienten verbessern sie Outcome und Symptomkontrolle, selbst ohne Diabetes (DAPA-HF-Studie und EMPEROR-Reduced-Studie).

Plötzlicher Herztod

Vielfach unterschätzt wird der PHT. Hinweise darauf gibt auch eine aktuelle Auswertung der Mortalitätsstatistik aus Dänemark. In ihr wurde der plötzliche Herztod als häufigste Todesursache bei Menschen mit T1D und T2D festgestellt. Das Risiko für PHT bei Diabetes steigt vor allem mit reduzierter Ejektionsfraktion im linken Ventrikel (LVEF ≤ 35 %). Bei DM besteht auch eine höhere Inzidenz des Herztods trotz erhaltener LVEF.

Schlaganfall bei Diabetes

Bis zu 25 % der Patienten mit Schlaganfall sind gleichzeitig von DM betroffen. Nach einem ischämischen Schlaganfall (einschließlich TIA) sollten Antihypertensiva, Statine, Thrombozytenaggregationshemmer und antidiabetische Medikation nicht abgesetzt werden, weil das prognostisch relevant ist. Bei den Antidiabetika scheinen nicht insulinotrope Wirkstoffe besonders günstig zu sein. Mit Gliflozinen und Inkretinen konnte der Nutzen in Bezug auf kardiovaskulären Tod, nicht tödlichen Myokardinfarkt und nicht tödlichen Schlaganfall gezeigt werden.

Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)

Die pAVK bestimmt prognostisch das kardiovaskuläre Sterblichkeitsrisiko von Patienten mit DM. Diabetische Patientinnen und Patienten mit pAVK profitieren mit Blick auf ihre Gesamt-, kardiovaskuläre bzw. renale Prognose besonders von neuen antidiabetischen Substanzen, d. h. Inkretinmimetika und SGLT-2-Inhibitoren.

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