Ein Schlaganfall ist ein einschneidendes Ereignis, besonders für junge Menschen, das die Lebensplanung und Familienplanung erheblich beeinflussen kann. Dieser Artikel beleuchtet die Risiken einer Schwangerschaft nach einem Schlaganfall, gibt Empfehlungen zur Verhütung und beleuchtet die besonderen Herausforderungen und Überlegungen für Frauen mit Kinderwunsch nach einem Schlaganfall.
Schlaganfallrisiko in jungen Jahren: Eine Zunahme?
Es gibt Hinweise darauf, dass ischämische Schlaganfälle bei jungen Menschen häufiger auftreten. Dies liegt daran, dass junge Menschen heutzutage oft mehrere Risikofaktoren ansammeln. Jeder dritte Schlaganfallpatient zwischen 18 und 25 Jahren weist zwei oder mehr beeinflussbare Risikofaktoren auf. Dies führt dazu, dass Ärzte immer häufiger Frauen beraten müssen, die mitten in ihrer Familienplanung stehen.
Verhütung nach einem Schlaganfall
Nach einem Schlaganfall ist die Wahl der Verhütungsmethode von großer Bedeutung. Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva erhöhen das Risiko für Thrombosen, Herzinfarkte und Schlaganfälle. Dies ist hauptsächlich auf die Östrogenkomponente zurückzuführen, unabhängig vom enthaltenen Gestagen. Das Risiko steigt mit dem Östrogengehalt und insbesondere bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren.
Migräne mit Aura stellt ein besonderes Problem dar, da sie das Schlaganfallrisiko bereits verdoppelt. Frauen mit Migräne mit Aura, die kombinierte Präparate zur Verhütung verwenden, haben ein siebenfach erhöhtes Risiko für einen ischämischen Schlaganfall. Rauchen erhöht dieses Risiko sogar auf das Zehnfache. Dabei spielt es kaum eine Rolle, ob die Hormone über Pille, Pflaster oder Vaginalring zugeführt werden.
Reine Gestagenpillen scheinen das Schlaganfallrisiko nicht zu erhöhen. Daher wird jungen Frauen nach einem Schlaganfall eine Verhütung ohne Östrogen empfohlen, vorzugsweise eine hormonfreie Spirale oder Barrieremethoden, alternativ eine reine Gestagenpille oder -spirale.
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Schwangerschaft nach Schlaganfall: Ist das möglich?
Grundsätzlich wird jungen Frauen nach einem Schlaganfall nicht von einer Schwangerschaft abgeraten. Schwangerschaften erhöhen zwar das Schlaganfallrisiko, aber das Rezidivrisiko ist insgesamt nicht sehr hoch und sinkt in den Jahren nach dem Ereignis deutlich.
Eine französische Studie beobachtete über 370 Frauen, die vor dem 40. Lebensjahr einen Schlaganfall erlitten hatten. Innerhalb von fünf Jahren traten 13 weitere Schlaganfälle auf, aber nur einer davon während einer Schwangerschaft und einer nach der Geburt.
Auch wenn der erste Schlaganfall während der Schwangerschaft aufgetreten ist, muss dies kein Grund sein, von weiteren Schwangerschaften abzuraten. Allerdings ist eine sorgfältige individuelle Abklärung der Ursachen und Risiken sowie eine individuelle Beratung in Zusammenarbeit mit Gynäkologen und gegebenenfalls anderen Fachkollegen erforderlich.
Schwangerschaften nach Schlaganfall oder TIA verlaufen häufig komplizierter. Das Risiko für Fehlgeburten und intrauterinen Kindstod ist signifikant höher als bei gesunden Frauen, ebenso für Schwangerschaftshochdruck und HELLP-Syndrom. Das Schlaganfallrisiko von hypertensiven Schwangeren ist etwa doppelt so hoch wie das von normotensiven.
Wann von einer Schwangerschaft abgeraten werden sollte
Jungen Schlaganfallpatientinnen, die in einer früheren Schwangerschaft ein HELLP-Syndrom oder eine Präeklampsie durchgemacht haben, sollte von einer erneuten Schwangerschaft abgeraten werden. Das Risiko für fetale Komplikationen (einschließlich Aborte) und das langfristige Risiko der Frauen für einen erneuten Schlaganfall und kardiovaskuläre Ereignisse und Erkrankungen ist relevant erhöht. Dies gilt insbesondere für Frauen, die zweimal an Präeklampsie erkrankt waren. Die Entscheidung liegt jedoch letztendlich bei jeder Frau selbst, basierend auf ihren individuellen Wünschen und Zielen.
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Medikamentöse Therapie während der Schwangerschaft
Ein Konsensuspapier kanadischer Kollegen bietet einen guten Überblick über die Sekundärprävention während der Schwangerschaft. Statine sollten wegen ihrer Teratogenität abgesetzt werden - am besten schon vor der Konzeption. Wenn ein Thrombozytenaggregationshemmer benötigt wird, sollte Acetylsalicylsäure bevorzugt werden. Mit dieser Substanz gibt es die meiste Erfahrung, und es ist bekannt, dass sie auch in den ersten Monaten der Schwangerschaft keine Probleme verursacht. Clopidogrel ist wahrscheinlich ebenfalls sicher, obwohl die Evidenz geringer ist. Wenn eine zwingende Indikation zur Antikoagulation besteht, ist niedermolekulares oder unfraktioniertes Heparin das Mittel der Wahl. Vitamin-K-Antagonisten wirken teratogen, und zu den direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) liegen nicht genügend Daten vor, um eine klare Aussage treffen zu können.
Auch bei der Behandlung von Bluthochdruck ist Vorsicht geboten. Methyldopa, Nifedipin und Labetalol gelten als sicher - Wirkstoffe, die sonst nur selten eingesetzt werden. ACE-Hemmer und AT1-Antagonisten sollten bei Schwangeren unbedingt abgesetzt werden, da sie unter anderem das Risiko eines fetalen Nierenschadens bergen. Es wird insgesamt davon abgeraten, diese Wirkstoffe bei jungen Frauen einzusetzen.
Schwangerschaftskomplikationen und Schlaganfallrisiko
Bestimmte Schwangerschaftskomplikationen sind mit einem erhöhten Risiko für Schlaganfälle vor dem 50. Lebensjahr verbunden. Eine Studie umfasste 1.072 Frauen mit mindestens einer Schwangerschaft, darunter 358 im Alter von 18 bis 49 Jahren, die einen ischämischen Schlaganfall erlitten hatten, sowie 714 Frauen ohne Schlaganfall. Von den Frauen, die zwischen 18 und 49 Jahren einen Schlaganfall erlitten hatten, berichteten 51 % über mindestens eine Schwangerschaftskomplikation; in der Kontrollgruppe waren es 31 %. Besonders deutlich war das Risiko nach Totgeburt (nahezu verfünffacht) und nach Präeklampsie (etwa vervierfacht). Frühgeburten oder SGA-Geburten gingen fast mit einer Verdreifachung einher. Die Autoren betonen, dass das absolute Schlaganfallrisiko insgesamt niedrig bleibt. Schwangerschaftskomplikationen könnten jedoch ein frühes Warnsignal sein und in die kardiovaskuläre Risikoeinschätzung einbezogen werden.
Eine weitere Studie untersuchte Daten von 144.306 Frauen aus dem finnischen landesweiten Gesundheitsregister. 17,9 Prozent der Frauen hatten mindestens eine Schwangerschaft mit Komplikationen - und generell auch mehr Erkrankungen wie Fettleibigkeit, Bluthochdruck, Herzerkrankungen und Migräne. Bei den Frauen in der Studie, die eine Schwangerschaft mit Komplikationen gehabt hatten, traten Herzinfarkte, wenn sie auftraten auch durchschnittlich in einem jüngeren Alter auf - und zwar bereits mit 52,6 Jahren. Um einen belastbaren Zusammenhang zwischen den Schwangerschaftskomplikationen und Schlaganfällen zu belegen, braucht es allerdings noch mehr Forschung, bestenfalls auch in anderen Ländern. Die vorliegende Studie baut lediglich auf einer Datenbasis aus Finnland auf und zeigt interessante statistische Zusammenhänge, allerdings keine Kausalitäten. Neuere Forschungsergebnisse deuten im Übrigen darauf hin, dass das Risiko schwangerschaftsbedingter Komplikationen sich durch gesunde Ernährung und Sport senken lässt. Außerdem könnte niedrig dosierte Acetylsalicylsäure (z.B.
Schlaganfall während der Schwangerschaft: Selten, aber mit steigender Tendenz
Schlaganfälle in der Schwangerschaft sind selten. Pro Jahr kommt es in Deutschland zu etwa 200 bis 250 Fällen auf 800.000 Geburten. Weltweit steigt die Inzidenz allerdings an. Eine Schwangerschaft ist generell kein Risikofaktor für einen Schlaganfall. Schwangere unter 35 Jahren haben zwar ein leicht erhöhtes, ältere Schwangere dafür aber ein geringeres Schlaganfallrisiko als nicht schwangere Altersgenossinnen. Das größte Risiko besteht peripartal und früh postpartal. Jeder zweite Schlaganfall bei einer Schwangerschaft ist eine intrazerebrale Blutung. Weltweit hat sich die Inzidenz von Schlaganfällen während der Schwangerschaft in den vergangenen 30 Jahren verdoppelt. Zu den Gründen gehört unter anderem die Zunahme von Spätschwangerschaften. Häufig bestehen klassische kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Rauchen, Diabetes oder chronische Nierenerkrankung. In den USA erfolgen 7,6 % aller mütterlichen Todesfälle durch einen Schlaganfall. Besonders deutlich erhöhen schwangerschaftsspezifische Risikofaktoren die Gefahr eines Schlaganfalls. Ein erhöhtes Risiko scheint auch mit der Infertilitätstherapie einherzugehen. In einer retrospektiven Kohortenstudie stieg die Inzidenz von Schlaganfällen zwölf Monate postpartal nach einer assistierten Befruchtung gegenüber einer Spontanschwangerschaft um 66 % an.
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Akutbehandlung von Schlaganfällen in der Schwangerschaft
Bei Verdacht auf einen Schlaganfall in der Schwangerschaft gilt: "Time is two brains" und "Neurologie first!". Die Bildgebung sollte mit der am schnellsten verfügbaren Methode inklusive Angiografie erfolgen. Die Schwangerschaft ist keine absolute Kontraindikation für eine i.v. Thrombolyse, und es scheint auch kein erhöhtes Risiko für den Fetus oder für eine Plazentaablösung zu bestehen. Die Risiken und Chancen der Lyse sollten abgewogen werden, aber keine Zeit verloren werden. Bei Großwandverschluss ist die mechanische Thrombektomie, wie bei anderen Schlaganfallpatienten auch, wenn möglich durchzuführen. Vor allem bei einer intrakraniellen Blutung ist eine frühe und schnelle Blutdrucksenkung wichtig, wobei aber eine ausreichende Plazenta-Perfusion zu bedenken ist. Letzteres gilt auch für die Planung der Geburt nach einem erfolgten Schlaganfall. Eine absolute Kontraindikation gegen eine vaginale Geburt besteht nicht. Es wird zudem empfohlen, drei Monate nach der Geburt das kardiovaskuläre Risiko zu prüfen, um gegebenenfalls sekundärpräventive Maßnahmen mit der Patientin besprechen zu können.
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