Kongenitale Spinalkanalstenose: Ursachen, Symptome und Behandlungen

Die kongenitale Spinalkanalstenose, eine angeborene Verengung des Wirbelkanals, ist ein komplexes Krankheitsbild, das vielfältige Ursachen haben kann und sich in unterschiedlichen Symptomen äußert. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte dieser Erkrankung, von den zugrunde liegenden Ursachen über die diagnostischen Möglichkeiten bis hin zu den verschiedenen Behandlungsansätzen.

Einführung in die lumbale Spinalkanalstenose

Die lumbale Spinalkanalstenose ist ein Sammelbegriff für morphologisch unterschiedliche Krankheitseinheiten. Ihr gemeinsamer Nenner ist die Überfüllung der Cauda equina in einem zu engen Wirbelkanal. Die Pathogenese des Beschwerdebildes ist bis heute nicht vollständig geklärt. Die Kompression und Irritation neuralen Gewebes löst eine sehr facettenreiche und schillernde Symptomatik aus, die zu Verwechslungen mit einer Reihe anderer Krankheitsbilder Anlass gibt. Daher wird der betroffene Patient häufig nicht der geeigneten Therapie zugeführt.

Definition und Ursachen

Die Spinalkanalstenose (Einengung des Wirbelkanals) ist eine chronisch-degenerative Erkrankung der Wirbelsäule (langsam fortschreitende Verschleißerkrankung der Wirbelsäule). Durch ein Zusammenspiel struktureller und funktioneller Faktoren kommt es zu einer Einengung des Spinalkanals (Wirbelkanals) und/oder der Neuroforamina (Nervenwurzelkanäle) mit Kompression neuraler und vaskulärer Strukturen (Nerven- und Gefäßstrukturen). Zentral stehen altersabhängige Degeneration (Verschleiß) von Bandscheiben (Knorpelscheiben zwischen den Wirbeln), Facettengelenken (kleinen Wirbelgelenken) und Bändern sowie sekundäre Instabilität (funktionelle Wirbelsäuleninstabilität). Segmentale Fehlstellung (z. B. Flexion (z. B. Aktivierung von Chondrozyten (Knorpelzellen), Fibroblasten (Bindegewebszellen) und Immunzellen in Bandscheiben, Facettengelenken und Bändern mit Freisetzung proinflammatorischer Zytokine (z. B. Symptome treten häufig erst auf, wenn zusätzlich dynamische Faktoren (z. B. Dermatombezogene Schmerzen (entlang eines bestimmten Nervenversorgungsgebietes), Parästhesien (Kribbel- oder Taubheitsgefühle), Hypästhesien (vermindertes Empfinden) und ggf. Skelettdysplasien (z. B. Bestimmte Wirbelsäulenformen (z. B. Überbelastung: Langjährige schwere körperliche Arbeit, häufiges Heben und Tragen hoher Lasten, Arbeiten in Zwangshaltungen und Exposition gegenüber Ganzkörpervibration (z. B. Leistungs- und Hochleistungssport: Belastungsintensive Sportarten mit axialer Stoßbelastung und Rotation (z. B. Zusätzlich fördern adipositasassoziierte Entzündungs- und Stoffwechselveränderungen (z. B. Fehlbildungen und Wachstumsstörungen der Wirbelsäule mit Achsabweichungen (z. B.

Die Entstehung einer Spinalkanalstenose liegt entweder rein degenerative Veränderungen oder eine Kombination aus kongenitalen (angeborenen) und degenerativen Veränderungen zugrunde. Eine Schlüsselrolle bei der Entwicklung der Spinalkanalstenose nimmt dabei die altersabhängige fortschreitende Bandscheibendegeneration im Verlauf des Lebens ein. Vermutlich liegt auch hierfür eine gewisse genetische Prädisposition vor. Zudem begünstigen äußere Faktoren wie Übergewicht, Inaktivität oder Fehlbelastungen ursächlich den degenerativen Verschleiß der Wirbelsäule. Daraus resultiert wiederum eine Vergrößerung (Hypertrophie) der Facettengelenke (Spondylarthrose) mit Verdickung der Gelenkflächen und der Gelenkkapsel. Im weiteren kommt es auch zu einer Verdickung des Ligamentums flavum, welches den Spinalkanal abdeckt. Dies wird zusätzlich zu einer Spinalkanalverengung zusammen mit den oben beschriebenen knöchernen Veränderungen.

Angeborene Ursachen

Einige Menschen werden mit einer angeborenen Verengung des Spinalkanals geboren. Dies wird als primäre oder kongenitale Spinalkanalstenose bezeichnet. Diese angeborene Verengung kann durch genetische Faktoren bedingt sein, die die normale Entwicklung der Wirbelsäule beeinflussen. Personen mit angeborener Spinalkanalstenose haben oft schon in jüngeren Jahren Symptome und sind anfälliger für eine frühzeitige Einengung des Wirbelkanals.

Lesen Sie auch: Symptome erkennen und behandeln

Degenerative Veränderungen

Die häufigste Ursache für eine Spinalkanalstenose sind altersbedingte und degenerative Veränderungen der Wirbelsäule. Mit zunehmendem Alter kommt es oft zu Verschleißerscheinungen an Bandscheiben, Gelenken und Bändern der Wirbelsäule. Diese Verschleißerscheinungen können zu einer Verengung des Spinalkanals führen. Im Laufe der Zeit verlieren die Bandscheiben an Flüssigkeit, werden spröde und flacher, was die Stabilität der Wirbelsäule beeinträchtigen kann. Dies kann dazu führen, dass sich die Wirbelkörper annähern und der Spinalkanal enger wird. Zusätzlich können Knochenwucherungen (Spondylophyten) und verdickte Bänder (Ligamenta flava) die Verengung verstärken.

Weitere Ursachen

Neben den angeborenen und degenerativen Ursachen gibt es noch weitere Faktoren, die zur Entstehung einer Spinalkanalstenose beitragen können:

• Bandscheibenvorfälle und -vorwölbungen: Bei einem Bandscheibenvorfall tritt der weiche Kern der Bandscheibe durch einen Riss in der Außenhülle und drückt auf den Spinalkanal oder die Nervenwurzeln.
• Verknöcherungen und Arthrose: Arthrose der kleinen Wirbelgelenke (Facettengelenke) kann ebenfalls eine Spinalkanalstenose verursachen.
• Unfälle und Verletzungen: Unfälle und Verletzungen der Wirbelsäule können ebenfalls eine Spinalkanalstenose verursachen.
• Entzündliche Erkrankungen: Entzündliche Erkrankungen wie rheumatoide Arthritis können ebenfalls eine Spinalkanalstenose hervorrufen.
• Tumore und Zysten: Tumore und Zysten im Bereich der Wirbelsäule sind seltene, aber mögliche Ursachen für eine Spinalkanalstenose.
• Angeborene Fehlbildungen und genetische Störungen: Bestimmte genetische Störungen können die Struktur und Funktionsweise der Wirbelsäule beeinflussen und zu einer angeborenen Spinalkanalstenose führen.

Risikofaktoren

Einige Faktoren erhöhen das Risiko, an einer Spinalkanalstenose zu erkranken:

• Alter: Die Erkrankung tritt gehäuft ab dem 60. Lebensjahr auf mit deutlicher Zunahme im höheren Lebensalter.
• Vorerkrankungen: Bandscheibenvorfälle, Verletzungen der Wirbelsäule, entzündliche Erkrankungen wie rheumatoide Arthritis.
• Familiäre Veranlagung: Fälle von Spinalkanalstenose oder anderen Wirbelsäulenerkrankungen in der Familie.
• Lebensstil: Sitzende Lebensweise oder häufiges Tragen schwerer Lasten.

Symptome der Spinalkanalstenose

Die Symptome einer Spinalkanalstenose können je nach Lokalisation und Schweregrad der Verengung variieren. Typische Beschwerden sind:

• Rückenschmerzen: Häufig ein tiefsitzender Rückenschmerz, bedingt durch die Verschleißprozesse, die mit der Erkrankung einhergehen.
• Ausstrahlende Schmerzen: Ausstrahlung über das Gesäß ein- oder beidseitig in die Ober- und Unterschenkel.
• Claudicatio spinalis: Beinschmerzen beim Gehen, die zu Pausen zwingen (sogenannte "orthopädische Schaufensterkrankheit").
• Sensibilitätsstörungen: Kribbeln oder Taubheitsgefühle, vor allem in den Extremitäten.
• Muskelschwäche: Schwächegefühl in den Beinen, das die Gehfähigkeit & Gangsicherheit einschränken kann.
• Neurologische Ausfälle: In seltenen Fällen Funktionsstörungen der Blasen- oder Darmentleerung sowie akute Muskellähmungen.

Häufig kommt zu einer Spinalkanalstenose eine degenerative Spondylolisthesis hinzu, d.h. ein degenerativ bedingtes Wirbelgleiten des oberen Wirbelkörpers über den unteren nach vorne. Bei mehr als 80% der Patienten lässt sich anamnestisch ein Rückenschmerz eruieren, die meisten berichten, dass Rückenschmerzen seit langer Zeit vorhanden sind und zumindest einen gewissen Anteil an dem Gesamtbeschwerdebild hat. Das eindeutige Leitsymptome einer degenerativ bedingten Spinalkanalstenose ist jedoch die Claudicatio spinalis. Motorische Ausfallserscheinungen im Anfangsstadium der Erkrankung treten selten auf. Bei weniger als 5% der Patienten kann gelegentlich ein Kompressionssyndrom der Cauda equina erhoben werden mit gewisser Blasenentleerungsstörung oder Taubheitsgefühl im Genitalbereich. Fast immer können die Beschwerden durch eine vermehrte Lordose in der Lendenwirbelsäule (also Rückwärtsneigung) oder längeres Stehen verstärkt werden, wohingegen Sitzen und Inklination (d.h. nach vorne beugen, wie beim Fahrradfahren oder Abstützen auf einer Gehhilfe) zu einer Beschwerdelinderung führt.

Lesen Sie auch: Urteile und Behandlungsfehler im Fokus

Symptome je nach Lokalisation

Die Symptome können sich auch je nach der genauen Lokalisation der Stenose unterscheiden:

• Zentrale Spinalkanalstenose: Verursacht häufig einen tiefsitzenden Rückenschmerz mit beidseitiger Symptomatik, wobei auch seitenbetonte radikuläre Beschwerden hinzutreten können.
• Recessus lateralis Stenose: Führt eher zu einem im Vordergrund stehenden Druckphänomen an einer einzelnen Nervenwurzel mit dazugehöriger einseitiger Beinschmerzsymptomatik und eher nachrangigen Rückenschmerzen.

Diagnose der Spinalkanalstenose

Die Diagnosestellung einer lumbalen Spinalkanalstenose hat sich in den letzten Jahren erheblich verbessert. Die heutige Bildgebung bei V.a. eine lumbale Spinalkanalstenose ist sehr vielfältig.

• Patientenbefragung (Anamnese): Die Beschreibung der typischen Schmerzen und subjektiven Beschwerden in Kombination mit dem passenden Alter legt bereits den Grundstein der Verdachtsdiagnose. Wichtig ist die Beschreibung des Verhältnisses zwischen Rücken- und Beinschmerz.
• Körperliche Untersuchung: Der Arzt untersucht die Beweglichkeit, Reflexe, Muskelkraft und Sensibilität des Patienten.
• Bildgebende Verfahren:
  • Kernspintomographie (MRT): Hier kann die beste Aussage über Ausmaß und Ursache der Einengung von Spinalkanal und Recessus lateralis getroffen werden.
  • Computertomographie (CT): Nur dann sinnvoll, wenn ein MRT nicht gemacht werden kann oder wenn es um die exakte Beurteilung von knöchernen Strukturen gehen soll.
  • Röntgen: Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule im Stand dienen der Orientierung bezüglich der Statik der Wirbelsäule.

Die mikroinvasive CT-gesteuerte Schmerztherapie mit Infiltrationen können hierbei helfen, eine Differenzierung des Schmerzes zu erreichen, d.h. ist er durch die Facettengelenke, durch die Bandscheibe oder durch eine funktionelle Veränderung (Instabilität) bedingt.

Behandlung der Spinalkanalstenose

Die Behandlung der Spinalkanalstenose richtet sich nach dem Schweregrad der Symptome und dem Leidensdruck des Patienten. Es gibt sowohl konservative als auch operative Behandlungsmöglichkeiten.

Konservative Therapie

Zunächst sollte jeder Patient konservativ behandelt werden (außer im Falle von frischen, echten, alltagsrelevanten Lähmungen). Die konservative Therapie beinhaltet:

Lesen Sie auch: Symptome der Spondylitis

• Aufklärung und Information des Patienten:
• Aktiven Lebensstil:
• Physiotherapie: Mit gezielten Übungen können Schmerzen reduziert, die Beweglichkeit verbessert und der Heilungsprozess gefördert werden.
• Physikalische Therapiemaßnahmen:
• Medikamentöse Therapie: Entzündungshemmende Medikamente oder Muskelrelaxantien können die Beschwerden lindern.
• Röntgengesteuerte Injektionen: Im Einzelfall Injektionen im Bereich der Wirbelsäule.
• Multimodale Schmerztherapie: Bei chronischen Schmerzen kann eine multimodale Schmerztherapie erfolgen, die neben den körperlichen auch psychologische und soziale Aspekte berücksichtigt.

Die wichtigste Säule der konservativen Therapie vor allem beim älteren Menschen ist die intensive physiotherapeutische Behandlung mit Muskel entspannenden Maßnahmen und Stärkung der Rückenmuskulatur zum Erhalt von Funktion und Mobilität.

Operative Therapie

Führen konservative Maßnahmen nicht zu einer Besserung, die für den Patienten zufriedenstellend ist, sollten operative Therapien diskutiert werden. Gründe für eine Operation können neben einem therapieresistenten Beschwerdeverlauf ausgeprägte Schmerzen, die Reduzierung der Gehstrecke und Standzeit sowie natürlich neurologische Defizite sein. Ziel der Operation ist primär, den Spinalkanal im Bereich der Einengung zu erweitern und somit den Nerven genug Platz zu verschaffen. Diese sogenannte Dekompression hat primär das Ziel der Besserung der Beinbeschwerden.

Die Dekompression der neuralen Strukturen (also der Nerven in der Wirbelsäule) ist heutzutage mit den sogenannten mikrochirurgischen Verfahren möglich. Hierdurch kann die Hautsymptomatik bei der Spinalkanalstenseo wirksam angegangen werden.

Es gibt verschiedene operative Techniken der Dekompression. Moderne, Mikroskop-gestützte Verfahren in minimalinvasiver Technik sind hierbei in den Vordergrund getreten. Grundsätzlich sollte so sparsam wie möglich (das heißt stabilitätserhaltend) aber so ausgiebig wie nötig dekomprimiert werden.

• Dekompression: Die operative Dekompression des Spinalkanals ist eine der häufigsten und auch erfolgreichsten Operationen weltweit. Bei überschaubarem Risiko ist der zu erwartende Gewinn an Lebensqualität erheblich.
• Spondylodese: Patienten mit einer Instabilität zusätzlich zur Spinalkanalstenose sollten ergänzend zur Dekompression eine operative Stabilisierung, in der Regel eine sogenannte Instrumentationsspondylodese erhalten. Patienten, die zusätzlich zu ihren Beinschmerzen auch über relevante Rückenschmerzen klagen, profitieren häufig ebenfalls von einer zusätzlichen Spondylodese.

Die direkte offene, mikrochirurgische (mit Operationsmikroskop) Dekompression bei einer lumbalen Spinakanalstenose gilt als das effizienteste Verfahren mit reproduzierbar zufriedenstellenden Ergebnissen. Die klinischen Ergebnisse sind in Studien mit mehreren hundert Patienten gut und die Reoperationsrate, d.h. die Notwendigkeit für eine erneute Dekompression in der selben Höhe, ist sehr gering.

Anästhesie und Narkoseverfahren

Überwiegend betrifft die Erkrankung der Spinalkanalstenose Patienten im fortgeschrittenen Lebensalter. Die Spinalkanalstenose ist typischerweise eine Erkrankung, die sich im 7. bis 8. Lebensjahrzehnt manifestiert und symptomatisch wird. Dies bedeutet, dass die Patienten häufig Komorbiditäten wie arterielle Hypertonie, Herzerkrankungen, Stoffwechselstörungen (Diabetes mellitus) oder Einschränkung der Lungenfunktion aufweisen.

Nachsorge

Bei unauffälligem Operationsverlauf können Patienten bereits am Operationstag wieder aufstehen. Eine Versorgung mittels stabilisierender Orthese stellt eine Ausnahme dar. Nach Abschluss der Wundheilung ist eine krankengymnastische Stabilisierung der Rumpfmuskulatur sinnvoll. Das neuerliche Eintreten einer Stenose in einem bereits voroperierten Bereich stellt eine Ausnahme dar. Dem postoperativen Schmerzbild angepasst kann zeitweise eine adäquate Schmerzmedikation verabreicht werden. Der Patient selbst kann durch Erhalt eines guten Funktionszustandes der Rumpfmuskulatur und durch eine Kontrolle seines Gewichtes sowohl vor als auch nach der Operation zu einer positiven Beeinflussung des symptomatischen Beschwerdebildes beitragen.

Kongenitale Kyphose

Kongenitale Fehlbildungen machen ca. 10 % aller Wirbelsäulendeformitäten (Prävalenz 0,5-1/1000) bei Kindern und Jugendlichen aus. Die Ätiologie ist unklar. Der Zeitpunkt der Entstehung in der 6.-8. Schwangerschaftswoche ist hingegen bekannt und geht der Bildung von Knochen und Knorpel voraus. Kongenitale Wirbelsäulendeformitäten können von Thoraxdeformitäten (Trichter-, Kielbrust) und Rippenfusionen begleitet sein. Bei hereditären Ursachen und Systemerkrankungen finden sich häufig assoziierte Missbildungen wie Herzfehler, pulmonale Fehlbildungen, tracheoösophageale Fisteln, Anomalien des Urogenitaltrakts, Lippen-Kiefer-Gaumenspalten, Extremitätenverkürzungen und -deformitäten, Klumpfüße, Talus verticalis.

Klassifikation nach Winter

Nach Winter werden kongenitale Kyphosen traditionsgemäß wie folgt klassifiziert:

• Typ 1: Formationsstörungen des Wirbelkörpers repräsentieren den häufigsten Typ, meist thorakal und thorakolumbal lokalisiert.
• Typ II: Segmentationsstörungen der Bandscheibenräume auf einem oder mehreren Niveaus im Sinne von anterioren oder anterolateralen Spangenbildungen („vertebral bars“).
• Typ III: Gemischte Formen sind am seltensten.

Therapie

In Abhängigkeit der Art und Lokalisation der Störung, des Ausmaßes der primären Fehlstellung sowie der Anzahl und der Lokalisation der betroffenen Segmente können sich kongenitale Kyphosen als völlig stabil bis hochgradig progressiv verhalten. Bei den progressiven Formen spielen zudem das Restwachstum und die Wachstumsphase der Patienten eine wichtige Rolle.

tags: #kongenital #eng #angelegter #spinalkanal