Kopfschmerzen bei Schlaganfall: Ursachen, Symptome und Zusammenhänge

Ein Schlaganfall ist ein medizinischer Notfall, bei dem jede Minute zählt. Es ist wichtig, die Symptome schnell zu erkennen und zu handeln, um das Gehirn vor weiteren Schäden zu schützen. Kopfschmerzen können ein Symptom eines Schlaganfalls sein, aber auch ein Risikofaktor für einen Schlaganfall darstellen. Dieser Artikel untersucht die Ursachen von Kopfschmerzen im Zusammenhang mit Schlaganfällen, die verschiedenen Arten von Schlaganfällen und die damit verbundenen Symptome sowie die Zusammenhänge zwischen Kopfschmerzen und Schlaganfällen.

Schlaganfall: Ein lebensbedrohlicher Notfall

Wann immer der Verdacht auf einen Schlaganfall besteht, ist dies als lebensbedrohlicher Notfall anzusehen. Daher ist es besonders wichtig, einen Schlaganfall schnell zu erkennen. Tritt ein Schlaganfall auf, zählt jede Minute. Ein möglicherweise lebensbedrohlicher Notfall liegt vor. Die Symptome für einen Schlaganfall treten meist plötzlich auf und können in manchen Fällen nach einigen Minuten vollständig abklingen. In dem Fall liegt eine transitorische ischämische Attacke (TIA) vor.

Symptome eines Schlaganfalls

Ein Schlaganfall kann sich durch verschiedene Symptome äußern, die meist plötzlich auftreten. Zu den häufigsten Symptomen gehören:

• Sehstörungen: Plötzliche Einschränkung des Gesichtsfeldes, Doppelbilder, einseitiges Erblinden oder verschwommenes Sehen. Betroffene übersieht z. B. Gegenstände und Menschen auf einer Körperseite. Dies kann zu Stürzen oder Unfällen führen. Auch Störungen des räumlichen Sehens können in Folge eines Schlaganfalls auftreten. Die Betroffenen fühlen sich unsicher und können sich nicht mehr orientieren. Ebenso können Doppelbilder auf einen Schlaganfall hinweisen. Betroffene sehen Gegenstände überlappend.

• Sprachstörungen: Schwierigkeiten beim Sprechen, Stottern, zusammenhanglose Sätze, Verdrehen von Silben oder Verwenden von falschen Buchstaben, Schwierigkeiten beim Verstehen von Sprache. Sprachstörungen können sich in leichteren Fällen als stockende, abgehackte Sprache äußern, aber auch das Verdrehen von Silben oder Verwenden von falschen Buchstaben beinhalten. Die Betroffenen sprechen mit ihrer Umwelt im Telegrammstil, haben eine verwaschene oder lallende Sprache. In seltenen Fällen können sie gar nicht mehr sprechen.

  Lesen Sie auch: Schlaganfall und Kopfschmerzen: Was Sie wissen müssen

• Lähmungserscheinungen: Plötzlich eintretende Lähmungserscheinung auf einer Körperseite, gestörtes Berührungsempfinden, „Pelzigkeitsgefühl“ auf einer Körperseite, herunterhängender Mundwinkel. Ebenso ein gestörtes Berührungsempfinden, wie z. B. bei einem eingeschlafenen Fuß. Bei einigen Betroffenen stellt sich ein „Pelzigkeitsgefühl“ auf einer Körperseite ein. Häufig sind Gesicht, Arm und Hand stärker betroffen. Die Ausfälle können sich auch im Bein bemerkbar machen. Ein typisches Merkmal ist ein herunterhängender Mundwinkel.

• Schwindel: Plötzlich auftretender Schwindel, verbunden mit Gangunsicherheit. Schwindel wird unterschiedlich empfunden: Die Betroffenen können das Gefühl haben, Karussell zu fahren (Drehschwindel) oder auf einem Schiff auf bewegter See zu sein (Schwankschwindel). Manche Betroffenen fühlen sich auch, als ob sie mit einem Fahrstuhl hinuntersausen würden.

• Kopfschmerzen: Vorher nicht gekannte, äußerst heftige Kopfschmerzen, oft verbunden mit Übelkeit und Erbrechen. Ursache sind plötzlich auftretende Durchblutungsstörungen einer bestimmten Hirnregion oder Einblutungen in das Hirngewebe (meist hervorgerufen durch das Platzen oder Zerreißen einer in der Regel angeborenen Gefäßaussackung). Diese starken Kopfschmerzen können mit Übelkeit und Erbrechen verbunden sein. Das Symptom des Kopfschmerzes kann zunächst allein auftreten, aber mit etwas Zeitverzögerung auch zu Lähmungen, zu Bewusstseinsverlust oder Verwirrtheit führen.

Es kommt jedoch vor, dass Schlaganfälle untypische Beschwerden hervorrufen. Ein Selbsttest kann nie die Ärztin oder den Arzt ersetzen.

Kopfschmerzen als Ursache und Folge von Schlaganfällen

Kopfschmerzen und Schlaganfälle zählen zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen. Die Internationale Kopfschmerzgesellschaft (IHS) klassifiziert Kopfschmerzerkrankungen nach der Internationalen Klassifikation der Kopfschmerzerkrankungen (ICHD-3). Diese Klassifikation unterscheidet zwischen primären und sekundären Kopfschmerzen. Zu den primären Kopfschmerzen, bei denen der Kopfschmerz die eigentliche Erkrankung darstellt, zählen Migräne (mit und ohne Aura), Kopfschmerz vom Spannungstyp sowie trigemino-autonome Kopfschmerzerkrankungen.

Lesen Sie auch: Behandlungsmöglichkeiten für posttraumatische Kopfschmerzen

Epidemiologische Zusammenhänge zwischen Migräne und Schlaganfall

Migräne ist eine häufige Erkrankung mit einer Prävalenz von etwa 20 %, wobei bis zu 30 % der Betroffenen unter Migräne mit Aura leiden. Die Aura umfasst vorübergehende fokal-neurologische Symptome, die in der Regel den Kopfschmerzen vorausgehen. Migräne und Schlaganfall sind auf den ersten Blick zwei sehr unterschiedliche Krankheitsbilder. Migräne ist eine chronische Erkrankung mit episodischem Verlauf, die vor allem bei jungen Erwachsenen und häufiger bei Frauen auftritt. Im Gegensatz dazu ist der Schlaganfall eine plötzliche und oft schwerwiegende Erkrankung des höheren Lebensalters, die häufiger bei Männern auftritt.

Trotz dieser Unterschiede wurden bereits vor über 40 Jahren epidemiologische Zusammenhänge zwischen diesen beiden Erkrankungen festgestellt. Insbesondere die Migräne mit Aura gilt inzwischen als Risikofaktor für die Entwicklung eines ischämischen Hirninfarktes. Das relative Risiko für einen ischämischen Hirninfarkt ist bei Menschen mit Migräne mit Aura etwa doppelt so hoch im Vergleich zu Menschen ohne Migräne. Die Datenlage zur Migräne ohne Aura ist hingegen weniger eindeutig.

Der Zusammenhang zwischen Migräne und Hirninfarkt ist am stärksten bei Frauen ausgeprägt, insbesondere bei Frauen unter 45 Jahren, die rauchen oder orale Kontrazeptiva einnehmen. Bei Männern mit Migräne mit Aura ist die Assoziation weniger eindeutig, was möglicherweise auf die geringere Prävalenz der Migräne bei Männern zurückzuführen ist. Ein erhöhtes Risiko wurde bei aktiver Migräne mit häufiger Attackenfrequenz festgestellt.

Empfehlungen für Patienten mit Migräne mit Aura

Aufgrund des erhöhten Schlaganfallrisikos bei Patienten und Patientinnen mit Migräne mit Aura sollten Ärzte und Ärztinnen besonders auf das Management weiterer zerebrovaskulärer Risikofaktoren achten. Frauen mit Migräne mit Aura sollte dringend geraten werden, das Rauchen aufzugeben, und bei der Wahl einer Verhütungsmethode sollten nicht-hormonelle Alternativen bevorzugt werden. Hormonelle Kontrazeptiva, insbesondere solche mit Östrogen, sollten nur in Ausnahmefällen zur Anwendung kommen.

Wenn Patienten und Patientinnen mit einer Vorgeschichte von Migräne neue oder unklare neurologische Symptome entwickeln, sollten diese nicht leichtfertig als atypische Migräne abgetan werden. Angesichts des erhöhten Risikos für ischämische Hirninfarkte sollte bei einer unklaren Symptomatik eine weiterführende Abklärung, zum Beispiel mittels Magnetresonanztomografie (MRT), erfolgen.

Lesen Sie auch: Behandlungsmöglichkeiten bei Kopfschmerzen und Schwindel nach Schlaganfall

Behandlung von Migräne und Schlaganfallrisiko

Derzeit gibt es keine Hinweise darauf, dass die Behandlung der Migräne das Schlaganfallrisiko beeinflusst. Bei der Akutbehandlung von Migränekopfschmerzen werden nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und bei fehlender Wirksamkeit häufig Triptane eingesetzt. Aufgrund ihrer vasokonstriktiven Wirkung sind Triptane jedoch bei Patientinnen und Patienten mit hohem kardiovaskulären Risikoprofil oder nach einem Schlaganfall oder einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) kontraindiziert.

Die in den letzten Jahren neu zugelassene Medikamentengruppe der Antikörper gegen Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) oder den CGRP-Rezeptor ist noch zu jung für verlässliche Langzeitdaten zur Auswirkung auf das Schlaganfallrisiko. Zerebrovaskuläre Ereignisse stellen bisher keine Kontraindikation dar, allerdings bewirkt CGRP eine starke Vasodilatation. Tierexperimentelle Studien deuten darauf hin, dass die Hemmung von CGRP das Risiko für ischämische Hirninfarkte erhöhen und das Infarktvolumen größer ausfallen könnte, da die Fähigkeit zur kompensatorischen Vasodilatation bei einer Ischämie eingeschränkt sein könnte.

Kopfschmerzen nach ischämischem Schlaganfall

In der Akutphase eines ischämischen Hirninfarktes liegt der Schwerpunkt in der klinischen Praxis häufig auf den neurologischen Ausfallsymptomen, der Akutversorgung und der ätiologischen Diagnostik. Nebst den fokal-neurologischen Defiziten ist Kopfschmerz jedoch ein häufiges Symptom. Gemäß der ICHD-3 zählt der „Kopfschmerz als Folge eines ischämischen Infarkts“ zu den sekundären Kopfschmerzen. Dieser wird weiter unterteilt in den akuten Kopfschmerz, der in engem zeitlichem Zusammenhang mit dem ischämischen Ereignis steht, und den anhaltenden Kopfschmerz, der über drei Monate hinaus fortbesteht. Studien zeigen, dass die Prävalenz von Kopfschmerzen bei ischämischen Hirninfarkten zwischen 6 % und 44 % liegt. Eine Metaanalyse ermittelte eine durchschnittliche Prävalenz von etwa 14 %, wobei europäische Studien tendenziell höhere Prävalenzwerte zeigten. Das Risiko für Kopfschmerzen ist bei Hirninfarkten in der vertebrobasilären Zirkulation etwa doppelt so hoch wie bei Infarkten in der anterioren Zirkulation.

Akuter Kopfschmerz nach Schlaganfall

Akute Kopfschmerzen treten meist simultan zu den fokal-neurologischen Defiziten auf und sind häufig selbstlimitierend, mit einer Dauer von durchschnittlich ein bis vier Tagen. Die Kopfschmerzen ähneln typischerweise den Kopfschmerzen vom Spannungstyp (50-80 %) und seltener der Migräne. Die Schmerzen werden vorwiegend frontal, temporal, okzipital oder nuchal lokalisiert. Jüngere Patienten und Patientinnen (< 50 Jahren) haben ein erhöhtes Risiko, bei einem ischämischen Hirninfarkt Kopfschmerzen zu entwickeln. Studien deuten darauf hin, dass Kopfschmerzen häufiger bei kortikalen Hirninfarkten als bei subkortikalen Hirninfarkten auftreten. Passend hierzu waren Kopfschmerzen bei nicht-lakunären Schlaganfällen häufiger als bei lakunären Schlaganfällen. Hirninfarkte im Bereich des Inselkortex, im somatosensorischen Kortex und im Zerebellum waren mit einem hohen Risiko für Kopfschmerz verbunden. Besonders der Inselkortex ist als Teil der „Pain Matrix“ maßgeblich an der Schmerzverarbeitung beteiligt. Ein negativer prognostischer Wert wird dem Kopfschmerz bei Schlaganfall nicht zugeschrieben, da sich die langfristigen funktionellen Outcomes zwischen Patientinnen und Patienten mit und ohne Kopfschmerz nicht signifikant unterscheiden.

Anhaltender Kopfschmerz nach Schlaganfall

Obwohl der Kopfschmerz nach einem Schlaganfall häufig nach wenigen Tagen abklingt, bleibt er in einigen Fällen länger bestehen. Die Prävalenz anhaltender Kopfschmerzen variiert in Studien stark und wird mit 1-23 % angegeben. In einer prospektiven Untersuchung von Lebedeva et al. wiesen immerhin 10,4 % der Patienten und Patientinnen auch drei Monate nach dem Schlaganfall anhaltende Kopfschmerzen auf, die überwiegend als Kopfschmerz vom Spannungstyp oder Migräne beschrieben wurden. Im Vergleich zur Akutphase nahmen Häufigkeit und Begleitsymptome der Kopfschmerzattacken häufig ab, und die Schmerzen wurden in 79,4 % der Fälle bilateral beschrieben. Medikamentenübergebrauch fand sich bei 31 % der Patientinnen und Patienten. Zu den Risikofaktoren für anhaltende Kopfschmerzen zählten ein Schlafdefizit, zerebelläre und kryptogene Infarkte, ein NIHSS-Score < 8 und das Fehlen einer Makroangiopathie. Eine weitere Studie, die anhaltende Kopfschmerzen nach einem ischämischen Hirninfarkt nach einem Zeitraum von drei Jahren beobachtete, fand bei ca. 7 % der Patientinnen und Patienten anhaltende Kopfschmerzen, die meist Spannungskopfschmerzen entsprachen.

Mögliche Mechanismen für den Zusammenhang zwischen Kopfschmerzen und Schlaganfall

Der genaue Mechanismus, der den Zusammenhang zwischen Kopfschmerzen und dem ischämischen Schlaganfall erklärt, ist noch nicht verstanden. Beim Migränekopfschmerz wird eine Aktivierung und Sensibilisierung trigeminaler Nozizeptoren durch die Freisetzung entzündungsfördernder Mediatoren angenommen. Für die Migräneaura ist das Modell der „Cortical Spreading Depression“ (CSD) etabliert: Eine sich langsam ausbreitende Depolarisationswelle über den zerebralen Kortex, ausgehend vom okzipitalen Kortex, begleitet von einer Hyperperfusion, wird durch eine Phase der Hemmung und Hypoperfusion gefolgt. Die Migräneaura - beziehungsweise das elektrophysiologische Korrelat der CSD - scheint eine relevante Rolle in der Verknüpfung zum ischämischen Hirninfarkt zu spielen, da das erhöhte Schlaganfallrisiko vor allem auf Menschen mit Migräne mit Aura zutrifft.

Die CSD konnte nicht nur in Zusammenhang zur Migräneaura, sondern auch bei akuten Hirnverletzungen wie dem ischämischen Hirninfarkt nachgewiesen werden. Denkbar ist eine erniedrigte Triggerschwelle für das Auftreten von CSD bei Menschen mit Migräne mit Aura. Eine durch einen Hirninfarkt ausgelöste CSD könnte Kopfschmerz als Symptom eines Hirninfarktes erklären, jedoch nicht, warum sich dieser nicht überwiegend migräneartig präsentiert.

Neben der CSD werden weitere Mechanismen diskutiert, die die Migräne als Risikofaktor für den ischämischen Hirninfarkt erklären könnten. Hierzu zählen die endovaskuläre Dysfunktion, Vasokonstriktion sowie eine erhöhte Prävalenz zerebrovaskulärer Risikofaktoren und Hyperkoagulabilität bei Migränepatientinnen und -patienten. Außerdem ist beispielsweise das Vorkommen von kardialen Auffälligkeiten wie dem Persistierenden Foramen Ovale (PFO) unter Migränepatientinnen und -patienten erhöht, welches über den Mechanismus der paradoxen Embolie zu embolischen Hirninfarkten führen kann. Außerdem bestehen genetische Prädispositionen, welche sich mit Migräne als auch Hirninfarkten manifestieren, darunter MELAS und CADASIL.

Ähnlich dem Auslösemechanismus einer Migräneattacke kann es in Folge eines Hirninfarktes zur Aktivierung trigeminovaskulärer Afferenzen und zur Freisetzung vasoaktiver Substanzen im trigeminovaskulären System kommen, was zum Symptom Kopfschmerz führt.

Weitere Ursachen für Schlaganfälle

Neben Migräne gibt es weitere Ursachen für Schlaganfälle, die oft mit spezifischen Symptomen einhergehen:

• Moyamoya-Erkrankung: Diese chronische, fortschreitende Erkrankung führt zu Einengungen und Verschlüssen der Arterien im Gehirn. Sie führt zu transitorischischämischen Attacken (TIAs: Vorboten mit vorübergehenden Symptomen) und zu Schlaganfällen, vor allem zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr.
• Vaskulitis: Unter diesem Begriff lassen sich verschiedene Formen seltener Entzündungen der Gefäße des zentralen Nervensystems zusammenfassen. Sie führt zu Kopfschmerzen, einem kognitiven Abbau, Schlaganfällen und epileptischen Anfällen.
• Dissektion: Das ist eine Einblutung in die Gefäßwand, meist sind die Halsarterien betroffen. Kopf- oder Nackenschmerzen können Symptome sein. Es bilden sich Gerinnsel, die zu Schlaganfällen führen.
• Morbus Fabry: Bei der vererbten Speicherkrankheit Morbus Fabry führt ein Enzymdefekt dazu, dass sich Stoffwechselprodukte in den Gefäßen ablagern. Etwa ein Viertel der Patienten erleidet deshalb TIAs und Schlaganfälle.
• Persistierendes Foramen Ovale (PFO): Bei embolischen Schlaganfällen wird eine Hirnarterie durch ein Gerinnsel verschlossen, das an anderer Stelle entstand und durch den Blutkreislauf ins Gehirn geschwemmt wird. Dafür kann zum Beispiel ein sogenanntes persistierendes Foramen ovale (PFO) verantwortlich sein.

Arten von Schlaganfällen

Es gibt zwei Hauptarten von Schlaganfällen:

• Ischämischer Schlaganfall: Ein ischämischer Schlaganfall tritt auf, wenn die Blutzufuhr zu einem Teil des Gehirns aufgrund eines verstopften oder blockierten Blutgefäßes unterbrochen wird. Diese Verstopfung oder Blockade der Blutgefäße kann durch einen Blutpfropf oder ein Blutgerinnsel hervorgerufen werden. Ischämische Schlaganfälle sind die häufigste Art von Schlaganfällen.

• Hämorrhagischer Schlaganfall: Ein hämorrhagischer Schlaganfall tritt auf, wenn ein Blutgefäß im Gehirn platzt und eine Blutung verursacht. Diese Blutung kann das umliegende Hirngewebe schädigen, indem es Druck auf das Gehirn ausübt und die normale Funktion beeinträchtigt. Hämorrhagische Schlaganfälle treten seltener auf als ischämische Schlaganfälle, sind jedoch oft schwerwiegender.

Risikofaktoren für Schlaganfälle

Das Schlaganfallrisiko kann je nach Geschlecht variieren. So besteht in verschiedenen Altersgruppen ein erhöhtes Risiko für Schlaganfälle bei Frauen und Männern. Bei jüngeren Menschen sind Männer häufiger von einem Schlaganfall betroffen als Frauen. Mit steigendem Alter steigt auch das Schlaganfallrisiko bei Frauen. So sind im höheren Alter Frauen häufiger mit Schlaganfällen konfrontiert als Männer. Dies ist u.a. auf biologische Faktoren wie Hormone zurückzuführen. Bei Frauen steigt das Schlaganfallrisiko auch während bestimmter Lebensphasen wie Schwangerschaft, Geburt und Wechseljahren aufgrund hormoneller Veränderungen an.

Weitere Risikofaktoren sind:

• Hoher Blutdruck
• Rauchen
• Diabetes
• Hoher Cholesterinspiegel
• Herzerkrankungen
• Übergewicht
• Bewegungsmangel
• Übermäßiger Alkoholkonsum
• Familiäre Veranlagung

Diagnose und Behandlung von Schlaganfällen

Sofort nach der Aufnahme in Freiburg in der Schlaganfall-Ambulanz oder der Stroke Unit schaut der Arzt meistens mit einer ganz kurzen Ultraschalluntersuchung, ob ein großes Gefäß im Hals oder im Gehirn verschlossen ist. Die genaue Art des Schlaganfalls stellt er dann durch eine Kernspintomographie oder Computertomographie fest.

Ein Schlaganfall ist ein medizinischer Notfall und erfordert sofortige ärztliche Behandlung, um das Gehirn vor weiteren Schäden zu schützen. Die Schlaganfall Behandlung hängt von der Art des Schlaganfalls ab. Für ischämische Schlaganfälle zielt die Behandlung darauf ab, die Durchblutung schnell wiederherzustellen. Dies kann durch die Verabreichung von thrombolytischen Medikamenten zur Auflösung von Blutgerinnseln oder durch einen Eingriff wie eine Thrombektomie erfolgen. Bei hämorrhagischen Schlaganfällen ist die Kontrolle der Blutung und des Drucks im Gehirn entscheidend. In einigen Fällen kann eine operative Intervention erforderlich werden. Nach der akuten Phase folgt die Rehabilitation, um die verlorene Funktionalität wiederherzustellen. Eine frühzeitige Reha nach dem Schlaganfall sowie weitere Präventionsmaßnahmen können helfen, das Risiko für Folgeschäden oder weitere Schlaganfälle zu verringern.

Rehabilitation nach Schlaganfall

Nach einem Schlaganfall bleiben oft Lähmungen, Wahrnehmungs- und Sprechstörungen zurück. Um Langzeitschäden so gering wie möglich zu halten, sollte möglichst schon in den ersten Tagen in der Klinik mit Reha-Maßnahmen begonnen werden. Häufig treten zum Beispiel gefährliche Schluckstörungen auf, die in der Frühphase erkannt und behandelt werden müssen. Nach der Akuttherapie in der Klinik haben Betroffene in der Regel Anspruch auf eine Anschlussbehandlung. Depressionen gehören zu den häufigsten Komplikationen nach einem Schlaganfall.

tags: #kopfschmerzen #bei #schlaganfall