Kortison-Schema in der Migränebehandlung: Ein umfassender Überblick

Migräne ist eine neurologische Erkrankung, die durch starke Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Licht- und Geräuschempfindlichkeit gekennzeichnet ist. Die Behandlung von Migräne umfasst sowohl akute als auch vorbeugende Ansätze. In einigen Fällen kann Kortison, ein starkes entzündungshemmendes Medikament, in einem bestimmten Schema zur Behandlung von Migräne eingesetzt werden, insbesondere bei Status migraenosus. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über das Kortison-Schema in der Migränebehandlung, einschließlich der Indikationen, der Dosierung, der Wirkungsweise und der potenziellen Nebenwirkungen.

Einleitung

Migräne ist eine komplexe Erkrankung, die eine Vielzahl von Behandlungsstrategien erfordert. Während Analgetika und Triptane die Eckpfeiler der Akutbehandlung sind, können Kortikosteroide wie Dexamethason oder Prednisolon in bestimmten Situationen eine wertvolle Ergänzung darstellen. Vor allem beim Status migraenosus, einem Migräneanfall, der länger als 72 Stunden anhält, können Kortikosteroide helfen, den Teufelskreis zu durchbrechen und die Entzündung zu reduzieren, die dem Schmerz zugrunde liegt.

Akutbehandlung der Migräne

Medikamentöse Therapie so früh wie möglich beginnen

Mit der medikamentösen Therapie sollte so früh wie möglich begonnen werden. Bei Migräne mit Aura können Analgetika (Schmerzmittel) beim Einsetzen der Aura genommen werden. Dabei muss von Beginn an eine ausreichende Dosierung (Startdosis) erfolgen.

Analgetika und Antiemetika

Während der Migräneattacken ist die Resorption von Analgetika verzögert, was möglicherweise durch eine gestörte gastrointestinale Motilität während des Migräneanfalls bedingt ist. Vor der Analgetikagabe sollte initial die Nausea/Übelkeit mit z. B. Domperidon (Dopaminantagonist) behandelt werden, da durch das häufige Erbrechen der Patienten die Wirkung des Analgetikums nicht ausreichend wäre. Ca. 10 Minuten nach Applikation des Antiemetikums (z. B. Tabletten, Tropfen; bei starker Übelkeit und/oder Erbrechen: Suppositorium oder parenterale Applikation) kann das Analgetikum verabreicht werden: Paracetamol (Mittel der ersten Wahl bei Kindern, Schwangeren und Stillenden) bzw. Ibuprofen (bei Migräne im 1.-2. Trimenon Mittel der Wahl, im 3. Trimenon kontraindiziert).

Triptane

Mittelschwere bis schwere Migräne: Triptane (Serotonin-Rezeptor-Agonisten); Indikationen: schwere Migräneattacken, bei denen unspezifische Analgetika bzw. Die Einnahme sollte möglichst früh in der Kopfschmerzphase der Migräne erfolgen. Eletriptan (Arzneistoff aus der Gruppe der Triptane) zeigte in einer Netzwerk-Analyse von 88 Studien die beste Wirksamkeit [9].Interaktionen: Die Kotherapie von Triptanen mit SSR oder SNRI sollte eigentlich wg.

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Ärztliche Notfall- und Akutbehandlung der Migräne

Lysin-Acetylsalicylat 1.000 mg i. v.; Metamizol; Sumatriptan 6 mg s. c.; Metoclopramid 10 mg i. Status migraenosus: Glucocorticoide (Dexamethason bzw.

Menstruelle Migräne

Zur Therapie der menstruellen Migräne (Migräne ohne Aura, deren Attacken in mindestens zwei von drei Zyklen in den Tagen um die Menstruation (Regelblutung) auftreten; Häufigkeit: ca. Zugelassen auch im 1. und 2. Trimenon (Schwangerschaftsdrittel)Cave: Nicht bei Kindern (< 12. Ggf. Kombinationsbehandlung (z. B. Mittel der Wahl im 1. und 2. Zugelassen auch im 1. und 2. schwere Migräneattacke: Lysinacetylsalicylat 1.000 mg i.v.

Wirkweise von Metamizol

Genauer Wirkmechanismus von Metamizol ist ungeklärt; diskutiert werden u. a. Ab dem zwölften Lebensjahr zugelassen.Im 2. und 3. Trimenon unter strenger Indikationsstellung(d. h. bei anders nicht behandelbaren Attacken mit starken Schmerzen und Begleitsymptomen)Hinweis: zwischen 1. und 2. Ab dem zwölften Lebensjahr zugelassen.Hinweis: Kein wesentlicher Unterschied zu Sumatriptan oral in Wirksamkeit und Verträglichkeit. Indikationen: schwere Migräneattacken, bei denen unspezifische Analgetika bzw. Einnahme auf max. Wg. Koronare Herzkrankheit (KHK) (Erkrankung der Herzkranzgefäße) inkl. Zust. n. Interaktionen: Die Kotherapie von Triptanen mit SSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) oder SNRI (Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer) sollte eigentlich wg.

Triptane im Überblick

• Sumatriptan 50 mg/10 mg p.
• Naratriptan 2,5 mg p.
• Elitriptan 20 mg/40 mg/80 mg p.
• Zolmitriptan 2,5 mg/5 mg p.
• Frovatriptan 2,5 mg p.
• Ritzatriptan 5 mg/10 mg p.
• Almotriptan 12,5 mg p.

Indikationen für Kortison bei Migräne

Kortison wird in der Migränebehandlung hauptsächlich in folgenden Situationen eingesetzt:

• Status migraenosus: Durchbrechen des Status migränosus durch i.v.-Gabe von Glucocorticoiden (Dexamethason bzw.
• Kombinationstherapie: Kombination aus Triptan und lang wirksamem NSAR (z. B. Parenterale Gabe von Metamizol, Lysin-Acetylsalicylat, Sumatriptan s.
• Therapie bei Wiederkehrkopfschmerz: Eine weitere Option zur Vermeidung eines Status migraenosus ist die primäre Vermeidung von Wiederkehrkopfschmerzen. Gerade bei alleiniger Gabe von Triptanen ist der Wiederkehrkopfschmerz substanzabhängig bei 25 bis 50% der Attacken zu beobachten.

Kortison-Schema: Dosierung und Anwendung

Das Kortison-Schema bei Migräne variiert je nach Schweregrad des Anfalls und individuellen Patientenmerkmalen. Im Allgemeinen wird Kortison in einer hohen Dosis begonnen und dann über einige Tage schrittweise reduziert (Ausschleichen).

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Beispiele für Kortison-Schemata:

• Intravenöse Gabe: In der Notfallsituation wird das Kortison meist intravenös verabreicht, was den Vorteil eines relativ schnellen Wirkeintritts unter Umgehung der Aufnahme im Magen-Darmbereich bietet.
• Orale Gabe: Bei vielen Betroffenen führt aber auch die selbständige Einnahme von Prednisolon 50 bis 100 mg als Tablette zu einer Besserung innerhalb einer akzeptablen Zeitspanne. Gegebenenfalls kann die morgendliche Einnahme für zwei oder drei Tage wiederholt werden, bis die Entzündung ganz abklingt.

Wichtige Hinweise zur Anwendung:

• Individuelle Beratung und Untersuchung: Notwendig ist jedoch immer eine individuelle Beratung und Untersuchung. Der jeweilige verlauf und das Anfallsmuster müssen analysiert werden.
• Vorbeugende Maßnahmen optimieren: Vorbeugende Maßnahmen müssen optimiert werden. Diese schließen Verhalten und ggf. auch Medikamente ein. Letztere können meist nur zielgerecht und verträglich wirken, wenn sie sachgerecht eingesetzt werden.
• Keine Akutmedikation ab dem vierten Tag: Daher gilt die generelle Empfehlung, ab dem vierten Tage einer Migräne auf Schmerzmittel und Triptane zu verzichten. Auch wenn man es sich nicht vorstellen kann, die schnellste Art aus dem Status migraenosus herauszukommen, ist in dieser keine Akutmedikation wie Schmerzmittel oder Triptane mehr einzunehmen, die man bereits vorher eingenommen hat.

Wirkungsweise von Kortison bei Migräne

Kortison wirkt entzündungshemmend und immunsuppressiv. Bei Migräne wird angenommen, dass Kortison die Entzündung an den Blutgefäßen der Hirnhäute reduziert und so den Schmerz lindert. Ein weiterer möglicher Wirkmechanismus ist die Beeinflussung des Stresshormons Cortisol.

Mögliche Nebenwirkungen von Kortison

Kortison kann eine Reihe von Nebenwirkungen verursachen, insbesondere bei langfristiger Anwendung. Zu den häufigsten Nebenwirkungen gehören:

• Stimmungsveränderungen: Depressionen, Angstzustände, Reizbarkeit
• Schlafstörungen: Schlaflosigkeit
• Erhöhter Blutzuckerspiegel: Bei Diabetikern ist eine engmaschige Überwachung erforderlich.
• Erhöhter Blutdruck: Regelmäßige Blutdruckkontrollen sind wichtig.
• Gewichtszunahme: Durch vermehrte Wassereinlagerung und gesteigerten Appetit.
• Erhöhtes Infektionsrisiko: Kortison unterdrückt das Immunsystem.
• Osteoporose: Bei längerer Anwendung kann Kortison zu Knochenschwund führen.

Alternativen zu Kortison

Es gibt verschiedene alternative Behandlungen für Migräne, die ohne Kortison auskommen. Dazu gehören:

• NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika): Ibuprofen, Naproxen
• Triptane: Sumatriptan, Eletriptan
• CGRP-Antagonisten: Erenumab, Fremanezumab, Galcanezumab (für die Prophylaxe)
• Nicht-medikamentöse Maßnahmen: Entspannungstechniken, Akupunktur, Biofeedback, kognitive Verhaltenstherapie

Migräneprophylaxe

Medikamentöse Prophylaxe

Mindestens 3 stark beeinträchtigende Migräneattacken pro Monat bzw. Amitriptylin (Trizyklische Antidepressivum) [falls begleitend eine Depression oder Angststörung vorliegt, ist Amitriptylin das Mittel der ersten Wahl] (USA: insb. Topiramat* (Antiepileptikum) [für Epilepsiepatienten mit komorbider Migräne sowie für Patienten mit chronischer Migräne] (USA: insb. Beachte: Eine Prophylaxe gilt als wirksam, wenn sich die Anfallshäufigkeit nach ca. Eine randomisierte Doppelblindstudie zur Behandlung von Migräne-Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen konnte zeigen, dass Placebos ebenso gut zur Prophylaxe wirksam waren wie sonst üblich verordnete Medikamente (Amitriptylin: 1 mg/kg/die oder Topiramat: 2 mg/kg/die). Nebenwirkungen: Depressionen (sehr häufig), kognitive/psychische Störungen (häufig; z. B. Ärzte und Apotheker werden aufgefordert, bei jeder Verordnung bzw. Off-Label-Use: "Nach Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 16. September 2010 kann Valproinsäure nach sorgfältiger Abwägung möglicher alternativer Behandlungsmethoden zur Migräneprophylaxe von Erwachsenen ab 18 Jahren durch Fachärzte für Nervenheilkunde, für Neurologie und/oder Psychiatrie oder für Psychiatrie und Psychotherapie eingesetzt werden, wenn eine Behandlung mit anderen dafür zugelassenen Arzneimitteln nicht erfolgreich war oder kontraindiziert ist. (BAnz. Nr. 190 (S.

CGRP-Antagonisten

Wirkweise: CGRP-Antagonist (Blockade des Schmerzbotenstoffs CGRP): bindet an den Rezeptor des Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) (Schmerzbotenstoff); der CGRP-Rezeptor ist an Stellen lokalisiert, die für die Pathophysiologie der Migräne relevant sind, wie etwa dem Ganglion trigeminale (Nervenknoten des Trigeminusnervs). Eptinezumab, Fremanezumab und Galcanezumab richten sich gegen CGRP selbst; Erenumab bindet an den CGRP-Rezeptor. Wirkungseintritt: Bereits nach ein bis zwei Wochen lässt sich ein signifikanter Unterschied zu einem Placebo nachweisen. Der G-BA hat bzgl. Erenumab beschlossen, dass für Patienten (Kranke), die auf keine der verfügbaren Therapien (Metoprolol, Propranolol, Flunarizin, Topiramat, Amitriptylin, Valproinsäure oder Clostridium botulinum Toxin Typ A) ansprechen, diese nicht vertragen bzw. Signifikant mehr Patienten erreichten mit Erenumab versus Topiramat eine mindestens 50-prozentige Reduktion ihrer monatlichen Migräne-Tage (55,4 % versus 31,2 %; OR 2,76; p < 0,001). Metaanalyse bestätigt Erfolg der CGRP-Antagonisten: Bei einem Vergleich der Wirksamkeit der drei am häufigsten verschriebenen migräneprophylaktischen Medikamente, Topiramat, Botulinumtoxin Typ A mit monoklonalen CGRP-Antikörpern: Topiramat erwies sich als noch etwas effektiver als die Antikörper (OR 2,7). Botulinumtoxin Typ A hingegen war vermeintlich nur halb so wirksam (OR 1,28).

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Nicht-hormonelle Vorbeugung

Amitriptylin (v. a. Schwangerschaft/Stillzeit: bevorzugt nicht-medikamentöse Maßnahmen, ggf. s. u. 1. 2. Nicht-hormonelle Vorbeugung: Die prophylaktische Einnahme von Naproxen 500 mg, Frovatriptan 2,5 mg, Naratriptan 2,5 mg, Sumatriptan 25 mg oder Zolmitriptan 2,5 mg zweimal täglich über eine Dauer von 5-6 Tagen beginnend 1-3 Tage vor der erwarteten menstruellen Migräne kann diese abschwächen oder verhindern. Weiteres zur menstruellen Migräne, s. u. Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie.

Weitere Therapieansätze

• Dimenhydrinat: Zielführender sind Medikamente gegen Übelkeit. Das rezeptfrei erhältliche Dimenhydrinat, u.a. unter dem Handelsnamen Vomex® A bekannt, bietet jetzt gegenüber MCP den Vorteil einer zusätzlich leicht müde machenden Wirkung.
• Neuroleptika: Diesen sogenannten sedierenden Effekt erreicht man auch mit schwach wirksamen Neuroleptika wie Promethazin oder Melperon, mit trizyklischen Antidepressiva wie Amitriptylin, Doxepin oder Trimipramin.
• Beruhigungsmittel: Im Ausnahmefall kann auch ein Beruhigungsmittel wie Diazepam erwogen werden, diese sollten jedoch wegen der möglichen Gewöhnungsproblematik sehr zurückhaltend eingesetzt werden. Die Substanzen sind durchweg rezeptpflichtig. Ziel ist letztlich über einen schmerzdistanzierenden Effekt dem Betroffenen zu ermöglichen, den Schmerz bewusstseinsfern zu halten, ohne ein Schmerzmittel oder ein Triptan nehmen zu müssen. Müdigkeit und Bettlägerigkeit muss dabei in Kauf genommen werden. Arbeitsfähigkeit wird verständlicherweise in dieser Phase nicht erreicht.

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