Etwa ein Drittel der Deutschen erlebt im Laufe des Lebens eine Ohnmacht (Synkope). Oft ist die Ursache eine harmlose Fehlregulation des Kreislaufs. Ob eine Ohnmacht harmlos oder gefährlich ist, lässt sich oft nur schwer unterscheiden. Eine Synkope ist für Ärztinnen und Ärzte eine diagnostische Herausforderung. Denn oft sind nach einer plötzlichen Ohnmacht das EKG und die Blutwerte völlig in Ordnung.
Einführung
Ein Krampfanfall in Verbindung mit niedrigem Blutdruck kann besorgniserregend sein und wirft Fragen nach den zugrunde liegenden Ursachen auf. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte dieses komplexen Themas, von den möglichen Ursachen und Symptomen bis hin zu Diagnose- und Behandlungsansätzen. Ziel ist es, ein umfassendes Verständnis zu vermitteln, um Betroffenen und Interessierten eine fundierte Grundlage zu bieten.
Ursachen für niedrigen Blutdruck und Krampfanfälle
Ein niedriger Blutdruck (Hypotonie) kann verschiedene Ursachen haben, die von harmlosen Kreislaufproblemen bis hin zu ernsthaften Erkrankungen reichen. Es ist wichtig zu beachten, dass ein Krampfanfall nicht immer direkt mit niedrigem Blutdruck zusammenhängt, aber in bestimmten Situationen können beide Symptome gleichzeitig auftreten.
Niedriger Blutdruck (Hypotonie)
Von einem niedrigen Blutdruck oder einer Hypotonie spricht man, wenn der systolische Blutdruckwert unter 100 mmHg liegt. In den allermeisten Fällen hat das keinen Krankheitswert. Im Gegenteil: Menschen mit niedrigem Blutdruck weisen sogar eine etwas höhere Lebenserwartung auf als Menschen mit normalen Blutdruckwerten.
Primäre oder essenzielle Hypotonie: Betrifft vor allem Jugendliche und junge Frauen mit schlankem Körperbau und Ausdauersportler*innen. Ihr liegt vermutlich ein erniedrigter Sollwert im Kreislaufregulationszentrum zugrunde.
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Sekundäre Hypotonie: Wird durch eine Krankheit, Flüssigkeitsmangel oder eine Medikamentennebenwirkung ausgelöst. Aufgrund der vielen für den Blutdruck relevanten Faktoren gibt es eine große Anzahl solcher Auslöser. Sie reichen von Herzerkrankungen (z.B. Herzinfarkt oder Herzschwäche) über hormonelle Störungen (Schilddrüsenunterfunktion, Nebennierenrindeninsuffizienz) bis zu Blutarmut oder mangelnder Flüssigkeitszufuhr.
Orthostatische Dysregulation: Im Gegensatz zur chronischen Hypotonie sind dabei die Blutdruckwerte nicht dauerhaft niedrig. Sie sinken nur beim Aufstehen aus dem Sitzen oder Liegen deutlich ab. Dabei „versackt“ das Blut in den Beinvenen, wodurch das Gehirn weniger durchblutet wird. Die Folge davon sind Schwindel, Sehstörungen, Kopf- und Nackenschmerzen.
Krampfanfälle
Epilepsie ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederholte unprovozierte Anfälle gekennzeichnet ist, die auf einer plötzlichen, abnormalen elektrischen Aktivität im Gehirn beruhen. Epilepsie (ICD-10 G40) ist der Oberbegriff für zerebrale Funktionsausfälle aufgrund einer neuronalen Netzstörung. Leitsymptom sind wiederholte Anfälle. Definiert ist ein epileptischer Anfall als ein vorübergehendes Auftreten von subjektiven Zeichen und/oder objektivierbaren Symptomen aufgrund einer pathologisch exzessiven und/oder synchronisierten neuronalen Aktivität im Gehirn.
Strukturelle Ursachen: Eine strukturelle Epilepsie ist mit umschriebenen pathologischen Hirnveränderungen assoziiert. Diese können erworben oder genetisch bedingt sein. Epileptogene Läsionen sind beispielsweise Hirntumore und Hirninfarkte, Kontusionsdefekte, vaskuläre Malformationen, Enzephalozelen, fokale kortikale Dysplasien, Polymikrogyrie der kortikalen Neurone, hypothalamische Hamartome oder eine Hippocampussklerose. Ebenso kann eine perinatale Hirnschädigung, oft infolge von Sauerstoffmangel während des Geburtsvorgangs, eine Epilepsie verursachen.
Genetische Ursachen: In den letzten Jahren wurden mehrere Hundert Gene und Gen-Veränderungen identifiziert, die vermutlich oder sicher eine Epilepsie (mit)verursachen.
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Infektiöse Ursachen: Infektionen sind die weltweit häufigste Ursache von Epilepsie. Eine infektiöse Ätiologie bezieht sich auf Patienten mit Epilepsie und nicht auf Patienten, die Anfälle im Verlauf einer akuten Infektion erleiden.
Metabolische Ursachen: Eine metabolisch verursachte Epilepsie ist direkte Folge einer Stoffwechselstörung, die epileptische Anfälle als Kernsymptomatik aufweist. Es wird angenommen, dass die meisten metabolisch bedingten Epilepsien einen genetischen Hintergrund haben und nur selten erworben sind.
Immunologische Ursachen: Eine immunologische Epilepsie ist auf eine autoimmun vermittelte Entzündung des ZNS zurückzuführen. Hierzu gehören vor allem die Kalium-Kanal-Antikörper (LGI1)-bedingte limbische Enzephalitis und die NMDA-Rezeptor-Antikörper assoziierte Enzephalitis (NMDA = N-Methyl-D-Aspartat).
Unbekannte Ursachen: Neben den zuverlässig differenzierbaren Epilepsien gibt es Formen, deren Ursache (noch) nicht bekannt ist.
Mögliche Zusammenhänge zwischen niedrigem Blutdruck und Krampfanfällen
In einigen Fällen kann ein niedriger Blutdruck indirekt zu Krampfanfällen führen, insbesondere bei älteren Menschen. Vor allem bei älteren Menschen kommt es blutdruckbedingt zu kurzer Bewusstlosigkeit (Synkope) und dadurch zu Stürzen, manchmal entstehen sogar Krampfanfälle.
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Konvulsive Synkope: Eine besondere Form ist die konvulsive Synkope. Es handelt sich um eine Verlaufsform, die bei jeder Form der Synkope vorkommen kann. Hierbei erschlaffen die Muskeln nicht einfach, sondern Arme und Beine bewegen sich krampfartig. Hier ist eine sorgfältige ärztliche Diagnostik wichtig, da eine konvulsive Synkope leicht mit einem epileptischen Anfall verwechselt werden kann.
Hypoxie: Ein starker Blutdruckabfall kann zu einer Unterversorgung des Gehirns mit Sauerstoff (Hypoxie) führen, was wiederum einen Krampfanfall auslösen kann.
Medikamente: Einige Medikamente, die zur Behandlung von niedrigem Blutdruck eingesetzt werden, können in seltenen Fällen Krampfanfälle als Nebenwirkung verursachen.
Herzprobleme: Herzerkrankungen, die zu niedrigem Blutdruck führen, können ebenfalls das Risiko für Krampfanfälle erhöhen.
Akut symptomatische Anfälle (ASA)
Unter akut symptomatischen Anfällen (ASA) versteht man epileptische Anfälle, die zeitnah zu einem auslösenden Ereignis auftreten. ASA sind also situations- und zeitgebunden. Der zeitliche Zusammenhang zwischen dem Anfall und dem zugrunde liegenden Ereignis variiert entsprechend der Genese. Die Ursachen der ASA sind mannigfaltig und reichen von vaskulären Ereignissen über Infektionen bis zu metabolisch/toxischen Ursachen.
Elektrolytentgleisungen: Vor allem akut auftretende und schwere Elektrolytentgleisungen können ASA zugrunde liegen. Vonseiten der Internationalen Liga gegen Epilepsie (ILAE) wurden für die unterschiedlichen Elektrolytstörungen Grenzwerte angegeben.
Hyponatriämie: Eine Vielzahl von internistischen Erkrankungen und Störungen führt zu einer Hyponatriämie. Beghi et al. definierten einen Natriumwert < 115 mg/dl als Grenzwert, ab dem sich das Risiko für ASA deutlich erhöht.
Hypernatriämie: Neurologische Komplikationen treten meist nur dann auf, wenn der Natriumwert innerhalb von wenigen Stunden sehr rasch ansteigt. Auch eine zu rasche Korrektur der Hypernatriämie kann durch ein dadurch entstehendes Hirnödem in bis zu 40 % der Patienten zu ASA führen. Ein Natriumwert > 170 mg/dl wird als schwere Hypernatriämie bezeichnet.
Hypokalziämie: Die klassischen klinischen Manifestationen der Hypokalziämie sind Bewusstseinsstörungen und epileptische Anfälle. Eine der wohl häufigsten Ursachen der Hypokalziämie ist der Hypoparathyreoidismus, welcher idiopathisch, postoperativ nach Thyreoidektomie oder sekundär im Rahmen eines Nierenversagens auftreten kann.
Magnesiummangel: Bilateral tonisch klonische Anfälle im Sinne eines ASA können im Rahmen eines ausgeprägten Magnesiummangels entstehen.
Diabetes mellitus: Ein Diabetes mellitus (DM), unabhängig ob Typ I oder II, ist mit dem Auftreten von epileptischen Anfällen und mit Epilepsien assoziiert. Hyperglykämien führen immer wieder zu akut symptomatischen Anfällen. Hypoglykämien sind v. a. bei Neugeborenen und Kindern mit ASA verbunden, wobei hier die Gefahr der Entwicklung einer Epilepsie aufgrund von rezidivierenden neonatalen Hypoglykämien im Vordergrund steht.
Schilddrüsenerkrankungen: Vor allem im Rahmen von thyreotoxischen Zuständen können in seltenen Fällen ASA auftreten. Eine Hypothyreose führt nur bei langfristiger, unbehandelter Unterfunktion oder im Rahmen eines Myxödemkomas zu ASAs.
Leberfunktionsstörungen: Akute wie chronische Leberfunktionsstörungen führen oft zu weiteren neurologischen Komplikationen. Allen voran ist hierbei die hepatische Enzephalopathie zu nennen, die einen direkten Einfluss auf das Zerebrum hat.
Nierenerkrankungen: In der Literatur findet sich kein Hinweis, dass Nierenfunktionseinschränkungen oder Niereninsuffizienzen direkt mit dem Auftreten von ASA zusammenhängen. Ähnlich wie bei den hepatischen Erkrankungen zeigen Fallberichte, dass gerade eine fortgeschrittene chronische Niereninsuffizienz zu einem „posterioren reversiblen Enzephalopathiesyndrom“ (PRES) führen kann oder dessen Entstehung zumindest begünstigt.
Systemischer Lupus erythematodes (SLE): ASA treten bei systemischen Lupus erythematodes (SLE) meist im Rahmen einer systemischen Exazerbation auf.
Entzündliche Darmerkrankungen: Im Rahmen entzündlicher Darmerkrankungen wie der Colitis ulcerosa und des Morbus Crohn können unterschiedliche neurologische Symptome entstehen, die sowohl das periphere als auch das zentrale Nervensystem beeinflussen. ASA werden nur selten und auch nur indirekt durch chronisch entzündliche Darmerkrankungen ausgelöst.
Alkoholabusus: Sowohl eine akute Alkoholintoxikation als auch der Alkoholentzug führen zu akut symptomatischen Anfällen. Alkoholassoziierte Anfälle sind für fast jede dritte anfallsbedingte Krankenhausvorstellung verantwortlich.
Symptome
Die Symptome von niedrigem Blutdruck und Krampfanfällen können vielfältig sein und variieren je nach Ursache und Schweregrad.
Symptome von niedrigem Blutdruck
Menschen mit niedrigem Blutdruck fühlen sich oft schlapp und müde, sie frieren leicht und leiden unter Konzentrationsschwierigkeiten. Durch die verringerte Durchblutung frieren hypotone Menschen häufiger. Oft fühlen sie sich müde, und ihre Konzentrationsfähigkeit kann eingeschränkt sein. Es drohen Benommenheit, Schwindelgefühle und Sehstörungen. Auch hinter Verwirrtheitszuständen kann ein zu niedriger Blutdruck stecken. Typisch ist, dass körperliche Anstrengung oder Essen die Beschwerden verstärken.
Typische Symptome für plötzlichen Blutdruckabfall sind dann Augenflimmern (Sternchensehen), Schwindel, Blässe, kalte Haut, Übelkeit und Schweißausbruch.
Symptome von Krampfanfällen
Ein Krampfanfall zeichnet sich durch verschiedene Symptome aus, die sich je nach Art und Ausprägung des Anfalls unterscheiden:
- Unwillkürliche, krampfende oder zuckende Bewegungen
- Kribbeln oder Taubheitsgefühle
- Bewusstlosigkeit
Die ILAE unterscheidet grundsätzlich zwischen Anfällen mit fokaler, generalisierter oder unbekannter Ausbreitung. Darüber hinaus werden diese in Formen mit motorischen und nicht-motorischen Bewegungsstörungen eingeteilt. Bei fokal beginnenden Anfällen wird zusätzlich unterschieden, ob der Patient bei Bewusstsein ist oder nicht.
Anfälle mit fokalem Beginn: Epileptische Anfälle mit fokalem Beginn haben ihren Ursprung in einem begrenzten Neuronensystem innerhalb einer Hemisphäre. Sie werden entsprechend der motorischen Initialsymptomatik klassifiziert und in Anfälle mit und ohne Bewusstseinsstörung eingeordnet.
Anfälle mit generalisiertem Beginn: Bei generalisierten Anfällen sind von Beginn an beide Hirnhälften betroffen.
Symptome der konvulsiven Synkope
Bei einer konvulsiven Synkope kommt es zu einer Verlaufsform, die bei jeder Form der Synkope vorkommen kann. Hierbei erschlaffen die Muskeln nicht einfach, sondern Arme und Beine bewegen sich krampfartig.
Diagnose
Die Diagnose von niedrigem Blutdruck und Krampfanfällen erfordert eine sorgfältige Anamnese, körperliche Untersuchung und verschiedene diagnostische Tests.
Diagnose von niedrigem Blutdruck
Die Basisuntersuchung ist die normale Blutdruckmessung. Daneben zeigt eine 24-Stunden-Blutdruckmessung, wie es sich mit dem Druck im Tages- und Nachtverlauf verhält. Zwei Tests helfen bei der Diagnose der orthostatischen Hypotonie. Beim aktiven Stehtest (Schellong-Test) misst man Puls und Blutdruck zwei Minuten im Liegen. Dann wird die Patientin aufgefordert, sich hinzustellen. Dabei misst man sofort und alle 60 Sekunden Puls und Blutdruck über mindestens drei Minuten. Sinkt der systolische Wert um mehr 20 mmHg und/oder der diastolische um mehr als 10 mmHg, liegt eine orthostatische Dysregulation vor. Steigt der Puls durch den Blutdruckabfall stark an, handelt es sich um eine sympathikotone Variante, bei der es häufiger zu Synkopen (Ohnmachtsanfällen) kommt. Der Kipptisch-Test wird mangels passender Ausrüstung meist nur in Herzpraxen durchgeführt. Dabei liegt die Patientin zehn Minuten angeschnallt auf einer speziellen Liege, die dann in eine Position von 60 bis 80 Grad aufgerichtet (gekippt) wird.
Diagnose von Krampfanfällen
Zunächst klärt der Arzt, ob tatsächlich ein Krampfanfall vorlag. Dazu schließt er zunächst andere Ursachen aus, die ähnliche Symptome hervorrufen. Hat der Patient tatsächlich einen Krampfanfall, gilt es, die Ursache abzuklären und gegebenenfalls eine Behandlung einzuleiten.
Mittels Elektroenzephalografie (EEG) werden dann die Hirnströme des Patienten gemessen und aufgezeichnet, um eventuelle Auffälligkeiten zu entdecken. Der Arzt versucht gegebenenfalls auch während der Messung, einen Anfall zu provozieren - zum Beispiel durch bestimmte Lichtreize oder indem er den Patienten absichtlich hyperventilieren lässt.
Um mögliche Ursachen für Krampfanfälle ausfindig zu machen, fertigt der Arzt gegebenenfalls mithilfe von Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT, Kernspintomografie) detaillierte Schnittbilder des Gehirns an.
Blutuntersuchungen geben Hinweise auf Stoffwechselstörungen als eventuelle Auslöser von Krampfanfällen. Urinuntersuchungen sind ebenfalls manchmal hilfreich - etwa zum Nachweis von konsumierten Drogen, die der Patient nicht angegeben hat.
Differenzialdiagnose
Es ist wichtig, andere Ursachen für Bewusstseinsverlust und Krampfanfälle auszuschließen, wie z.B.:
- Herzrhythmusstörungen
- Schlaganfall
- Migräne
- Panikattacken
Behandlung
Die Behandlung von niedrigem Blutdruck und Krampfanfällen richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache und dem Schweregrad der Symptome.
Behandlung von niedrigem Blutdruck
Bei einer sekundären Hypotonie steht als erstes die Behandlung der auslösenden Ursache an, z.B. der Ausgleich eines Hormonmangels oder die Therapie einer Herzschwäche.
Allgemeine Maßnahmen:
- Auslöser meiden. Treten die Symptome in bestimmten Situationen auf, gilt es, diese zu meiden. Dazu gehören beispielsweise ein langer Aufenthalt in schwüler Hitze oder zu langes Stehen.
- Ausreichend Flüssigkeit. Menschen mit einer Hypotonie müssen viel trinken.
- Häufig und salzreich essen. Mit mehreren kleinen, leichten Mahlzeiten über den Tag verteilt verringert man die Blutumverteilung in den Verdauungstrakt nach der Nahrungsaufnahme. Hypotonikerinnen sollten zudem salzreich essen, weil Salz Flüssigkeit in die Gefäße „zieht“. Häufig werden täglich 5 bis 10 g Kochsalz empfohlen. Wieviel Salz individuell ratsam ist, sollte unbedingt mit der Hausärztin besprochen werden.
- Auf Alkohol verzichten. Alkohol erweitert die Gefäße und senkt dadurch akut den Blutdruck.
- Erhöhte Oberkörperlage beim Schlafen. Wer orthostatische Probleme beim Aufstehen aus dem Schlafen hat, kann das Kopfteil des Bettes um etwa 12° höherstellen. Dadurch wird die nächtliche Wasserausscheidung über die Niere verringert.
- Venentonus erhöhen. Gegen das Absacken des Blutes in die Beingefäße hilft es, die Venen und die umliegende Wadenmuskulatur zu stärken. Isometrische Übungen im Sitzen oder Stehen, z. B. das Überkreuzen der Beine im Stehen und das Auf-die Zehen-StellenRegelmäßige Anwendung von Wechselduschen oder Kneipp-Güssen Trockenbürstenmassagen der Beine Regelmäßiges Radfahren oder Walking Kompressionsstrümpfe.
Medikamentöse Therapie:
- Sympathomimetika. Rezeptfrei in der Apotheke erhältlich sind die Sympathomimetika Etilefrin und Norfenefrin. Sie unterstützen das autonome Nervensystem und steigern die Herzkraft und den Gefäßwiderstand.
- Midodrin. Der Wirkstoff verengt die Gefäße und steigert dadurch den Blutdruck.
- Fludrocortison. Dieses Mineralkortikoid senkt die Natriumausscheidung über die Niere und erhöht dadurch Blutvolumen und Blutdruck.
Behandlung von Krampfanfällen
Die Behandlung basiert nahezu immer auf einer medikamentösen Therapie, ggf. begleitet von nicht pharmakologischen Maßnahmen wie ketogener Diät und Psychotherapie.
Antikonvulsiva: Antiepileptika sind Medikamente, die die Erregbarkeit der Nervenzellen im Gehirn reduzieren und so das Auftreten von Krampfanfällen verhindern.
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