Morbus Parkinson ist nach der Alzheimer-Krankheit die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung des Nervensystems. Allein in Deutschland sind etwa 500.000 Menschen davon betroffen. Der Welt-Parkinson-Tag am 11. April macht auf diese wichtige Erkrankung aufmerksam. Obwohl die Diagnose oft erst Jahre oder sogar Jahrzehnte nach dem eigentlichen Krankheitsbeginn erfolgt, gibt es Fortschritte in der Parkinson-Diagnostik und Behandlung. Dies führt dazu, dass die Lebenserwartung vieler Betroffener nicht mehr zwangsläufig eingeschränkt ist.
Auswirkungen von Parkinson auf das Herz-Kreislauf-System
Die Neurodegeneration bei Morbus Parkinson betrifft auch die autonome kardiovaskuläre Regulation. Privatdozent Carl-Albrecht Haensch von den Helios-Kliniken Wuppertal hat in seinen Studien gezeigt, dass Parkinson-Patienten bereits in Ruhe eine erhöhte Herzfrequenz aufweisen. Er führt dies auf ein Defizit der sympathischen Innervation zurück, was er durch die Analyse der postsynaptischen Noradrenalin-Aufnahme der Herzmuskelzellen nachgewiesen hat.
Bereits im Frühstadium der Erkrankung leiden 25 Prozent der Parkinson-Patienten an einer orthostatischen Hypotonie. Interessanterweise konnte Haensch jedoch keinen Zusammenhang zwischen der Hypotonie und der sympathischen Denervierung feststellen. Für seine Arbeit wurde der Neurologe mit dem Preis für Hirnforschung in der Geriatrie ausgezeichnet.
Dopamin-Agonisten und das Risiko von Herzinsuffizienz
Die US-Arzneibehörde FDA prüft derzeit, ob der Dopamin-Agonist Pramipexol das Risiko einer Herzinsuffizienz erhöht. Es gibt Hinweise aus klinischen und epidemiologischen Studien, die jedoch methodische Schwächen aufweisen. Ein direkter Beweis für eine kardiale Schädigung liegt derzeit nicht vor.
Pramipexol, das in Deutschland seit 1998 zugelassen ist, wird zur Behandlung von Morbus Parkinson und des Restless-Legs-Syndroms eingesetzt. Erste Hinweise auf eine mögliche kardiale Schädigung ergaben sich aus einer zusammenfassenden Analyse von Phase-2- und -3-Studien. Dort kam es unter der Behandlung mit Mirapex (dem US-amerikanischen Markennamen für Pramipexol) bei 12 von 4.157 Patienten zur Herzinsuffizienz, verglichen mit 4 Erkrankungen unter 2.820 Patienten im Placebo-Arm. Obwohl dieser Unterschied statistisch nicht signifikant war, gab er Anlass zu weiteren Untersuchungen.
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Eine Fall-Kontroll-Studie auf Basis der United Kingdom General Practice Research Database (GPRD) ergab, dass die Verordnung von Dopamin-Agonisten mit einer signifikant erhöhten Rate von späteren Diagnosen einer Herzinsuffizienz assoziiert war. Für die Gesamtgruppe der Dopamin-Agonisten wurde eine Risk Ratio (RR) von 1,58 (95-Prozent-Konfidenzintervall 1,26-1,96) ermittelt. Bei den einzelnen Substanzen zeigte sich ein statistisch signifikanter Zusammenhang für Mirapex (RR 1,86; 1,21-2,85) und Cabergolin (RR 2,07; 1,39-3,07).
Eine weitere epidemiologische Studie brachte Mirapex ebenfalls mit einer erhöhten Rate von Herzinsuffizienzen in Verbindung (Odds Ratio OR 1,61; 1,09-2,38). Das Risiko war in den ersten drei Monaten der Therapie (OR 3,06; 1,74-5,39) und bei über 80-jährigen Patienten (OR 3,30; 1,62-7,13) erhöht. Bei längerer Anwendung war das Risiko nicht mehr erhöht, was die FDA als unlogisch ansieht und einen diagnostischen Bias für möglich hält. Es könnte sein, dass die Herzinsuffizienz häufiger diagnostiziert wird, weil es unter der Therapie mit Pramipexol zu peripheren Ödemen kommt, die eine kardiologische Abklärung veranlassen. Die FDA plant deshalb weitere Untersuchungen, um diese Zusammenhänge genauer zu analysieren.
Cabergolin und fibrotische Veränderungen
In einer retrospektiven Fallauswertung von 234 mit Cabergolin behandelten Parkinson-Patienten fanden sich zwei Fälle einer möglicherweise durch den Ergot-Dopaminagonisten ausgelösten fibrotischen Veränderung an den Lungen. Bei einem Patienten wurde ein pathologisches Herzgeräusch festgestellt, das möglicherweise auf das Medikament zurückzuführen war. Diese Zahlen deuten auf ein relativ geringes Gefährdungspotenzial für fibrotische Veränderungen unter Cabergolin hin.
Vor einigen Jahren wurden in Großbritannien Nebenwirkungswarnungen für die Ergot-Dopaminagonisten Bromocriptin, Pergolid und Cabergolin in der Behandlung von Parkinson-Patienten ausgesprochen. Diese Medikamente wurden mit fibrotischen Veränderungen am Lungengewebe, der Pleura, den Herzklappen und im Retroperitonealraum in Verbindung gebracht. Grundlage waren Fallberichte und Studien, die eine Herzklappenfibrose oder fibrotische Prozesse an den Lungen unter der Therapie mit Pergolid und teilweise auch Cabergolin zeigten.
Es wurde empfohlen, die Patienten regelmäßig auf solche Vorkommnisse hin zu überwachen, idealerweise durch Lungenfunktionstests und Echokardiographie. Da dies jedoch aus Kostengründen kaum realisierbar erscheint, kam es wahrscheinlich zu Therapieumstellungen, die möglicherweise zu einer schlechteren Behandlung der Patienten führten.
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Um das Gefährdungspotenzial von Cabergolin realistisch einzuschätzen, wurde eine retrospektive Analyse von Behandlungsfällen durchgeführt. In einer regionalen Datenbank in Großbritannien wurden 234 Parkinson-Patienten identifiziert, die Cabergolin einnahmen. Die Krankenakten wurden auf Symptomeintragungen untersucht, die auf fibrotische Veränderungen hinwiesen. 15 Patienten (6,4 %) wiesen solche Hinweise auf und wurden daraufhin gründlich untersucht.
Dabei wurden zwei Patienten mit einer möglicherweise durch Cabergolin induzierten pulmonalen Alveolitis identifiziert, Fälle von Herzklappenfibrosen traten nicht auf. Bei einem Patienten trat ein möglicherweise auf die Cabergolin-Einnahme zurückzuführendes pathologisches Herzgeräusch auf. Die Nebenwirkungen waren nicht bedrohlich.
Die Autoren dieser Studie halten die Vorsichtsmaßnahmen für eine Cabergolin-Therapie für übertrieben und voreilig, da sich die Warnhinweise unter anderem auf eine Studie mit hoch dosiertem Pergolid bezogen, bei der eine hohe Zahl von fibrotischen Herzklappenveränderungen nachgewiesen wurde. Cabergolin wird jedoch nicht in derartig hohen Äquivalenzdosen eingesetzt. Es könnte sich bei der Herzklappenfibrose auch um eine spezifische Nebenwirkung von Pergolid handeln.
Eine andere Studie mit dyskinetischen Parkinson-Patienten unter einer Hochdosis-Cabergolin-Therapie fand keinen Fall von Medikamenten-induzierter Fibrose.
Prospektive Studien mit einer größeren Patientengruppe sind notwendig, um diese Ergebnisse zu bestätigen, da eine retrospektive Analyse an ausgewählten Patienten nur eine geringe Aussagekraft hat.
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Betablocker und Parkinson-Risiko
Beobachtungsstudien haben einen möglichen Zusammenhang zwischen einer Langzeittherapie mit Betablockern und der Entstehung von Parkinson ergeben. Umgekehrt war die langfristige Einnahme von Beta-Agonisten mit einem verminderten Parkinson-Risiko verbunden. Eine zellbiologische Arbeit deutete zudem darauf hin, dass Propranolol die Produktion von α-Synuclein hochreguliert, was bekanntermaßen zu einem häufigeren Auftreten von Parkinson führt.
Es wird jedoch davor gewarnt, die Medikation aufgrund dieser Ergebnisse aus Sorge vor einer Parkinson-Erkrankung abzusetzen, da Beobachtungsstudien meist keine Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge nachweisen können. Die Zusammenhänge könnten auch durch statistische Verzerrungen und Störfaktoren entstanden sein. Sobald Patienten mit Tremor ausgeschlossen wurden, war das erhöhte Risiko in der Studie nicht mehr nachweisbar.
Ein unspezifischer Tremor gehört häufig zu den sehr frühen Parkinson-Vorzeichen. Propranolol wurde hier vermutlich zur Behandlung des prodromalen Parkinson-Symptoms eingesetzt und wäre damit nicht Verursacher der Erkrankung. Ähnliche Zusammenhänge ließen sich auch bei Primidon feststellen, das ebenfalls zur Tremorbehandlung eingesetzt wird.
Der vermeintlich schützende Effekt von Beta-Rezeptor-Agonisten wie Salbutamol könnte auf dem Faktor „Nikotinkonsum“ beruhen, da Raucher seltener an Parkinson erkranken als Nichtraucher. Gerade diese Patientengruppe leidet jedoch häufig unter chronischen Lungenerkrankungen, die mit Beta-Agonisten behandelt werden. Nikotin ist jedoch nicht als Parkinson-Prophylaxe zu empfehlen, da das Risiko, an den bekannten Folgen des Rauchens zu erkranken und zu versterben, deutlich höher ist als überhaupt eine Parkinson-Erkrankung zu bekommen.
Akzessorische Leitungsbahnen und Wolff-Parkinson-White-Syndrom
Akzessorische Leitungsbahnen (AP) sind zusätzliche, angeborene Muskelbrücken zwischen dem Vorhof und den Hauptkammern des Herzens. Bei manchen Menschen werden diese im Rahmen einer EKG-Registrierung als Zufallsbefund entdeckt, ohne symptomatisch in Erscheinung zu treten. Bei anderen Personen können sie jedoch zu Herzrhythmusstörungen führen, die manchmal auch bedrohlich sind.
Eine typische Herzrhythmusstörung im Zusammenhang mit APs ist das Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW-Syndrom). Dabei entsteht ein eigenständiger Erregungskreislauf, der von der normalen Erregung des Herzens losgelöst ist.
Besonders bedeutsam sind APs, die elektrische Impulse vom Vorhof in die Herzkammer leiten. In diesen Fällen werden die Impulse sowohl ordnungsgemäß über den AV-Knoten als auch über die zusätzliche Leitungsbahn weitergeleitet. Letztere erreichen die Herzkammern jedoch schneller, wodurch die Herzkammer früher und unter Umgehung der frequenzregulierenden Funktion des AV-Knotens erregt wird.
Bei tachykarden Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern oder Vorhofflattern kann die zusätzliche Leitungsbahn elektrische Signale mit sehr hoher Frequenz direkt auf die Herzkammer übertragen. In diesen Fällen - bekannt als Fast-Broad-Irregular (FBI)-Tachykardie - können Herzfrequenzen von bis zu 300 Schlägen pro Minute auftreten.
Die Diagnose erfolgt durch eine elektrophysiologische Untersuchung (EPU), die eine präzise Lokalisation der zusätzlichen Leitungsbahn ermöglicht. Patientinnen und Patienten mit wiederkehrendem Herzrasen oder dem Risiko einer FBI-Tachykardie wird eine Katheterablation empfohlen. Dabei wird die AP exakt identifiziert und mit einer punktgenauen Verödung entfernt. Die Erfolgsrate der Ablationsbehandlung des WPW-Syndroms liegt bei über 95 Prozent.
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