Der folgende Artikel beleuchtet die Frage, ob und unter welchen Umständen ein Anspruch auf eine Klimaanlage als Hilfsmittel bei Multipler Sklerose gegenüber der Krankenkasse oder Pflegekasse bestehen kann. Dabei werden verschiedene Aspekte wie die gesundheitlichen Auswirkungen von Hitze auf MS-Patienten, die Definition von Hilfsmitteln und die aktuelle Rechtsprechung berücksichtigt.
Einführung
Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems. Hohe Temperaturen können bei MS-Betroffenen die Symptome verstärken oder zu schneller Ermüdung führen. Kühlwesten und Klimaanlagen können hier Abhilfe schaffen. Doch übernimmt die Krankenkasse oder Pflegekasse die Kosten für solche Hilfsmittel?
Gesundheitliche Auswirkungen von Hitze bei MS
Besonders bei demyelinisierenden Erkrankungen wie Multipler Sklerose kann Hitze die neurologischen Symptome verstärken. Viele MS-Betroffene bestätigen, dass ihre Beschwerden nachlassen, wenn der Körper gekühlt wird. Eine Studie aus dem Jahr 2003, die von der NASA finanziert wurde, konnte eine geringere Fatigue bei MS-Erkrankten nachweisen, die täglich eine Stunde in einem Kühlanzug verbracht haben.
Klimaanlage als Wohnumfeldverbessernde Maßnahme
Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen können entscheidend dazu beitragen, die Selbstständigkeit im Alltag zu erhalten, die Lebensqualität zu steigern und Pflegebedürftigkeit vorzubeugen oder zu verringern. Die Pflegeversicherung fördert bauliche Veränderungen oder die entsprechende Ausstattung des Wohnumfelds von Pflegebedürftigen mit bis zu 4.180 Euro pro wohnumfeldverbessernde Maßnahme. Ziel ist es, die häusliche Pflege zu erleichtern und die Selbständigkeit der Person zu fördern.
Voraussetzungen für den Zuschuss
Grundvoraussetzung für eine finanzielle Unterstützung durch die Pflegekasse ist ein anerkannter Pflegegrad. Es spielt jedoch keine Rolle, welchen Pflegegrad Sie haben: Der Zuschuss beträgt immer 4.180 Euro. Pro Maßnahme: Eine Maßnahme umfasst alle Maßnahmen, die zum gleichen Zeitpunkt beantragt werden und dem Gesundheitszustand entsprechen. Pro Person: Leben mehrere Personen mit einem Pflegegrad in einem gemeinsamen Haushalt, können sie den Zuschuss für bis zu vier Personen pro Maßnahme beantragen.
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Welche Maßnahmen werden bezuschusst?
Welche Umbaumaßnahmen bezuschusst werden, hängt von Ihren gesundheitlichen Einschränkungen und Ihrer Wohnsituation ab. Es muss erkennbar sein, wie die Maßnahme Ihre Pflege ermöglicht, erleichtert oder Ihre Selbständigkeit fördert.
Der Antrag
Den Antrag auf den Zuschuss für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen stellen Sie unbedingt vor den Umbaumaßnahmen. Wie bei allen Pflegeleistungen, stellen Sie den Antrag als gesetzlich Versicherter bei Ihrer Pflegekasse. Diese ist an Ihre Krankenkasse angegliedert.
Die Begründung
Die Begründung ist der wichtigste Teil Ihres Antrags. Fassen Sie sich bei der Begründung nicht zu kurz. Es kann im Einzelfall sogar sinnvoll sein, Arztbriefe oder Diagnosen einzureichen, um zu beweisen, dass bestimmte Maßnahmen erforderlich sind. Eine solide Begründung kann ein Gutachten ersparen.
Entscheidung der Pflegekasse
Ihre Pflegeversicherung hat im Normalfall drei Wochen Zeit, über Ihren Antrag zu entscheiden und Ihnen die Entscheidung mitzuteilen. Kann diese Frist nicht eingehalten werden, muss die Pflegekasse oder Pflege-Pflichtversicherung Sie über die Verzögerung informieren.
Widerspruch
Wenn Ihr Antrag auf wohnumfeldverbessernde Maßnahmen abgelehnt wird, muss diese Entscheidung in der Regel von Ihrer Pflegeversicherung begründet werden. Wenn die Begründung aus Ihrer Sicht fehlerhaft oder unvollständig ist, können Sie dagegen Widerspruch einlegen. Dafür antworten Sie innerhalb eines Monats auf den Ablehnungsbescheid. Begründen Sie Ihren Widerspruch möglichst genau.
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Das Urteil des Sozialgerichts Mainz
Das Sozialgericht Mainz hat in einem Fall entschieden, dass der Einbau einer Klimaanlage bei Pflegebedürftigen von Pflegekassen bezuschusst werden muss. Die pflegebedürftige Klägerin hatte bei der Pflegekasse einen Zuschuss für eine Klimaanlage beantragt, der jedoch mit dem Argument der Unwirtschaftlichkeit abgelehnt wurde. Das Gericht gab der Klage statt und argumentierte, dass eine Klimaanlage gesundheitliche Risiken für die Klägerin verhindere und in Zeiten des Klimawandels im Schlafzimmer den allgemeinen Wohnstandard abbilde. Es handele sich auch nicht um die "Herstellung eines gehobenen Wohnkomforts".
Hilfsmittel und Heilmittel bei MS
Der Gesetzgeber definiert den Begriff „Hilfsmittel“ folgendermaßen: Sie sollen den Erfolg einer Behandlung sichern und krankheitsbedingte Einschränkungen ausgleichen. Für Menschen mit MS bedeutet dies vor allem: Erhaltung und oder Verbesserung der Selbstständigkeit und Mobilität im Alltag. „Heilmittel“ werden beschrieben als ärztlich verordnete Dienstleistungen, die einem Heilzweck dienen oder einen Heilerfolg sichern sollen. Wenn Sie also beispielsweise aufgrund Ihrer MS-Spastik Physiotherapie oder Ergotherapie in Anspruch nehmen möchten, sprechen wir von einer „Heilmittelverordnung“. Üblicherweise ist in einer Verordnung Ihrer Ärztin bzw. Ihres Arztes eine feste Anzahl an Behandlungen festgelegt.
Kühlwesten als Hilfsmittel bei MS
Kühlwesten können bei Fatigue hilfreich sein. Viele MS-Betroffene bestätigen das durch ihre eigene Erfahrung. Auf dem Markt sind Kühlwesten bereits seit mehreren Jahren erhältlich. Grundsätzlich kann jeder, der unter der Hitze leidet, damit etwas fitter werden. Schließlich verwenden auch Sportler diese Produkte, um mehr Leistung zu bringen. Auch im militärischen Bereich werden Kühlwesten eingesetzt.
Leistungsbewilligungen und -ablehnungen durch Krankenkassen
Im Jahr 2017 veröffentlichte das IGES-Institut die Ergebnisse einer Studie mit dem Titel „Leistungsbewilligungen und -ablehnungen durch Krankenkassen“. Die Studie entstand im Auftrag des Patientenbeauftragten der Bundesregierung. Hohe Erfolgsquoten bei den Widerspruchsverfahren der Patienten weisen darauf hin, dass die Erstentscheidungen bei vielen Krankenkassen nicht korrekt ablaufen. Der Bericht empfiehlt eine erweiterte Berichtspflicht für Krankenkassen, insbesondere über den Stand der Ablehnungen bei Hilfsmitteln. Eine spannende weitere Empfehlung zielt auf die Genehmigungsfiktion ab. Das ist die Möglichkeit der Kostenerstattung (nach §13 Abs.
Was tun bei Ablehnung?
Stellen Versicherte bei ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Leistungen, muss die Krankenkasse hierüber innerhalb kurzer Fristen entscheiden. Versäumt sie diese Fristen, gilt die Leistung als genehmigt (§ 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V). Wie der 1. Senat des Bundessozialgerichts am 26. Mai 2020 (Aktenzeichen B 1 KR 9/18 R) unter Aufgabe seiner früheren Rechtsprechung entschieden hat, begründet die Genehmigungsfiktion keinen eigenständigen Anspruch auf die beantragte Sachleistung. Sie vermittelt dem Versicherten (nur) eine vorläufige Rechtsposition. Diese erlaubt es ihm, sich die Leistung selbst zu beschaffen.
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Weitere Unterstützungsmöglichkeiten für MS-Patienten
In Deutschland können MS-Patienten verschiedene finanzielle Leistungen beantragen, wenn ihre Arbeitskraft krankheitsbedingt abnimmt. Wenn Sie sich nicht sicher sind, wer Ihnen bei einem bestimmten Problem weiterhelfen kann, wende Dich an eine Reha-Servicestelle vor Ort. Sie zahlt Arbeitslosengeld, wenn Du länger als sechs Wochen arbeitsunfähig bist, z. B. Sie zahlt Krankengeld, wenn Du länger als sechs Wochen arbeitsunfähig ist.
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