Die Trigeminusneuralgie ist eine seltene und oft fehldiagnostizierte Erkrankung, die durch heftige Gesichtsschmerzen gekennzeichnet ist und die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen kann. Die Schmerzen treten im Versorgungsbereich des Nervus trigeminus auf, meist im zweiten oder dritten Ast. Sie äußern sich als plötzliche, blitzartige Schmerzattacken, die nur wenige Sekunden, selten bis zu zwei Minuten andauern. Diese Attacken können spontan auftreten oder durch bestimmte Reize ausgelöst werden. Häufige Auslöser sind Kauen, Sprechen, Schlucken, Zähneputzen, Berührung im Gesicht, kalte Luftzüge und Bewegungen der Gesichtsmuskulatur. Zwischen den Attacken besteht in der Regel Beschwerdefreiheit, wobei der Verlauf der Erkrankung meist fortschreitend ist.
Was ist Trigeminusneuralgie?
Die Trigeminusneuralgie ist ein Gesichtsschmerz im Versorgungsbereich des gleichnamigen Nervs (Nervus trigeminus = 5. Hirnnerv), meist im Versorgungsgebiet des II. oder III. Trigeminusastes. Sie verursacht plötzliche, blitzartig einschießende, heftigste Schmerzattacken im Gesicht über Sekunden, selten länger (< 2 Minuten) anhaltend. Die Attacken treten spontan oder durch Reize getriggert auf. Häufige Auslöser sind das Kauen, Sprechen, Schlucken, Zähneputzen, die Berührung im Gesicht, ein kalter Luftzug, sowie die Bewegungen der Gesichtsmuskulatur. Zwischen den Attacken besteht in der Regel Beschwerdefreiheit. Die Attacken treten mehrmals pro Tag über Wochen, manchmal 3 bis 4 mal pro Minute, und über Monate auf. Zu Beginn sind auch wochen- bis monatelange schmerzfreie Intervalle möglich. In der Regel ist der Verlauf progredient. Die Schmerzen erreichen auf einer Schmerzskala von 1-10 (VAS) in der Selbsteinschätzung durch den Patienten fast immer den höchsten Wert. Begleitend zu den Schmerzen können sich Teile der Gesichtsmuskulatur zusammenziehen (Tic douloureux = gelegentlich den Schmerz begleitendes reflektorisches Zucken der Gesichtsmuskulatur), ferner treten Hautrötung und Augentränen auf.
Klassische vs. Symptomatische Trigeminusneuralgie
Nach der aktuellen Klassifikation der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft wird zwischen der klassischen (idiopathischen) und der symptomatischen Trigeminusneuralgie unterschieden. Bei der symptomatischen Form können Sensibilitätsstörungen im Versorgungsgebiet des betroffenen Trigeminusastes auftreten, und es ist keine vollständige Schmerzfreiheit zwischen den Attacken erforderlich.
Ursachen der Trigeminusneuralgie
Die Ursache der klassischen Trigeminusneuralgie ist wahrscheinlich ein pathologischer Gefäß-Nerven-Kontakt zwischen dem Nervus trigeminus und der Arteria cerebelli superior, wodurch es zu einer Irritation der Wurzel des Nervus trigeminus im Kleinhirnbrückenwinkel kommt. Symptomatische Trigeminusneuralgien können als Symptom von Raumforderungen (Akustikusneurinome, Metastasen), bei umschriebenen Hirnstammischämien, Angiomen des Hirnstamms oder bei Multipler Sklerose auftreten. Bei einem Teil der symptomatischen Trigeminusneuralgien bedingen die Raumforderungen einen pathologischen Gefäß-Nerven-Kontakt. Bei Multipler Sklerose führt die Schädigung der Myelinscheide im Bereich der Eintrittsstelle der Nervenwurzel zu den Schmerzattacken.
Differentialdiagnosen
Mögliche Differentialdiagnosen der Trigeminusneuralgie sind beispielsweise die postzosterische Neuralgie, der Cluster-Kopfschmerz, die kraniomandibuläre Dysfunktion oder die Trigeminusneuropathie (mit Dauerschmerz und Gefühlsstörungen, kein Triggereffekt, oft nach Gesichtsverletzungen).
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Die Rolle von Lamotrigin in der Behandlung
Lamotrigin ist ursprünglich ein Medikament zur Behandlung von Epilepsie und bipolaren Störungen. In der Neurologie wird es außerdem bei bestimmten Formen von Nervenschmerzen, insbesondere bei der Trigeminusneuralgie, eingesetzt. Dabei handelt es sich um eine Erkrankung, bei der plötzliche, sehr heftige Schmerzattacken im Gesicht auftreten. Diese Anwendung ist nicht offiziell zugelassen, wird aber in Fachkreisen als sogenannte Off-Label-Therapie anerkannt. Sie kommt insbesondere dann zum Einsatz, wenn bewährte Medikamente wie Carbamazepin oder Oxcarbazepin nicht ausreichend wirken oder nicht vertragen werden.
Wirkmechanismus von Lamotrigin bei Nervenschmerzen
Lamotrigin wirkt, indem es die elektrische Aktivität übererregter Nervenzellen dämpft. Es stabilisiert die Nervenmembran und hemmt überaktive Signale, die Schmerzimpulse auslösen. So wird die Weiterleitung der typischen Schmerzattacken, wie sie bei der Trigeminusneuralgie auftreten, abgeschwächt. Gleichzeitig beeinflusst Lamotrigin die Freisetzung von Botenstoffen im Gehirn, was zusätzlich zur Schmerzlinderung beiträgt. Durch diese gezielte Wirkung an den Nerven kann das Medikament Schmerzen lindern, ohne stark müde zu machen oder die geistige Leistungsfähigkeit zu beeinträchtigen.
Anwendung von Lamotrigin
Lamotrigin muss langsam eingeschlichen werden, damit sich der Körper an das Medikament gewöhnen kann. Die Behandlung beginnt meist mit einer niedrigen Dosis von 25 Milligramm einmal täglich. Alle ein bis zwei Wochen wird die Dosis schrittweise erhöht, bis die individuell wirksame Dosis erreicht ist. Diese liegt in der Regel zwischen 200 und 400 Milligramm pro Tag, aufgeteilt auf zwei Einnahmen. Die Tabletten können mit oder ohne Nahrung eingenommen werden. Wichtig ist, das Medikament regelmäßig und möglichst immer zur gleichen Tageszeit einzunehmen, um gleichmäßige Wirkspiegel im Blut zu erreichen.
Wann setzt die Wirkung ein?
Da Lamotrigin schrittweise aufdosiert wird, dauert es meist mehrere Wochen, bis eine spürbare Schmerzlinderung eintritt. Viele Patientinnen und Patienten bemerken zunächst eine Abnahme der Schmerzintensität oder der Häufigkeit der Attacken. Eine stabile Wirkung zeigt sich in der Regel nach vier bis acht Wochen kontinuierlicher Behandlung. Es ist daher wichtig, Geduld zu haben und die Behandlung konsequent fortzuführen.
Mögliche Nebenwirkungen
Lamotrigin ist im Allgemeinen gut verträglich. Zu Beginn der Behandlung können Schwindel, Kopfschmerzen, Müdigkeit oder leichte Übelkeit auftreten. Diese Beschwerden sind meist vorübergehend und verschwinden im Verlauf der Therapie. In seltenen Fällen kann es zu Hautreaktionen kommen, die sich durch Rötungen oder leichten Ausschlag äußern. Ein harmloser Hautausschlag kann in den ersten Wochen auftreten, sollte aber immer ärztlich kontrolliert werden. Sehr selten treten schwerwiegende Hautreaktionen wie das Stevens-Johnson-Syndrom auf. Deshalb ist die langsame Dosissteigerung so wichtig. Bei starken Hautreaktionen, Blasenbildung, Fieber oder anderen ungewöhnlichen Symptomen muss das Medikament sofort abgesetzt und ärztlich überprüft werden.
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Wichtige Warnzeichen
Treten Hautausschlag, Fieber, Schleimhautveränderungen, starke Müdigkeit, Gelbfärbung der Haut oder Augen oder unerklärliche Blutergüsse auf, sollte umgehend ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen und uns - oder den ärztlichen Notdienst - kontaktieren. Diese Symptome sind selten, können aber auf eine schwerwiegende Reaktion hinweisen. Auch plötzlich auftretende Verwirrtheit oder starke Abgeschlagenheit sollten abgeklärt werden.
Kontrolluntersuchungen
Während der ersten Wochen werden unter ärztlicher Aufsicht regelmäßig der Hautzustand, die Leber- und Nierenwerte und bei Bedarf auch das Blutbild kontrolliert. Diese Überwachung ist wichtig, um mögliche Nebenwirkungen frühzeitig zu erkennen. Sobald die Behandlung stabil eingestellt ist, sind nur noch gelegentliche Kontrollen erforderlich.
Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten
Lamotrigin kann grundsätzlich mit vielen anderen Medikamenten kombiniert werden. Einige Wirkstoffe, beispielsweise Carbamazepin oder Phenytoin, können den Abbau von Lamotrigin beschleunigen und seine Wirksamkeit verringern, sodass eventuell höhere Dosen erforderlich sind. Umgekehrt kann Valproat den Abbau verlangsamen, wodurch das Risiko für Nebenwirkungen steigt und die Dosis angepasst werden muss. Auch hormonelle Verhütungsmittel können die Konzentration von Lamotrigin im Blut beeinflussen. Daher sollte Sie uns über alle eingenommenen Medikamente informiert sein.
Behandlungsdauer
Die Behandlungsdauer richtet sich nach der Krankheitsaktivität und dem individuellen Verlauf. Wenn die Schmerzen über längere Zeit gut kontrolliert sind, kann in Absprache mit unserer neurologischen Facharztpraxis ein vorsichtiges Ausschleichen versucht werden. In vielen Fällen ist jedoch eine längerfristige Behandlung sinnvoll, um Rückfälle zu vermeiden. Ein abruptes Absetzen sollte vermieden werden, da dies das Risiko für erneute Schmerzattacken oder Nebenwirkungen erhöhen kann.
Was tun bei vergessener Dosis?
Wenn eine Einnahme vergessen wurde, sollte die Tablette nachgeholt werden, sobald man sich erinnert. Ist der Zeitpunkt der nächsten Einnahme jedoch schon fast erreicht, wird die vergessene Dosis ausgelassen. Eine doppelte Dosis sollte niemals eingenommen werden. Eine regelmäßige Einnahme ist entscheidend für eine stabile Wirkung.
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Vorteile von Lamotrigin
Lamotrigin macht in der Regel weniger müde als viele andere Medikamente gegen Nervenschmerzen. Es beeinträchtigt die Konzentration kaum und ist daher für Menschen geeignet, die im Alltag oder Beruf aktiv bleiben müssen. Außerdem kommt es seltener zu Gewichtszunahme oder Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Diese Vorteile machen Lamotrigin zu einer gut verträglichen und praktikablen Behandlungsoption, insbesondere für ältere oder empfindliche Patientinnen und Patienten.
Wann wird Lamotrigin nicht empfohlen?
Lamotrigin sollte bei schweren Leber- oder Nierenerkrankungen nur mit besonderer Vorsicht angewendet werden. Bei bekannter Überempfindlichkeit oder früheren schweren Hautreaktionen unter Lamotrigin darf das Medikament nicht erneut eingesetzt werden. In der Schwangerschaft wird es nur nach sorgfältiger ärztlicher Abwägung verwendet.
Erfolgsaussichten
Viele Patientinnen und Patienten berichten unter Lamotrigin über eine deutliche Verringerung der Schmerzattacken und eine verbesserte Lebensqualität. Die Wirkung hängt jedoch vom individuellen Verlauf ab. Wenn Lamotrigin nicht ausreichend hilft, können andere Medikamente oder Kombinationen erwogen werden.
Weitere Therapieoptionen
Neben Lamotrigin gibt es weitere medikamentöse und invasive Therapieoptionen zur Behandlung der Trigeminusneuralgie.
Medikamentöse Therapie
Carbamazepin und Oxcarbazepin sind die Mittel der ersten Wahl bei Trigeminusneuralgie. Sie sind allerdings gerade bei älteren Patienten oft schlecht verträglich. In ihrer Wirkung sind sie in aller Regel den Alternativen der 2. Wahl wie Pregabalin oder Gabapentin deutlich überlegen. Weitere wichtige Medikamente der 2. Wahl sind Lamotrigin, OnabotulinumtoxinA und Baclofen, Lidocain intranasal/intraoral und Topiramat (alle off-label). Durch langsames Eindosieren können Nebenwirkungen minimiert werden. Bei unzureichender Wirksamkeit ist häufig eine Kombinationstherapie mit Mitteln der 2. Wahl notwendig. Bei akuter Exazerbation ist zusätzlich zur prophylaktischen Therapie mit bspw. Carbamazepin eine Therapie mit Phenytoin (zugelassen für diese Indikation) notwendig. aber auch Lidocain intranasal/intraoral, Sumatriptan s.c. oder intranasal oder Pimozid (2.
Invasive Therapie
Wenn die medikamentöse Behandlung nicht ausreichend wirksam ist, können invasive Verfahren in Betracht gezogen werden. Zu diesen gehören:
- Mikrovaskuläre Dekompression (Jannetta-OP): Hierbei wird eine kleine Schädeleröffnung hinter dem Ohr auf der betroffenen Seite durchgeführt und die Stelle des Gefäß-Nerven-Kontaktes unter mikroskopischer Sicht aufgesucht. Daraufhin wird ein Stück Teflon-Watte zwischen Gefäß und Nerv eingebracht, so dass kein direkter Kontakt mehr besteht. Es findet keine Beschädigung nervaler Strukturen statt. In aller Regel sind die Patienten nach dem Eingriff sofort schmerzfrei. Die Erfolgsrate liegt bei weit über 90%. Im Laufe der Zeit ist eine Wiederkehr der Schmerzen möglich, aber in großen Studien betrug die Erfolgsrate nach zehn Jahren noch ungefähr 70%.
- Bestrahlung mit einem Gamma-Knife:
- Perkutane Verfahren: Diese Verfahren sind Eingriffe, bei denen eine Nadel ans Ganglion des Nervus trigeminus an der Schädelbasis eingebracht wird, woraufhin dieses entweder mit Druck durch einen Ballon oder mit Hitze absichtlich beschädigt wird. Hierbei handelt es sich um kleinere Eingriffe verglichen mit der Operation. Jedoch sind die Erfolgsraten niedriger und es besteht ein kleines Risiko für bleibende Taubheitsgefühle im Gesicht.
Diagnose der Trigeminusneuralgie
Die Diagnose einer Trigeminusneuralgie wird in erster Linie anhand der typischen Anamnese gestellt. Zum Auffinden von Raumforderungen, vaskulären Pathologien und zur Darstellung von Demyelinisierungen wird ein MRT empfohlen. Des Weiteren können ergänzende Untersuchungen zum Ausschluss einer Multiplen Sklerose oder konsiliarisch durch HNO- oder Zahnärzt:innen sinnvoll sein.
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