Angesichts des demografischen Wandels und der steigenden Lebenserwartung wird ein deutlicher Anstieg von Demenzerkrankungen erwartet. Dies stellt aufgrund der aufwendigen und kostenintensiven Versorgung der Betroffenen eine große Herausforderung dar. Das Konzept der leichten kognitiven Beeinträchtigung (MCI) hat sich international und im deutschsprachigen Raum etabliert und beschreibt ein Stadium zwischen normalem altersbedingtem kognitiven Abbau und manifester Demenz. Die Diagnose von MCI kann jedoch zeitaufwendig sein, da eine umfassende neuropsychologische Testung erforderlich ist und speziell geschultes Personal benötigt wird. Häufig verwendete Kurztests wie der Mini-Mental-Status-Test (MMSE) und das Montreal Cognitive Assessment (MoCA) sollten nicht als alleinige Diagnoseinstrumente verwendet werden, da ihre Sensitivität für MCI zu gering ist. Daher ist eine praxisnahe Implementierung von MCI in ressourcenbeschränkten Umgebungen (z. B. im Klinikalltag mit begrenzten Zeit- und Personalressourcen) schwierig, was möglicherweise erklärt, warum diesem Konzept im Klinikalltag teilweise eine untergeordnete Bedeutung beigemessen wird.
Das motorisch-kognitive Risikosyndrom (MCR) als Alternative
Eine praxisnähere Alternative und Ergänzung zum MCI-Konzept ist das 2013 eingeführte Konzept des motorisch-kognitiven Risikosyndroms (MCR), das erstmals von Verghese und Kollegen beschrieben wurde. Das MCR wird anhand von vier Kriterien diagnostiziert:
- Subjektiv wahrgenommene kognitive Einschränkung (durch Selbstauskünfte und spezifische Fragen zum Gedächtnis ermittelt).
- Verlangsamte Ganggeschwindigkeit (quantifiziert durch standardisierte Ganganalyse).
- Die Aktivitäten des täglichen Lebens können weiterhin relativ selbstständig ausgeführt werden.
- Es liegt keine Demenzdiagnose vor (ermittelt z. B. durch MMSE oder MoCA).
Eine Abnahme der Ganggeschwindigkeit kann viele Ursachen haben (z. B. Veränderungen des Muskel-Skelett-Systems, des Herz-Lungen-Systems oder des sensorischen Systems), die oft in einer komplexen wechselseitigen Beziehung stehen. Daher ist die über die Altersnorm hinausgehende Abnahme der Ganggeschwindigkeit ein klinisch bedeutsamer, wenn auch wahrscheinlich eher unspezifischer diagnostischer Parameter. Dennoch legen zahlreiche Studien den Schluss nahe, dass eine verlangsamte Ganggeschwindigkeit auch ein verlässlicher Indikator und Prädiktor für die Abnahme der kognitiven Leistungsfähigkeit und die Integrität spezifischer Strukturen des zentralen Nervensystems ist. Aus klinischer Sicht ist es wichtig, dass bereits bis zu 12 Jahre vor einer klinisch erkennbaren Manifestation einer neurodegenerativen Erkrankung (z. B. MCI oder Alzheimer-Demenz) motorische Veränderungen wie die Verlangsamung der Ganggeschwindigkeit beobachtet werden können. Dementsprechend könnte die Quantifizierung von Ganggeschwindigkeitsveränderungen einen diagnostischen Vorteil bieten, der es erlaubt, frühzeitig Personen mit einem erhöhten Demenzrisiko zu identifizieren und diesen Präventionsmaßnahmen zuzuführen, die beispielsweise auf die Veränderung lebensstilbezogener Verhaltensweisen abzielen.
Diagnostische Methoden zur Bestimmung der Ganggeschwindigkeit
Die verlangsamte Ganggeschwindigkeit wurde in den begutachteten Studien mittels einer standardisierten Ganganalyse quantifiziert. Derzeit werden sowohl apparativ unaufwendige klinische Testungen (z. B. der 4‑m-Gang-Test bzw. 10-m-Gang-Test mit Handstoppung) als auch Ganganalysesysteme (z. B. GAITRite-System) zur Bestimmung der Ganggeschwindigkeit verwendet. Als diagnostisch relevant für das MCR gilt eine Ganggeschwindigkeitsabnahme (z. B. in m/s), die eine Standardabweichung unter dem alters- und geschlechtsspezifischen Mittelwert der individuellen Kohorte liegt. In zukünftigen Studien wäre nach Ansicht der Autor:innen dieses Artikels die weitere Standardisierung des Ganggeschwindigkeitsassessments ratsam. Zudem sollte der Faktor der Komorbiditäten (z. B. Schlaganfall, Diabetes oder Arthrose) berücksichtigt werden, um mögliche Einflüsse dieser in die Auswertung der Ganggeschwindigkeit miteinzubeziehen. Inwieweit eine weitere Subtypisierung des motor-kognitiven Risikosyndroms anhand der Variabilität ausgewählter Gangparameter (z. B. Schrittlänge, Schrittbreite) einen Mehrwert bringt, wird derzeitig erforscht. Aufgrund der limitierten Evidenzlage ist aus Sicht der Autor:innen gegenwärtig eine Subtypisierung, anhand ausgewählter Gangparameter, noch nicht von praktischer Relevanz und sollte auch im Hinblick auf die Notwendigkeit einer aufwendigeren Diagnostik nicht erfolgen.
Prävalenz und Risiken des MCR
Die Prävalenzrate des MCR wird weltweit zwischen 2 und 27 % angegeben, wobei generell ein altersabhängiger Anstieg der Prävalenz beobachtet wurde. Geschlechterunterschiede hinsichtlich der Prävalenzrate konnten nur in vereinzelten Untersuchungen festgestellt werden und die derzeitigen Ergebnisse sind zu inkonsistent, um diesbezüglich reliable Schlussfolgerungen zu ziehen. Eine Reihe von Studien deutet darauf hin, dass Personen mit MCR ein erhöhtes Risiko für das Auftreten negativer gesundheitlicher Ereignisse haben. Beispielsweise wurde in mehreren Studien ein erhöhtes Mortalitäts- und Demenzrisiko bei Personen mit MCR berichtet. In diesem Kontext deuten die Studienergebnisse darauf hin, dass das MCR sowohl mit einem höheren Risiko für das Auftreten einer vaskulären Demenz als auch mit einem erhöhten Risiko für eine Alzheimer-Demenz in Verbindung steht. Neben einem erhöhten Mortalitäts- und Demenzrisiko ist das MCR auch mit dem Konzept der Frailty (multidimensionales geriatrisches Syndrom) und einem erhöhten Sturzrisiko assoziiert.
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Neurobiologische Aspekte des MCR
Die mit dem Auftreten des MCR assoziierten Hirnregionen sind u. a. neben der motorischen Kontrolle des Gangs (z. B. präfrontaler Kortex) auch in verschiedene kognitive Leistungen involviert (z. B. exekutive Funktionen). In der Literatur existieren starke Hinweise, die einen komplexen Zusammenhang zwischen Gehirnveränderungen, kognitiver Leistungsfähigkeit, Gang(-geschwindigkeit) und Sturzrisiko vermuten lassen, mögliche Kausalzusammenhänge gilt es im Kontext des MCR jedoch noch näher zu erforschen.
Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen MCR und MCI
Das Konzept des MCI und das Konzept des MCR weisen beide eine gewisse Überlappung hinsichtlich ihrer Diagnosekriterien auf, da beide Konzepte darauf abzielen, ein prodromales Stadium demenzieller Erkrankungen zu erfassen. Zugleich handelt es sich beim MCR und MCI um Syndromdiagnosen, Ursachen (z. B. Volumenreduktion des Hippokampus) für das Auftreten müssen zunächst ermittelt und diagnostiziert werden. Wie dargestellt, ist für beide Konzepte das Vorliegen einer subjektiv wahrgenommenen kognitiven Beeinträchtigung wesentlich, bei der die betroffene Person funktional noch nicht eingeschränkt ist und die Aktivitäten des täglichen Lebens relativ selbständig verrichtet werden können. Studien zeigen, dass ca. die Hälfte der Personen, die subjektiv wahrgenommene kognitive Störungen aufweisen, die Kriterien für die Zuordnung zu beiden Konzepten erfüllen, wobei die Literaturangaben bezüglich der Überlappungsrate zwischen 39 und 54 % schwanken. In diesem Kontext ist jedoch beachtenswert, dass der Prädiktionswert des MCR für ein erhöhtes Demenzrisiko auch dann noch statistisch signifikant ist, wenn für das Vorliegen eines MCI adjustiert wurde. Durch die nur partielle Überlappung (im Mittel ca. 50 % der Fälle) werden durch das Konzept des MCR auch Personen, die ein nachweislich höheres Demenzrisiko aufweisen, erfasst, welche durch etabliertere Konzepte, wie dem des MCI, nicht identifiziert worden wären.
Praktikabilität der MCR-Diagnostik
Im Speziellen werden grundsätzlich für die Diagnostik des MCR nur geringe zeitliche, materielle und personelle Ressourcen benötigt, da die Testung der Ganggeschwindigkeit auch von nicht spezifisch geschultem Personal mit vergleichsweise geringem Aufwand (z. B. 4‑m-Gangtest mit Zeitnahme durch Stoppuhr) durchgeführt werden kann und maximal 10 min beansprucht. In diesem Kontext sollte jedoch auch bedacht werden, dass der Diagnostikaufwand durch eine apparative Unterstützung der Ganganalyse ansteigen kann. Da derzeitig unklar ist, inwieweit eine apparativ gestützte Ganganalyse einen relevanten Mehrwert für die MCR-Diagnostik bietet, ist nach Meinung der Autor:innen deren Einsatz durch den größeren Aufwand insbesondere im klinischen Kontext nicht unbedingt erforderlich und gerechtfertigt, wenngleich für Forschungszwecke eine apparativ gestützte Ganganalyse durchaus relevant sein kann. Im Gegensatz zur MCR-Diagnostik erfordert die leitlinienorientierte Diagnostik des MCI sowohl höhere zeitliche Ressourcen als auch besonders geschultes Personal. Insgesamt kann somit festgehalten werden, dass sich die Diagnostik des MCR durch eine höhere Praktikabilität im Vergleich zur Diagnostik des MCI auszeichnet, wenngleich aufgrund der heterogenen und derzeitig limitierten Evidenzlage noch unklar ist, ob der Vorhersagewert des MCR für eine Demenz höher liegt als der des MCI. Die hohe Praktikabilität der MCR-Diagnostik könnte außerdem dazu führen, dass sich das Konzept des MCR auch bei limitierten Ressourcen des Gesundheitssystems (z. B. im ländlichen Raum) etabliert.
Prävention und Intervention bei MCR
Die derzeitige Evidenzlage deutet darauf hin, dass insbesondere kardiovaskuläre und metabolische Risikofaktoren die Entstehung des MCR begünstigen. In Anknüpfung an die aufgeführten Risikofaktoren, dem Fehlen wirksamer pharmakologischer Therapieansätze und in Anlehnung an generelle Empfehlungen zur Minimierung des Demenzrisikos, scheinen insbesondere multimodale lebensstilbezogene Prä- und Interventionsmaßnahmen vielversprechend zu sein, um dem Auftreten bzw. dem Fortschreiten des MCR entgegenzuwirken. Innerhalb dieser Maßnahmen kommt insbesondere der regelmäßigen körperlichen Aktivität, beispielsweise in Form eines strukturierten körperlichen Trainings, eine übergeordnete Rolle zu, da regelmäßige Bewegung mit einem geringeren Risiko für das Auftreten demenzieller Erkrankungen assoziiert ist. Demnach besteht durch eine frühzeitige Diagnostik und Demenzrisikostratifizierung die Möglichkeit, rechtzeitig Interventionen, die auf positive Veränderungen von Lebensstilfaktoren abzielen, einzuleiten, um so dem Abbau der kognitiven Leistungsfähigkeit und neurodegenerativen Veränderungen entgegenwirken zu können. Bislang liegt jedoch kaum Evidenz vor, welche Charakteristika für präventive Interventionsmaßnahmen optimal sind, um das Risiko für das Auftreten des MCR und/oder ein weiteres Fortschreiten zu einer demenziellen Erkrankung zu minimieren. In Anlehnung an den „Use-it-or-lose-it“-Ansatz erscheint bei demenziellen Erkrankungen im Allgemeinen und somit möglicherweise auch beim MCR im Speziellen die Durchführung eines kombinierten motor-kognitiven Trainings (z. B. Tanztraining) indiziert, da bei dieser Art des Trainings Übungsformen eingesetzt werden, die körperliche und kognitive Stimulation vereinen. Eigene Studien und Studien anderer Arbeitsgruppen konnten zeigen, dass ein Tanztraining bei gesunden älteren Erwachsenen einen positiven Einfluss auf neurokognitive Parameter und Gangparameter hat.
Fazit und Ausblick
Für die Forschung und die klinische Praxis stellt das MCR ein neues Konzept zur Identifikation von Personen mit erhöhtem Demenzrisiko dar, welches es ermöglicht, sowohl die pathophysiologischen Mechanismen demenzieller Erkrankungen besser zu verstehen als auch Personen mit erhöhtem Demenzrisiko frühzeitig präventiven und lebensstilbezogenen Interventionsmaßnahmen zuzuführen. Hierbei ist insbesondere die hohe Praktikabilität der Diagnostik des MCR hervorzuheben, die potenziell auch „remote“ unter Nutzung digitaler Technologien (z. B. zur Erfassung der Ganggeschwindigkeit) erfolgen kann. Neuere Forschungsarbeiten untersuchen derzeit auch den Einsatz von Fragebögen, um ein subjektives MCR zu diagnostizieren. Zudem sollte auch nicht unerwähnt bleiben, dass Konzepte, wie das „mild behavioral impairment“ (MBI), welches durch anhaltende und schwerwiegende neuropsychiatrische Symptome gekennzeichnet und mit einer Reihe von Alzheimer-Biomarkern assoziiert ist, ein weiteres klinische relevantes prodromales Demenzstadion kennzeichnen könnte. Weitere Forschung hinsichtlich möglicher Überlappung verschiedener Konzepte, die auf die Identifizierung prodromaler Demenzstadien abzielen, ist für eine weitere Optimierung der Gesundheitsversorgung der alternden Bevölkerung erforderlich. Insbesondere die Kombination aus verlangsamter Ganggeschwindigkeit und subjektiven kognitiven Beeinträchtigung ist prädikativ für ein erhöhtes Demenzrisiko. Dennoch sollte berücksichtigt werden, dass eine alleinige, über die Altersnorm hinausgehende Ganggeschwindigkeitsreduktion und/oder eine andere Gangstörung nicht imperativ für ein erhöhtes Demenzrisiko sein müssen, sondern ebenso durch andere Einflussfaktoren (z. B. Polyneuropathien, Arthrosen), welche nicht spezifisch mit kognitiven Beschwerden im Zusammenhang stehen, hervorgerufen sein können (z. B. andere neurologische und orthopädische Erkrankungen). Obgleich das MCR, gestützt von zahlreichen internationalen Untersuchungen und Analysen, vielversprechende Möglichkeiten für Forschung und Praxis birgt, ist eine weitere empirische Absicherung des Konzepts aus Sicht der Autor:innen notwendig. Insbesondere im deutschsprachigen Raum ist die Datenlage bezüglich etablierter gesundheitswissenschaftlicher Kenngrößen derzeitig limitiert (z. B. Präventive bzw. Interventionsstudien).
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