Leitfaden Physiotherapie bei Morbus Parkinson und Rückenproblemen

Morbus Parkinson ist eine fortschreitende neurodegenerative Erkrankung, die weltweit Millionen Menschen betrifft. In Deutschland leiden schätzungsweise 250.000 bis 280.000 Menschen an dieser Krankheit, wobei aufgrund des demografischen Wandels eine Verdopplung der Betroffenen bis 2030 erwartet wird. Parkinsonpatienten leiden häufig unter Haltungsstörungen, die durch gestörte Reflexe und altersbedingte Veränderungen der Wirbelsäule verursacht werden. Myofasziale Überlastung und Muskelatrophie führen zu Haltungsinstabilität, was die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen kann. Für Wirbelsäulenchirurgen stellt sich die Parkinsonkrankheit in der Regel als neuromuskuläre Störung bei älteren Patienten dar, die eine leichte bis schwere Haltungsstörung aufweisen.

Dieser Artikel dient als kurzer Leitfaden für die strukturelle Herangehensweise an den Parkinsonpatienten mit Rückenproblemen.

Keypoints

• Rückenprobleme bei Parkinsonpatienten müssen strukturell und multidisziplinär angegangen werden.
• Die Behandlung beginnt mit der Optimierung des Allgemeinzustands des Patienten.
• Abhängig von der Pathologie und dem Behandlungswunsch des Patienten kann eine weitere konservative oder chirurgische Behandlung durchgeführt werden.
• Das Gleichgewicht der Wirbelsäule muss bei der chirurgischen Behandlung mehr denn je berücksichtigt werden.

Einführung in Morbus Parkinson

Morbus Parkinson ist eine Erkrankung des Nervensystems, die eine bestimmte Region im Gehirn betrifft. Die Symptome können sehr unterschiedlich sein, auch das Fortschreiten der Erkrankung ist von Patient zu Patient individuell sehr unterschiedlich. Oft sind es nur bleierne Müdigkeit, Lustlosigkeit, Verstopfung, Schlafstörungen und Schweißausbrüche. Keiner denkt sich was dabei, solche Zustände kommen und gehen. Wir kennen das alle. Doch sind diese Erscheinungen länger zu beobachten, könnten es erste Symptome von Morbus Parkinson sein, vor allem, wenn zu diesen Anzeichen auch noch schmerzhafte, meist einseitige Muskelverspannungen in der Schulter- und Armregion hinzukommen. Denn dann könnte es sich um die ersten Symptome der Parkinson-Krankheit handeln, eine der bekanntesten und häufigsten Erkrankungen des Nervensystems. Im Frühstadium sind die Symptome sehr diffus. Im Jahr 1817 beschrieb der Engländer Dr. James Parkinson (1755-1824) erstmals die Hauptsymptome der Parkinson-Krankheit und gab ihr damals den Namen Schüttellähmung.

Um Signale weiterleiten zu können, brauchen unsere Nervenzellen verschiedene Botenstoffe, unter anderem Dopamin. Die Zellen, die für die Dopaminproduktion verantwortlich sind, befinden sich in einer Hirnregion, die für Koordination und Feinmotorik zuständig ist. Bei Patienten, die unter Parkinson leiden, sterben diese Nervenzellen peu à peu ab. Dadurch kommt es zu einem Dopaminmangel, der mit Fortschreiten der Krankheit immer ausgeprägter wird und dadurch die typischen Begleiterscheinungen der Parkinson-Krankheit hervorruft. Einen Dopaminmangel kann der Körper eine geraume Zeit ausgleichen. Daher sind häufig schon viele der dopaminproduzierenden Zellen abgestorben, bis sich die ersten Symptome bemerkbar machen. Was genau das Absterben dieser Zellen auslöst, konnte bislang noch nicht eindeutig geklärt werden.

Parkinson macht sich schleichend bemerkbar: Bei vielen Menschen beginnen die Symptome einseitig und werden bei Fortschreiten der Erkrankung immer ausgeprägter. Im Frühstadium berichten viele Betroffene von Symptomen, denen sie zunächst wenig Beachtung geschenkt haben, da sie sehr indifferent sind. Sie bemerkten beispielsweise Schlafstörungen, plötzliche Schweißausbrüche, Verstopfungen, Riechstörungen, Depressionen und ein vermindertes Mitschwingen der Arme beim Gehen. Je weiter die Krankheit fortschreitet, desto ausgeprägter werden die Symptome: Typisch für Parkinson ist ein Zittern (Tremor), eine Steifheit der Muskulatur (Rigor), verlangsamte Bewegungen (Bradykinese), oftmals einhergehend mit Gleichgewichtsstörungen. Zu beobachten sind ferner oft eine eingeschränkte Feinmotorik sowie Gangstörungen. Die Patienten gehen in Trippelschritten oder leiden unter Freezing, plötzlich auftretenden Gehblockaden, bei denen die Schritte in der Bewegung regelrecht einzufrieren scheinen. In ganz seltenen Fällen kommt es im Spätstadium zu einer totalen Bewegungsunfähigkeit (lebensgefährlich!), die Mediziner als akinetische Krise bezeichnen.

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Leider ist Parkinson weder heilbar noch aufzuhalten. Die Ärzte können lediglich dabei helfen, die Symptome zu lindern. Alle Therapien dienen dem langfristigen Ziel, die Beschwerden zu lindern und dadurch die Lebensqualität zu erhalten. Steht die Diagnose Parkinson fest, kann mit einer frühzeitigen Therapie der beste Behandlungserfolg erzielt werden. Dennoch ist eine vollständige Heilung von Morbus Parkinson nicht möglich. Da die Forschung bislang im Dunkeln tappt, wie es zum Absterben der Nervenzellen kommt, kann diese ursächlich noch nicht bekämpft werden.

Rückenprobleme bei Parkinson

Patienten mit Morbus Parkinson leiden häufig an einer gestörten Körperhaltung, welche auf eine Störung der für die aufrechte Haltung erforderlichen Reflexe sowie auf altersabhängige Veränderungen der Wirbelsäule zurückzuführen ist. Myofasziale Überlastung und konsekutive Muskelatrophie führen oft zu einer progressiven Haltungsinstabilität, die mit der Dauer und Schwere der Erkrankung zunimmt. Zusammen mit der für die Parkinsonkrankheit typischen Gang- und Gleichgewichtsstörung mit damit in Zusammenhang stehenden Stürzen und sturzbedingten Verletzungen kommt es häufig zu einer deutlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität.

Ein Drittel aller Parkinsonpatienten zeigt das Bild einer Deformität. Ein signifikanter Anteil davon weist eine schwerere spinale Deformität auf, welche mit negativen Folgen für die Lebensqualität einhergeht. Die häufigste Deformität ist die klassische gebeugte Simian-Haltung. Andere häufige Arten von Deformitäten sind Kamptokormie, Antecollis, Pisa-Syndrom (eine Rumpfdeviation in der koronaren Ebene) und Skoliose, vornehmlich der Lendenwirbelsäule. Dabei können Deformitäten struktureller oder nichtstruktureller Art unterschieden werden. Bei einer nicht-strukturellen Deformität kann sich der Patienten auf Aufforderung im Stand aktiv aufrichten oder korrigiert sich in Rückenlage. Darüber hinaus kann es zu spinalen Kompressionssyndromen kommen, wobei anzumerken ist, dass diese beim Parkinsonpatienten ebenso ohne eine spinale Deformität häufig auftreten können.

Strukturelle Analyse der Rückenprobleme

Bei einer strukturellen Analyse der Rückenprobleme bei Parkinsonpatienten müssen Aspekte der Neurologie, Rehabilitationsmedizin sowie Wirbelsäulenchirurgie betrachtet werden. Essenziell sind die spezifische Diagnose der Wirbelsäulenerkrankung und zudem die optimale pharmakologische Einstellung des Parkinsonpatienten. Hierauf aufbauend können eine konzentrische Behandlung aus konservativ-orthopädischer Medizin, physikalischer Rehabilitation, neurologisch-medikamentöser Therapie und Wirbelsäulenchirurgie in einem personenbezogenen Behandlungsplan miteinbezogen und wenn möglich miteinander verknüpft werden. Denn obwohl das Komplikationsrisiko einer Wirbelsäulenoperation in dieser Gruppe hoch ist, ist auch die Patientenzufriedenheit bei erfolgreicher Adressierung der Hauptprobleme der Patienten in dieser Population hoch. Dies kann sicherlich damit zusammenhängen, dass Rückenprobleme und Deformitäten in dieser Patientengruppe mit grossem Leid verbunden sind.

Diagnostik und Beurteilung

Die Diagnosestellung bei Parkinsonpatienten mit Rückenproblemen beginnt mit einer gründlichen Anamnese, welche sich in erster Linie auf die Symptome konzentriert, aber zugleich auch die Bedürfnisse und Erwartungen des Patienten mit einbezieht. Dies kann als Baustein für die weitere Diagnose und Entscheidungsfindung dienen. Anschliessend sollte eine gründliche neurologische Untersuchung durchgeführt werden. Bei Verdacht auf ein Kompressionssyndrom im Rücken sollte eine gezielte MRT gemacht werden. Im Falle einer klinisch signifikanten Deformität muss sich die körperliche Untersuchung auch auf die Starrheit der Deformität konzentrieren. Hierbei ist zu beachten, dass sowohl eine Deformität als auch gleichzeitig ein Kompressionssyndrom vorliegen kann.

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Konservative und neurologische Behandlung

Der erste Schritt im Behandlungsprozess ist die optimale pharmakologische Einstellung des Parkinsonpatienten. Hierzu gehört nicht nur die neurologische Behandlung des Morbus Parkinson, sondern ebenso eine adäquate Schmerztherapie zur Linderung von Schmerzen infolge von sagittaler Imbalance, Spondylarthrosen, Diskopathie und Vertebrostenose. Allein hierdurch kann es zu einer deutlichen Verbesserung der Mobilität kommen.

In den wenigen bisher publizierten Studien zu diesem Thema wurde jedoch kein Effekt einer optimalen pharmakologischen Einstellung auf eine bereits vorliegende Deformität nachgewiesen. Die Erfahrungen im Umgang mit Parkinsonpatienten widersprechen hier der älteren publizierten Datenlage: Sehr wohl können durch eine optimierte pharmakologische Einstellung des Morbus Parkinson sowie eine gute Schmerztherapie eine Haltungsbesserung, verbesserte Mobilität und somit bereits eine Reduktion des Leidensdrucks der Patienten erreicht werden. Die ganzheitliche Behandlung beginnt daher allzeit mit der Optimierung der medikamentösen Einstellung, da bereits hierdurch die Lebensqualität verbessert werden kann.

Eine weitere konservative Behandlung kann angewendet werden, wenn eine Deformität nicht starr ist und von einem myelopathischen Bild keine Rede ist. Eine Optimierung der Medikation ist auch beim Pisa-Syndrom obligatorisch, da dieses vermehrt mit dem Einsatz von Neuroleptika, Antiemetika und/oder Cholinesterasehemmern verbunden ist. Die Erstbehandlung in diesem Fall besteht daher auch in einer medizinischen Anpassung.

Eine andere konservative Behandlungsoption kann die Verabreichung von Botulinumtoxin-Injektionen in die Bauchmuskulatur sein. Die in der begrenzten Literatur beschriebene Wirkung ist variabel und nicht optimal reproduzierbar. Die Verabreichung von Botulinumtoxin in die Iliopsoas-Muskulatur erscheint nicht sinnvoll.

Bevor eine Operation in Erwägung gezogen wird, sollte der Parkinsonpatient auch eine Überweisung für eine intensivierte Physiotherapie und idealerweise eine stationäre Rehabilitation erhalten. Dies dient auch im Sinne einer präoperativen Konditionierung (Stichwort «präoperative Rehabilitation») der Optimierung von Stand- und Gangkoordination, der Aufdehnung von bereits progredienten Kontrakturen, der Steigerung der kardiologischen Belastungsreserve und dem Erlernen von Bewegungs-, Übungs- und Trainingsmustern, welche dem Patienten dann auch nach einer grossen Korrekturoperation nicht mehr fremd sind. Das präoperative Anpassen von Ganghilfen und die Gewöhnung daran gehören ebenso zu den Grundlagen einer vernünftigen präoperativen Planung beim Patienten mit Morbus Parkinson und fortgeschrittener Deformität der Wirbelsäule.

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Im Falle eines radikulären Syndroms oder einer neurogenen Claudicatio kann, wie auch bei Patienten ohne Mb. Parkinson, eine gezielte Schmerztherapie in Betracht gezogen werden. Bei einem myelopathischen Bild ist eine konservative Therapie nicht angezeigt. Bei einer unzureichenden Wirkung konservativer Behandlungen sollte der Patient an einen spezialisierten Wirbelsäulenchirurgen überwiesen werden, welcher nebst spinaler Erfahrung in der Deformitätenchirurgie auch die notwendige Infrastruktur zur Behandlung perioperativer Herausforderungen und Komplikationen bei Mb. Parkinson anbieten kann.

Die Rolle der Physiotherapie

Daneben gibt es diverse therapeutische Maßnahmen. Die Physiotherapie dient der Erhaltung und Verbesserung der Beweglichkeit und Körperhaltung. Regelmäßige leichte Bewegung wie Gymnastik, Nordic Walking und dergleichen gehören zu den wichtigsten Faktoren einer Langzeittherapie bei Parkinson. Die Patienten können dadurch Gelenk-, Muskel- und Sehnenproblemen vermeiden und verbessern zusätzlich ihre Mobilität. Der Kreislauf wird stabilisiert, die Blutzirkulation angekurbelt und vor allem der Geist beflügelt. Wissenschaftliche Untersuchungen belegen die positiven Auswirkungen von Physiotherapie bei Morbus Parkinson. Die Behandlung von Patienten mit Morbus Parkinson (MP) bleibe für die Physiotherapeuten eine Herausforderung. Eine Vielzahl von Problemen, die im Krankheitsverlauf auftreten, wie z.B. Gang- und Gleichgewichtsdefizite, sprechen nur unzureichend auf Medikamente an. Aus diesem Grund spiele die Physiotherapie neben anderen nicht-medikamentösen Therapien eine wichtige Rolle in der erfolgreichen Behandlung von Patienten mit MP. Es gebe mittlerweile Studien, welche zeigen, dass eine gezielte Therapie die parkinsonspezifischen Symptome und deren sekundäre Folgen hinauszögern oder reduzieren können. Die Evidenz dazu sei jedoch nicht abschließend geklärt (8) und die Nachfrage nach evidenzbasierter Therapie dementsprechend groß.

Chirurgische Behandlung

Ein Parkinsonpatient kann wegen begrenzter Haltungs Veränderungen, Stenosen der Wirbelsäule, die zu Kompressionssyndromen führen, oder einer Kombination aus beidem für eine chirurgische Behandlung in Betracht kommen. Es ist jedoch wichtig, zu erkennen dass diese Patientenkategorie medizinisch sehr komplex ist und dass Rückenprobleme in dieser Gruppe multifaktorieller Genese sein können. Dies erfordert einen krankheitsspezifischen Ansatz und eine gute Patientenauswahl.

Der Chirurg und der Patient müssen bei der Indikation erkennen, dass eine Wirbelsäulenoperation bei Parkinsonpatienten mit einer höheren Komplikationsrate verbunden ist als eine Wirbelsäulenoperation bei Patienten ohne Parkinson. Die Parkinsonkrankheit führt zu einem erhöhten Risiko für postoperative Komplikationen, einschliesslich kardialer, urogenitaler und neurologischer Komplikationen, akuten Blutverlusts, Blutarmut und des damit verbundenen Bedarfs an Bluttransfusionsprodukten. Es gibt auch ein erhöhtes Risiko für Reoperationen.

Der Eckpfeiler der chirurgischen Indikation sollte eine Kombination aus Therapiewunsch seitens des Patienten und den zu erwartenden Ergebnissen und Komplikationen sein. Das Ziel der Behandlung ist die Linderung der Symptome und kann darin bestehen, die Mobilität zu erhöhen und die Schmerzen zu lindern.

Die Deformität bei der Parkinson-Krankheit ist progressiv, auch gibt es in der Literatur immer mehr Hinweise darauf, dass ein Parkinsonpatient seiner zunehmenden Deformität weniger Kompensationsmechanismen entgegensetzen kann, als dies bei Patienten mit adulter spinaler Deformität ohne Mb. Parkinson der Fall ist. Daher ist die Analyse des sagittalen Gleichgewichts und seiner Kompensationsmechanismen für einen chirurgischen Behandlungsplan unerlässlich. Wenn der Patient eine normale sagittale Balance aufweist, dann reicht eine kurzstreckige und gezielte Operation aus (Abb. 2). Wenn jedoch ein sagittales Ungleichgewicht und eine Deformität vorliegen, ist eine kurzstreckige Behandlung oder Instrumentierung kontraindiziert. Die Ergebnisse der Literatur haben gezeigt, dass bei kurzstreckiger chirurgischer Intervention beim Patienten mit sagittaler und/oder koronarer Imbalance die Komplikationsraten erhöht sind. Eine Korrektur zur Wiederherstellung der Bilanz ist dann obligatorisch (Abb. 3 und 5).

Die Einteilung der Symptomschwere beim Mb. Parkinson nach dem Hoehn-Yahr-Score korreliert nicht nur mit dem Grad der Deformität, sondern auch mit dem Erfolg der Operation. Je höher der Hoehn-Yahr-Score präoperativ ist, desto grösser ist jedoch auch das Risiko für postoperative Komplikationen. Die präoperative Erfassung des Scores ist als Bezugspunkt im Rahmen einer Langzeitbehandlung der Parkinsonpatienten sinnvoll. So kann auch bei Mb. Parkinson und geringer Symptomschwere einer adulten spinalen Deformität strategisch geplant und operativ korrigiert werden wie bei Patienten ohne Mb. Parkinson (Abb. 6).

Die operative Wiederherstellung der sagittalen und frontalen Statik ist erforderlich, um ein gutes und nachhaltiges Ergebnis zu erzielen. Vor diesem Hintergrund muss eine Bewertung vorgenommen werden, die Erwartungen an die Patienten festgelegt und ein Behandlungsplan erstellt werden, der nicht nur den Operationsplan, sondern auch den prä- und postoperativen Verlauf umfasst.

Präoperative Planung

Freilich muss vor der Operation eine umfangreiche Diagnostik durchgeführt werden. Diese besteht aus Röntgenaufnahmen der gesamten Wirbelsäule in aufrechter Position von lateral und ap. Darüber hinaus erfolgt eine MRT-Untersuchung.

Weitere Therapieansätze

• Ergotherapie: In der Ergotherapie werden gezielt Fertigkeiten trainiert, die Patienten in der Verrichtung alltäglicher Aufgaben unterstützen. Bei Schluckstörungen liegt der Schwerpunkt auf der sicheren Nahrungsaufnahme.
• Psychotherapie: Im geschützten Rahmen einer Psychotherapie können offen über ihre Sorgen und Ängste sprechen.
• Logopädie: Logopädie ist sinnvoll bei Sprachstörungen und Schluckstörungen. Mimik kann gefördert werden. Es geht vor allem um die psychische Bewältigung der Erkrankung.

Leben mit Parkinson: Tipps für den Alltag

• Zeit lassen: Durch die Bewegungsstörungen benötigen Menschen mit Parkinson im Alltag mehr Zeit, damit sie ihre Aktivitäten langsam und mit Bedacht ausführen können. Oft sind Angehörige und Pflegekräfte geneigt, dem Parkinson-Patienten mühsame Wege und Aktivitäten abzunehmen. Besser ist es, den Patienten immer wieder zu aktivieren und zu überzeugen, Dinge selbst zu erledigen. Das erfordert aber Motivation und Zeit.
• Maßnahmen sinnvoll planen: Die Bewegungseinschränkungen treten über den Tag verteilt fluktuierend auf und können vor allem am Morgen stark ausgeprägt sein. Auch hängen die beweglichen Phasen von der Medikamenteneinnahme ab. Oft sind die Betroffenen zum Beispiel 30 Minuten danach besser beweglich.
• Stürze vermeiden: Menschen mit Parkinson sind besonders sturzgefährdet, zum einen durch ihren schlurfenden Gang, zum anderen aber auch, weil sie oft in ihren Bewegungen „einfrieren“ („Freezing“). Hier spielen Maßnahmen der Sturzprophylaxe eine wichtige Rolle. Dazu gehören zum Beispiel Stolperfallen vermeiden, gute Lichtverhältnisse schaffen, Schuhwerk prüfen etc. Gegen das „Einfrieren“ mit Bewegungsblockaden können gezielt akustische, visuelle oder taktile Reize eingesetzt werden. Akustische Reize sind zum Beispiel Klatschen oder lautes Zählen („Eins, zwei, drei“), beispielhafte visuelle Reize sind kontrastreiche Bodenmarkierungen oder Laserpunkte am Boden.
• Medikamente korrekt verabreichen: Eine pünktliche Medikamenteneinnahme ist bei Parkinson entscheidend, um die beschriebenen On-Off-Schwankungen im Tagesablauf zu vermeiden. Gerade in den Off-Zeiten ist die Wirkung des verabreichten Dopamins nicht (mehr) ausreichend, sodass verstärkt Bewegungsstörungen auftreten. Das Führen eines Tagebuchs kann hier sinnvoll sein, um festzustellen, ob die Medikamente gut wirken. Die Medikation sollte so eingestellt sein, dass die Wirkung möglichst optimal und die Nebenwirkungen so gering wie möglich gehalten werden. Die Medikamente dürfen nicht zusammen mit eiweißhaltigen Produkten eingenommen werden, z. B. Käse, Fleisch, Quark etc., da diese die Aufnahme der dopaminergen Medikation stören.
• Beim Essen, Trinken und Sprechen unterstützen: Bei Parkinson ist auch die Mund- und Zungenmotorik beeinträchtigt, woraus Schluck- sowie Sprachstörungen resultieren können. Wichtig ist, eine mögliche Schluckstörung frühzeitig abzuklären und therapeutische Maßnahmen einzuleiten, um gefährliche Komplikationen wie eine Aspirationspneumonie zu vermeiden. Hier sollte unbedingt eine logopädische Fachkraft eingebunden werden, mit der geeignete Hilfsmittel und eine Kostanpassung besprochen werden können. Auch kann es mit Fortschreiten der Erkrankung zu Sprachstörungen kommen, wie reduzierte Sprechlautstärke, monotones Sprechen und undeutliche Artikulation. Hier ist von pflegerischer Seite Geduld und Empathie gefordert. Steht der Parkinson-Erkrankte gefühlt unter zeitlichem Druck, verschlimmert das die Symptomatik meist.
• Aufklären, informieren und beraten: Parkinson wird auch als „Ganzkörperstörung“ betrachtet. Somit sind Pflegekräfte gefordert, sehr gut zu beobachten und die Betroffenen und Angehörigen umfassend zu beraten. Ob es um das Medikamentenmanagement, Schluckstörungen oder eine oft begleitende Depression geht - die Betroffenen brauchen Aufklärung, Information und Beratung.

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