Myasthenia gravis ist eine Autoimmunerkrankung, die die Reizübertragung vom Nerv zum Muskel stört und zu einer belastungsabhängigen Ermüdbarkeit der Muskulatur führt. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Leitfaden für Patienten, Angehörige und medizinische Fachkräfte, um das Verständnis und die Behandlung dieser komplexen Erkrankung zu verbessern.
Einführung
Die Diagnose und Behandlung von myasthenen Syndromen wie Myasthenia gravis, dem Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom (LEMS) oder den kongenitalen myasthenen Syndromen (CMS) erfordert ein fundiertes Wissen und eine präzise Vorgehensweise. Die vorliegende Patientenleitlinie ist das Ergebnis einer engen Zusammenarbeit zwischen der Deutschen Hirnstiftung e. V. (DHS), der Deutschen Gesellschaft für Neurologie e. V. (DGN) und der Deutschen Myasthenie Gesellschaft e. V. (DMG). Sie bietet eine wertvolle Orientierungshilfe für Betroffene und Angehörige und wurde in enger Zusammenarbeit zwischen medizinischen Experten, Autoren der Fachleitlinie und Patientenvertretern erstellt. Die Empfehlungen wurden laiengerecht formuliert, um fundierte Entscheidungen zu ermöglichen.
Was ist Myasthenia Gravis?
Myasthenia gravis (MG), in Deutschland häufig auch nur Myasthenie genannt, ist eine Autoimmunerkrankung. Bei solchen Erkrankungen richtet sich das körpereigene Immunsystem aufgrund einer Fehlfunktion gegen eigentlich harmlose Zellen und/oder Gewebe des Körpers und greift diese an. Das äußert sich in einer belastungsabhängigen Ermüdbarkeit der Muskulatur. Die Ursache ist eine fehlgesteuerte Immunreaktion. Es kommt zur Bildung von Abwehrstoffen (Autoantikörper) gegen die körpereigenen Rezeptoren. Diese Autoantikörper blockieren oder zerstören die Kontaktstellen auf den Muskelfasern und stören so den Nervenimpuls zum Muskel. Dadurch erhält der Muskel weniger Signale. Weil bei der Myasthenie Antikörper unter anderem gegen den körpereigenen Acetylcholinrezeptor gebildet werden, spricht man von einer Autoimmunerkrankung. Die Erkrankung ist nicht ansteckend und ein familiäres Auftreten ist extrem selten.
Ursachen und Entstehung
Die genauen Ursachen für die Entstehung der Myasthenie sind oft unklar. Die Erkrankung ist nicht ansteckend, und eine ausgesprochene Erblichkeit besteht nicht, eine Vererbung ist gering.
Bei der häufigsten Form der Myasthenie bildet das Immunsystem Antikörper gegen einen bestimmten Rezeptor der Muskeln, der auf den Neurotransmitter Acetylcholin reagiert (ACh-Rezeptoren), wodurch die Kommunikation zwischen Nervenzellen und Muskeln gestört wird, da das ACh nicht mehr „andocken“ kann. Warum genau der Körper seine eigenen Acetylcholinrezeptoren angreift, ist, wie bei so vielen Autoimmunerkrankungen, nicht abschließend geklärt.
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Die Antikörper, welche die Kommunikation zwischen Nerven und Muskeln stören, werden zu einem großen Teil im sog. Thymus gebildet, der hinter dem Brustbein liegt. Zudem ist es so, dass die Thymusdrüse bei vielen Patientinnen und Patienten mit Myasthenie vergrößert und übermäßig aktiv ist. Daher führt die Entfernung der Thymusdrüse in einigen Fällen zur Besserung der Myasthenie Symptome.
Symptome
Bei mehr als der Hälfte der Patientinnen beginnt die Myasthenie an den Augen (okuläre Myasthenie). Typische Symptome sind anfängliche Sehstörungen, z. B. durch Doppelbilder und eine Müdigkeit der Oberlider, sodass die Augen ungleich weit offen sind. Nur selten bleibt die Schwäche auf eine Muskelgruppe beschränkt. Sie kann die Muskulatur des gesamten Bewegungsapparates, sowie die Sprech-, Kau- und Schluck- und/oder Atemmuskulatur betreffen (generalisierte Myasthenie). Betroffene klagen z. B. Die Schwäche wird bei körperlicher Anstrengung stärker. Sie kann im Tagesverlauf zunehmen und auch innerhalb von Stunden, Tagen und Wochen unterschiedlich sein. Verlauf und Schweregrad sind bei den Patientinnen individuell sehr unterschiedlich.
- Okuläre Symptome: Sehstörungen, Doppelbilder, hängende Augenlider (Ptosis)
- Bulbäre Symptome: Kau-, Schluck-, Sprechstörungen
- Generalisierte Symptome: Schwäche der Extremitäten, Nackenmuskulatur, Atemmuskulatur
- Weitere Symptome: Abgehacktes, stakkatoartiges, gehauchtes, unregelmäßiges, unpräzises und monotones Sprechen
Die Symptome nehmen in der Regel bei Anstrengung und zum Abend hin zu. Erholungsphasen können helfen, die Beschwerden wieder zu lindern. Seelische Belastungen, Schlafmangel, Alkoholkonsum, Fieber sowie grippale Infekte können die Störungen ebenfalls verstärken.
Epidemiologie
Menschen jeden Alters und Geschlechts können erkranken. Dabei liegt ein erster Häufigkeitsgipfel zwischen dem 15. und 30. Lebensjahr und ein zweiter zwischen dem 60. und 75. Lebensjahr. Frauen dominieren in der jüngeren Altersgruppe, Männer in der älteren. Die Myasthenie ist eine seltene Erkrankung. Man schätzt die Häufigkeit auf 100 - 200 pro 1 Mio.
Mit etwa einem Erkrankten auf 10.000 Personen zählt die Myasthenia gravis zu den seltenen Erkrankungen innerhalb der EU. Im Allgemeinen ist die Erkrankung nicht ansteckend und ein familiäres Auftreten ist extrem selten. Ca. Betroffen sind also vor allem Frauen im Alter zwischen 20 und 40 Jahren, während sich die Erkrankung bei Männern eher im höheren Alter zwischen dem 50. Und 80. Lebensjahr manifestiert. Prinzipiell kann die Autoimmunerkrankung jedoch bei beiden Geschlechtern in jedwedem Alter auftreten.
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Diagnose
Die Diagnose der Myasthenia gravis kann eine Herausforderung darstellen, da die Symptome unspezifisch sind und anderen Erkrankungen ähneln können. Eine frühzeitige und korrekte Diagnose ist jedoch entscheidend für eine effektive Behandlung.
Die Diagnose der Myasthenia gravis kann umso zielführender ablaufen, je besser Patientinnen und Patienten und deren Angehörige wissen, was sie bei einem Arzttermin erwartet. Insbesondere auf bestimmte Fragen in der Anamnese kann man sich gezielt vorbereiten, woraufhin die Ärztinnen und Ärzte besser abwägen können, welche anschließenden Untersuchungen notwendig sind.
Anamnese
Die klinische Anamnese bezüglich der medizinischen Vorgeschichte nimmt einen sehr wichtigen Stellenwert ein, ähnlich wie die Erfahrung der behandelnden Ärztinnen und Ärzte. Die Patientinnen und Patienten werden gezielt nach Doppelbildern, Kau- und Schluckbeschwerden, Gewichtsabnahme und der Verschlechterung der Symptomatik unter Belastung bzw.
Klinische Untersuchung
Untersuchung spezifischer Symptome, z. B.
Pharmakologische Tests
- Edrophoniumchlorid-Test (Tensilon®-Test): Injektion eines kurzwirkenden Acetylcholinesterase-Inhibitors, der unmittelbar eine Besserung zeigt.
- Pyridostigmin-Test: Ähnlich wie der Edrophoniumchlorid-Test, jedoch mit dem Cholinesterasehemmer Pyridostigmin.
Elektrophysiologische Untersuchung
- Repetitive Nervenstimulation: Typische Amplitudenabnahme (Dekrement von > 10 %) des Nervs, der den Muskel versorgt.
- Einzelfaser-Elektromyographie (EMG): Messung der elektrischen Aktivität zwischen dem Gehirn und den Muskeln.
Laboruntersuchungen
- Antikörper-Nachweis: Nachweis von Antikörpern im Serum, insbesondere gegen AChR, MuSK, LRP4 und Titin.
Bildgebung
- CT/MRT des Brustkorbs: Feststellung von Veränderungen am Thymus (z. B. Thymom).
Therapie
Unter Ausnutzung aller Behandlungsoptionen ist es das Ziel, Patient*innen ein weitgehend normales Alltagsleben mit nur geringen Einschränkungen zu ermöglichen. Eine 100%ige Kräftigung ist meist nicht zu erreichen und gewisse Einschränkungen der körperlichen Belastbarkeit müssen toleriert werden. Die Therapieform sollte individuell auf den Betroffenen abgestimmt werden, um die Lebensqualität und auch die Berufsfähigkeit wieder herzustellen, bzw. Jeder Betroffene hat seine „eigene, individuelle Myasthenie“, dies muss bei der Therapieplanung stets berücksichtigt und beachtet werden. Danach sollte sich die medizinische Therapie ausrichten.
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Die Therapie orientiert sich am Verlauf, am aktuellen Krankheitszustand, der Verträglichkeit und dem Ansprechen auf die Maßnahmen. Wesentliche Ziele werden dabei in der Remission von Muskellähmungen, der Verhinderung weiterer Progredienz sowie einer Vorbeugung von lebensbedrohlichen Krisen gesehen.
Medikamentöse Therapie
- Acetylcholinesterase-Hemmer (z. B. Pyridostigmin): Symptomatische Basis-/Dauermedikation, die die Verfügbarkeit von Acetylcholin an der neuromuskulären Endplatte erhöht.
- Immunsuppressiva (z. B. Kortikosteroide, Azathioprin, Mycophenolat Mofetil, Ciclosporin, Tacrolimus, Methotrexat): Reduzierung der Autoantikörper und Verhinderung der Schädigung der neuromuskulären Endplatte.
- Zilucoplan (Zilbrysq®): Seit 2024 als Zusatztherapie zur Standardbehandlung der generalisierten, Acetylcholin-Rezeptor-Antikörper-positiven Myasthenia gravis (AChR-Ak positive gMG) zugelassen. Zilucoplan ist ein kleines, subkutan verabreichtes, makrozyklisches Peptid, das die Spaltung der Komplementkomponente C5 hemmt und an die Untereinheit C5b bindet.
Thymektomie
Eine weitere Therapiemöglichkeit in der frühen Krankheitsphase ist die Thymektomie, d. h. die operative Entfernung der Thymusdrüse. Der operative Eingriff muss bzw. sollte individuell zwischen dem behandelnden Neurologen, dem Thoraxchirurgen und dem Patienten als Therapieverfahren besprochen werden. Die Thymektomie ist insbesondere für jüngere Erwachsene eine aussichtsreiche therapeutische Option.
Akuttherapie
- Plasmapherese (PE): Entfernung von Autoantikörpern aus dem Blut.
- Intravenöse Immunglobuline (IVIG): Gabe von Antikörpern zur Modulation des Immunsystems.
- Immunadsorption (IA): Selektive Entfernung von Autoantikörpern aus dem Blut.
Behandlung der Myasthenen Krise
Entsprechend der 2023 aktualisierten Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sollte im Fall einer drohenden und manifesten myasthenen Krise die rasche Aufnahme und Behandlung auf einer Überwachungs- oder Intensivstation mit Erfahrung im Bereich neuromuskuläre Erkrankungen erfolgen.
Als myasthene Krise wird eine lebensbedrohliche Exazerbation der MG definiert, die zur Notwendigkeit einer invasiven oder nicht-invasiven Beatmung führt, oft als Folge einer zunehmenden Schwäche der respiratorischen Muskulatur, aber auch durch bulbäre Schwäche bzw. gefährdeten Atemweg.
Zilucoplan: Eine neue Therapieoption
Zilucoplan (Zilbrysq®) ist seit 2024 als Zusatztherapie zur Standardbehandlung der generalisierten, Acetylcholin-Rezeptor-Antikörper-positiven Myasthenia gravis (AChR-Ak positive gMG) zugelassen. Es ist wichtig zu beachten, dass in der Zulassungsstudie RAISE nur Acetylcholin-Rezeptor-Ak-seropositive Patienten der MGFA-Klasse II - IV untersucht wurden. Direkte prospektive Vergleichsdaten zur Wirksamkeit gegenüber weiteren, im Myasthenie-Qualitätshandbuch beschriebenen In-Label-Therapieoptionen (Ravulizumab, Eculizumab, Efgartigimod und Rozanolixizumab) oder Off-Label -Therapieoptionen (z. B. Rituximab, Mycophenolat-Mofetil) liegen nicht vor.
Wirkmechanismus
Zilucoplan ist ein kleines, subkutan verabreichtes, makrozyklisches Peptid, das die Spaltung der Komplementkomponente C5 hemmt und an die Untereinheit C5b bindet. Das Komplementsystem schützt generell vor Infektionen und wird normalerweise bei der Immunantwort auf zahlreichen Oberflächen von Mikroorganismen aktiviert. Bei Autoimmunerkrankungen ist die Immunantwort allerdings fälschlicherweise gegen körpereigenes Gewebe gerichtet (im Fall der MG gegen Bestandteile des neuromuskulären Systems), so dass das Komplementsystem eigene Zellen attackiert.
Anwendung
Die subkutanen Injektionen werden einmal täglich und ungefähr zur gleichen Uhrzeit verabreicht. Eine Monitorüberwachung ist nicht notwendig. Bevor die Anwendung selbstständig zuhause erfolgen kann, ist jedoch eine Anleitung und Injektion unter Aufsicht von medizinischem Fachpersonal vorgesehen.
Studienergebnisse
In der Phase-III-Studie RAISE war 12 Wochen nach Therapiebeginn der primäre Endpunkt (Verbesserung des patientenbasierten Scores Myasthenia gravis-Activities of Daily Living (MG-ADL) im Vergleich zum Ausgangswert) signifikant besser in der Zilucoplan - verglichen zur Placebogruppe (∆4.39 vs. ∆2.30; p-Wert <0.001).
Wichtige Hinweise
- Die Entscheidung zur Therapie mit Zilucoplan sollte nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung unter Einbeziehung von Krankheitsaktivität, Therapierisiken und möglichen Therapiealternativen individuell getroffen werden.
- Vor der Erstgabe von Zilucoplan sollten mögliche Kontraindikationen (insbesondere Infektionen) ausgeschlossen werden.
- Patienten müssen mindestens zwei Wochen vor der ersten Verabreichung von Zilucoplan gegen Meningokokken der Serogruppen A, C, Y, W135 und B geimpft werden.
- Eine standardisierte Aufklärung über Risiken und Nutzen der Zilucoplan-Therapie und eine schriftliche Einwilligungserklärung der Patienten sind vor Behandlungsbeginn obligat.
Leben mit Myasthenia Gravis
Eine generelle Prognose ist nicht möglich, da sich bei jedem Betroffenen die Symptome unterschiedlich stark, an unterschiedlichen Stellen und in unterschiedlichen Verläufen zeigen. Unter Ausnutzung aller Behandlungsoptionen ist es das Ziel, Patient*innen ein weitgehend normales Alltagsleben mit nur geringen Einschränkungen zu ermöglichen. Eine 100%ige Kräftigung ist meist nicht zu erreichen und gewisse Einschränkungen der körperlichen Belastbarkeit müssen toleriert werden.
Alltagstipps
- Ernährung: Bei Schluckstörungen kann es helfen, Soßen oder Reis zu binden. Bei Soßen ist das mit Stärke leicht möglich, Reis kann nach dem Kochen durch z.B.
- Atembeschwerden: Im Sitzen oder mit erhöht gelagertem Kopf atmet es sich leichter. Im Sitzen empfiehlt sich zudem der „Kutschersitz“.
- Sehstörungen: Bei Doppelbildern hilft das Zukneifen eines Auges.
- Kühlung: Es kann hilfreich sein, Wassereis oder aus Fruchtsaft hergestellte Eiswürfel im Gefrierfach zu haben.
Reisen mit Myasthenia Gravis
Patient*innen mit myasthenen Syndromen möchten und können, trotz ihrer Erkrankung, in den Urlaub fahren. Im Vorfeld bedarf es einiger Organisation und eventuell auch, je nach Schweregrad und Behandlung, eine individuelle Abstimmung mit der behandelnden Ärztin / dem behandelnden Arzt.
- Medizinische Versorgung: Stellen Sie sicher, dass die medizinische Versorgung und neurologische Betreuung im Notfall vor Ort gewährleistet werden können.
- Dokumente: Führen Sie ihren Notfallausweis (deutsch, englisch) und einen Medikationsplan (deutsch, englisch, evtl. in der Landessprache) mit sich, damit Sie den bei Notwendigkeit vorlegen können.
- Klima: Vermeiden Sie Temperaturextreme. Patientinnen und Patienten mit myasthenen Syndromen vertragen Hitze meist schlechter.
- Impfungen: Immunsupprimierte dürfen nicht alle Schutzimpfungen bekommen (Lebendimpfstoffe, z. B. Gelbfieber). Denken Sie aber auch daran, dass die Standardimpfungen bzw. die entsprechenden Auffrischungen aktuell sind.
- Anreise: Eine lange Anreise ist beschwerlich und kann die myasthenen Symptomatik verstärken. Planen Sie bei Fahrten mit dem Auto ausreichend Pausen ein oder genießen Sie es, Beifahrer*in zu sein.
- Aktivitäten: Die Aktivitäten am Urlaubsziel sollten immer an ihre aktuelle Konstitution angepasst sein. Beachten Sie von vorneherein, dass einige Unternehmungen (Wanderungen, Sightseeing) nur bedingt möglich sind und ihre Kräfte schnell schwinden können.
Hilfsmittel und Unterstützung
Für viele ist der „Blaue Leitfaden“ ein wichtiges, unersetzliches Dokument geworden. Einige von Ihnen tragen sicherlich auch die SOS-Notfallkette, -kapsel oder das SOS-Armband.
Auf Rastplätzen an Autobahnen sind in der Regel sowohl Parkplätze als auch Toiletten für Reisende mit Behinderung vorhanden. Meist ist für den Zugang zu den Toiletten sowie die öffentlichen Toiletten mit ein Euro-Schlüssel notwendig. Bei Zugreisen steht Ihnen die Mobilitätszentrale der DB für barrierefreies Reisen zur Verfügung. Schwerbehinderte Personen (auch Kinder), die eine Wertmarke besitzen, können im Nahverkehr kostenfrei fahren. Mit Merkzeichen B dürfen Sie im Fernverkehr bis zu 2 Sitzplätze kostenfrei reservieren, auch wenn sie kein gültiges Beiblatt mit Wertmarke besitzen. Hilfsmittel (z.B. Servicediensten. Der Bedarf soll spätestens 48 Stunden vor dem Flug angemeldet werden. Rollstühle für die Wege durch das Terminal werden bereitgestellt. Auch können Sie u. A.
Das Myasthenie Qualitätshandbuch
Um Neurologen in ihrer Arbeit bestmöglich zu unterstützen, hat die Deutsche Myasthenie Gesellschaft e. V. Das Myasthenie Qualitätshandbuch ist ein umfassendes Nachschlagewerk, das auf die spezifischen Anforderungen von Neurologen und anderen medizinischen Fachkräften zugeschnitten ist, die mit den myasthenen Syndromen arbeiten. Die Inhalte wurden von erfahrenen Ärzten aus dem Ärztlichen Beirat der Deutschen Myasthenie Gesellschaft erstellt und in Zusammenarbeit mit dem Krankheitsbezogenen Kompetenznetz Multiple Sklerose (KKNMS) in eine browserbasierte Anwendung implementiert. Die medizinische Forschung zu myasthenen Syndromen schreitet kontinuierlich voran, und neue Erkenntnisse sowie Therapieoptionen werden fortlaufend integriert. Das Qualitätshandbuch bietet eine strukturierte Übersicht über die verschiedenen Formen der Myasthenie, einschließlich Myasthenia Gravis, Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom und die kongenitalen myasthenen Syndrome. Bewährte sowie neue therapeutische Ansätze werden detailliert erläutert. Das Myasthenie Qualitätshandbuch ist online verfügbar und somit für alle Fachkräfte ohne großen Aufwand zugänglich.