Letalität von Meningitis bei Kindern: Ursachen und Prävention

Meningitis, eine Entzündung der Hirn- und Rückenmarkshäute, stellt besonders für Kinder eine ernstzunehmende Gefahr dar. Etwa 70 % der Fälle treten bei Kindern unter fünf Jahren auf, wobei die höchsten Inzidenzen im ersten und zweiten Lebensjahr beobachtet werden. Eine schnelle Diagnose und Behandlung sind entscheidend, um schwerwiegende Folgen oder gar den Tod zu verhindern.

Was ist Meningitis?

Meningitis ist eine Entzündung der Hirnhäute (Meningen), die Gehirn und Rückenmark umgeben und schützen. Im Falle einer Beteiligung des Rückenmarks spricht man von Meningomyelitis, bei einer Beteiligung des Hirngewebes von Meningoenzephalitis. Die Erkrankung kann durch verschiedene Erreger verursacht werden, darunter Bakterien, Viren, Pilze und Parasiten. Auch nicht-infektiöse Ursachen wie Autoimmunerkrankungen oder Medikamentennebenwirkungen können eine Meningitis auslösen.

Ursachen und Erreger

Die Ursachen und auslösenden Erreger einer Meningitis sind vielfältig. Die häufigsten Krankheitserreger sind:

• Bakterien:

  • Bei Säuglingen bis sechs Wochen: Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Staphylokokken, Pseudomonas, Salmonellen und gramnegative Erreger.
  • Bei Kindern über sechs Wochen: Pneumokokken, Meningokokken und Haemophilus influenzae.
  • Bei Erwachsenen: Meningokokken, Pneumokokken, Haemophilus influenza, Staphylokokken, Listerien, Borrelien, Pseudomonas aeruginosa und Mycobacterium tuberculosis.

• Viren: Vor allem Herpesviren (CMV, EBV, HSV und VZV) sowie Enteroviren (insbesondere Coxsackieviren), Arboviren, Influenzaviren, HI-Viren, Mumpsviren und FSME-Viren.

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• Pilze: Wie Candida, Aspergillus und Kryptokokken.

• Parasiten: Wie Echinokokken und Toxoplasma gondii.

• Amöben: Wie Naegleria fowleri.

Neben erregerbedingten Ursachen können auch nicht-infektiöse Faktoren wie maligne Zellen (Meningeosis neoplastica) oder Medikamentennebenwirkungen eine Meningitis auslösen.

Wie gelangen die Erreger in die Hirnhäute?

Bakterien können die Hirnhäute auf verschiedenen Wegen erreichen:

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• Hämatogene Streuung: Über den Blutweg über die Blut-Hirn- bzw. Blut-Liquor-Schranke (insbesondere über den Plexus choroideus). Bei Neugeborenen sind ein Viertel der Fälle durch hämatogene Streuung von Streptokokken der Gruppe B verursacht.

• Per continuitatem: Von Entzündungen im Nasen- und Rachenraum (beispielsweise Otitis und Sinusitis) oder nach offenen Verletzungen wie Schädel-Hirn-Trauma und Wirbelsäulenverletzungen, Cerebral-Shunt und Cochlea-Implantat oder nach verabreichten Medikamenten in den Liquorraum.

• Direkte Übertragung: Durch Tröpfcheninfektion (bei etwa 10% der europäischen Bevölkerung ist der Nasen-Rachenraum von Meningokokken besiedelt).

Symptome

Die Beschwerden einer Meningitis richten sich nach der Art der Hirnhautentzündung. Als klassische Symptom-Trias gelten Nackensteifigkeit, hohes Fieber und Bewusstseinsminderung. Diese Trias ist aber nicht zwingend bei jeder Meningitis anzutreffen. Jedes dieser Symptome weist aber auf eine Meningitis hin. Fehlen alle drei Symptome ist eine Meningitis nahezu ausgeschlossen. Weitere Anzeichen für Meningitis sind ein positives Kernig-, Brudzinski- und Lasègue-Zeichen sowie das jolt accentuation maneuver.

Symptome bei Säuglingen, Kleinkindern und Kindern

Bei Kindern sind die Beschwerden in der Regel nicht so stark und klassisch ausgeprägt. Mitunter zeigen sie nur unspezifische Symptome, sind leicht reizbar, lethargisch und weinerlich. Bei Säuglingen und Kleinkindern werden klassischerweise ein spitzes, schrilles Schreien oder anhaltendes Wimmern sowie eine ausgeprägte Trinkschwäche beschrieben. Weitere hinweisgebende Symptome sind:

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• vorgewölbte Fontanelle
• kalte Extremitäten und blasse Hautfarbe
• Berührungsempfindlichkeit
• Schlaffheit oder Opisthotonus
• Atembeschwerden (Dyspnoe, Tachypnoe)
• Hyperexzitabilität
• Ödeme
• aufgeblähtes Abdomen
• Hypothermie
• Ikterus
• Hauterscheinungen wie Petechien und papulöse oder konfluierende Hautinfiltrate

Bakterielle Meningitis

Eine bakterielle Hirnhautentzündung beginnt in der Regel prodromal mit einem kurzen allgemeinen Krankheitsgefühl. Darauf folgen rasch heftigste Kopfschmerzen, häufig mit Nackensteifigkeit. Die Betroffenen reagieren sehr empfindlich auf Licht, Geräusche und Berührung. Zudem treten Übelkeit und Erbrechen auf, mitunter auch neurologische Symptome wie Reizbarkeit, Schläfrigkeit und Bewusstseinseintrübung sowie Krampfanfälle und Hirnnervenlähmungen.

Meningokokken-Meningitis

Die Meningokokken-Meningitis ist eine bakterielle Hirnhautentzündung, die durch das Bakterium Neisseria meningitidis verursacht wird. Neben den klassischen Beschwerden kommt es häufig zu makulopapulösen Exanthemen an Rumpf, unteren Extremitäten, Schleimhäuten und Konjunktiven. Typisch sind dabei massenhaft rote oder lilafarbene Flecken. Diese Purpura tritt nicht zwingend auf, ist aber ein sehr starkes Indiz für Meningokokken als Erreger.

Etwa ein Drittel der Fälle ist mit einer Sepsis assoziiert. Bei 10 bis 15% der Patienten dominiert diese als besonders lebensbedrohliche Form des septischen Schocks, dem Waterhouse-Friderichsen-Syndrom. Blutdruck und Blutgerinnung nehmen rapide ab. Eine disseminierte intravasale Koagulopathie führt zu einem Ausfall der Nebennieren und schließlich zum Multiorganversagen.

Tuberkulöse Meningitis

Eine tuberkulöse Meningitis ist eine bakterielle Hirnhautentzündung, die durch das Mycobacterium tuberculosis verursacht wird und im Sekundärstadium einer Tuberkulose auftritt. Sie betrifft vor allem Jugendliche und Erwachsene sowie Menschen mit einer Immunschwächekrankheit. Nach den unspezifischen Tuberkulose-Symptomen entwickeln die Betroffenen Fieber (oft auch Fieberschübe), Kopf- und Rückenschmerzen. Darüber hinaus sind Augenmuskellähmungen oder Lähmungen der Gesichtsmuskulatur typisch. Die Betroffenen können nicht mehr die Stirn runzeln, die Augenbrauen heben oder lächeln. Eine tuberkulöse Meningitis endet unbehandelt tödlich.

Eitrige Meningitis

Eine eitrige Meningitis wird vor allem durch Meningokokken, Pneumokokken und Haemophilus influenzae verursacht. Nach Lokalisation und Ausbreitung werden die Haubenmeningitis und die basale Meningitis unterschieden. Bei der Haubenmeningitis ist das eitrige Infiltrat über den Großhirnhemisphären (meist frontoparietal) lokalisiert, bei der basalen Meningitis ist die Hirnbasis betroffen. Die Symptomatik setzt akut ein. Typische Anzeichen sind hohes Fieber, schweres Krankheitsgefühl, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen sowie Pupura und Petechien. Als Komplikation sind ein Hirnabszess, Hirnödem, subdurales Empyem und Hydrozephalus occlusus oder malresorptivus sowie eine septische Sinusvenenthrombose oder zerebrale Arteriitis gefürchtet. Ohne rasche intensivmedizinische Behandlung drohen ein septischer Schock, eine Verbrauchskoagulopathie und ein daraus resultierendes Multiorganversagen.

Virale Meningitis

An einer viralen Meningitis erkranken vor allem Schulkinder und junge Erwachsene, Haupterkrankungszeit sind Sommer und Herbst. Häufig gehen einer viralen Meningitis Magen-Darm-Infekte sowie Schnupfen und Nasennebenhöhlenentzündung oder Infektionskrankheiten wie Windpocken, Masern oder Mumps voraus. Eine viral ausgelöste Meningitis verläuft meist harmloser und milder als eine bakterielle Hirnhautentzündung. Sie heilt üblicherweise auch ohne Behandlung nach Tagen bis wenigen Wochen von selbst und folgenlos ab. Schwere Komplikationen, Spätfolgen oder ein tödlicher Ausgang sind bei viralen Hirnhautentzündungen eher selten.

Meningitis durch Pilze oder Parasiten

Pilze oder Parasiten sind nur selten die Ursache von Meningitis. Betroffen sind insbesondere abwehrgeschwächte Patienten mit Krebs oder AIDS. Hirnhautentzündungen durch Pilze oder Parasiten können akut mit den klassischen meningitischen Symptomen einhergehen oder chronisch mit einer über circa vier Wochen andauernden Entzündung der Meningen verlaufen.

Nicht-infektiöse Meningitis

Nicht-infektiöse Hirnhautentzündungen entwickeln sich vor allem bei Autoimmunkrankheiten wie SLE, Sarkoidose und Morbus Wegener sowie bei Krebserkrankungen oder nach Bestrahlungen. Die Symptome ähneln denen einer viralen Meningitis.

Diagnose

Der Verdacht auf Meningitis wird meist nach einer kurzen Anamnese und dem klinischen Bild gestellt. Es sollten (je nach Verlauf und Schwere der Symptomatik) anamnestisch Zeckenbisse, Immundefekterkrankungen, Kontakt zu infizierten Personen, Infektionskrankheiten wie Otitis, Sinusitis, Pneumonie und Endokarditis und Auslandsaufenthalte abgefragt werden. Darüber hinaus ist der Impfstatus zu erheben. Die neurologische Untersuchung umfasst neben der Abklärung von Hirnnervenlähmungen, Stupor, Bewusstseinszustand und Vigilanz eine Meningismus-Prüfung mit typischen Diagnosezeichen. Dazu zählen vor allem:

• Brudzinski-Zeichen: reflexartiges Anziehen der Beine bei Vorbeugung des Kopfes
• Lasègue-Zeichen: einschießender Schmerz in das ipsilaterale Bein mit Ausbreitung im motorischen/sensiblen Areal der betroffenen Nervenwurzel bei Anheben des gestreckten Beines in Rückenlage (durch den Untersucher)
• Kernig-Zeichen: einschießende Schmerzen und reflektorische Beugung im Kniegelenk bei Anheben des gestreckten Beines (durch den Untersucher)
• Amoss-Zeichen (Dreifuß-Zeichen): im Sitzen seitliches Abstützen der Hände nach hinten bei gebeugten Knie- und Hüftgelenken (insbesondere bei Kindern)
• Kniekuss-Versuch: Unfähigkeit, mit dem Mund das Knie zu berühren (bei Kindern Aufforderung, das Knie zu küssen)
• jolt accentuation maneuver: Verstärkung der Kopfschmerzen bei raschem Hin- und Herschütteln des Kopfes (zwei- bis dreimal pro Sekunde) wie bei einer Verneinung

Labor und Mikrobiologie

Bei Verdacht auf eine Meningitis sind Blut- und Liquoranalysen unverzichtbar. Im Blut finden sich entzündungstypische Veränderungen wie erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit, Leukozytenanzahl, C-reaktives Protein, Procalcitonin und Interleukin-6. Bei bakterieller Meningitis sind eine Leukozytose mit Neutrophilie und Linksverschiebung sowie erhöhte CRP- und Procalcitoninkonzentrationen zu erwarten. Darüber hinaus wird eine Blutkultur angesetzt. Der Liquor wird mittels Lumbalpunktion untersucht. Beurteilt werden Zellzahl und Zelldifferenzierung, Proteingehalt, Grampräparat, Glucose und Laktat . Zudem wird eine Liquorkultur bebrütet. Muss mit einer Antibiose vor der ersten Liquorpunktion begonnen werden, sollte zunächst ein Latexagglutinationstest erfolgen. Damit sind Bakterien wie Meningokokken, Pneumokokken und Haemophilus influenzae über einen Antigennachweis im Nativliquor nachzuweisen.

Liquorbefunde

Je nach Ursache der Meningitis unterscheiden sich die Liquorbefunde. Als Referenz bei gesunden Menschen erscheint die Flüssigkeit klar, die Zellzahl ist unter 5/µl, der Laktatwert beträgt 1,5 bis 2,1 mmol/l, die Gesamtproteinkonzentration 150 bis 400 mg/l und der Glucosegehalt liegt zwischen 2,7 bis 4,2 mmol/l (Liquor-Serum-Quotient > 0,5). Unterschiedliche Meningitiden sind mit folgenden Befunden assoziiert:

• Bakterielle Meningitis: Flüssigkeit trüb bis eitrig, Glucose erniedrigt, Protein erhöht, Laktat deutlich erhöht (> 3,5 mmol/l), Zellzahl erhöht (1.000 bis 6.000), massive Granulozytose (Neutrophilie)
• Tuberkulöse Meningitis: Flüssigkeit klar - aber mit weiß-gelblichen, schleierartigen Gerinnseln (Spinngewebsgerinnsel), Glucose erniedrigt, Protein erhöht, Laktat erhöht (> 2,5 mmol/l), Zellzahl erhöht (30 bis 500), Lymphozytose, Monozytose, Granulozytose (buntes Bild)
• Virale Meningitis: Flüssigkeit klar, Glucose normal, Protein normal (evtl. leicht erhöht), Laktat normal, Zellzahl erhöht (10 bis 500), Lymphozytose, evtl. Monozytose
• Meningitis bei Neuroborreliose: Flüssigkeit klar, Glucose norm…

Behandlung

Die Behandlung einer Meningitis richtet sich nach der Ursache der Erkrankung.

Virale Meningitis

Hier hängt es maßgeblich davon ab, wie sich dein Kind fühlt. Manche Kinder sind bei einer viralen Meningitis nur erschöpft und brauchen Ruhe. Achte darauf, dass dein Kind ausreichend Flüssigkeit zu sich nimmt. Schmerzmittel können helfen, Fieber zu senken und Kopfschmerzen zu lindern. In schweren, aber sehr seltenen Fällen kann es sein, dass ein Krankenhausaufenthalt nötig ist. Dort bekommt dein Kind z. B. regelmäßig intravenös Flüssigkeit. Generell gilt aber: Bei einer viralen Meningitis benötigen die meisten Kinder nur ausreichend Bettruhe, und die Krankheit heilt nach einigen Tagen bis 3 Wochen von selbst aus.

Bakterielle Meningitis

Eine bakterielle Meningitis ist ein medizinischer Notfall und erfordert eine sofortige Behandlung im Krankenhaus. Die Therapie umfasst:

• Antibiotika: Eine rasche Gabe von Antibiotika ist entscheidend, um die Bakterien abzutöten und die Ausbreitung der Infektion zu verhindern. Bei der Auswahl der Antibiotika ist es wichtig Substanzen zu wählen, die die sogenannte Blut-Hirn-Schranke überwinden können, d.h. in den Nervenwasserraum eindringen, den Erreger erreichen und abtöten. Standard ist eine Kombination aus Ampicillin und einem Cephalosporin (wie Ceftriaxon). Sobald der genaue Erreger feststeht, wird die Therapie angepasst.
• Kortikosteroide: Kortikosteroide wie Dexamethason können helfen, die Entzündung im Gehirn zu reduzieren und Komplikationen wie Hirnschwellungen vorzubeugen. Hochdosiert wird bei bestimmten Formen der Hirnhautentzündung notfallmäßig über die Vene Kortison gegeben. Bei Patienten mit Pneumokokkenmeningitis konnte dadurch die Sterblichkeit von 34 auf 14 Prozent und verbleibende neurologische Behinderungen von 52 auf 14 Prozent gesenkt werden.
• Intensivmedizinische Betreuung: Aufgrund möglicher Komplikationen wie Hirnödem, septischer Schock und Multiorganversagen ist eine engmaschige Überwachung auf der Intensivstation erforderlich.

Prävention

Gegen einige Meningitis-Erreger gibt es wirksame Impfungen, die von der Ständigen Impfkommission (STIKO) empfohlen werden. Diese Impfungen sind Teil der Kinderschutzimpfungen und können das Risiko einer Meningitis-Erkrankung deutlich reduzieren.

• Impfung gegen Haemophilus influenzae Typ b (Hib): Diese Impfung hat in den letzten Jahren zu einem deutlichen Rückgang der Hirnhautentzündungen durch diesen Erreger bei Kindern geführt.
• Impfung gegen Pneumokokken: Die STIKO empfiehlt die Pneumokokken-Impfung für Säuglinge und Kleinkinder sowie für bestimmte Risikogruppen.
• Impfung gegen Meningokokken: Es gibt Impfstoffe gegen verschiedene Meningokokken-Serogruppen (A, B, C, W, Y). Die STIKO empfiehlt die Impfung gegen Meningokokken C für alle Kinder zu Beginn des 2. Lebensjahres. Seit Januar 2024 empfiehlt die STIKO zudem die Meningokokken-B-Impfung als Standardimpfung für Säuglinge.
• Impfung gegen Masern, Mumps, Röteln (MMR): Da diese Viren ebenfalls eine Meningitis auslösen können, ist die MMR-Impfung ein wichtiger Bestandteil der Prävention.
• Impfung gegen Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME): In Risikogebieten wird die FSME-Impfung empfohlen, da das FSME-Virus durch Zecken übertragen wird und eine Meningoenzephalitis verursachen kann.

Prophylaxe von Kontaktpersonen

Das Erkrankungsrisiko von engen Kontaktpersonen bei Infektion mit Haemophilus influenzae oder Meningokokken ist um 200 bis 1000fach erhöht. Daher ist dringend die Einnahme von Antibiotika als Chemoprophylaxe angeraten. Ideal ist eine Einnahme innerhalb der ersten 24 Stunden. Die Chemoprophylaxe ist aber bis zu 10 Tagen nach Kontakt mit dem Patienten sinnvoll. Gängige Mittel sind Rifampicin, Ciprofloxacin oder Ceftriaxon und Azithromycin.

Hygienemaßnahmen

Eine gute Hygiene, wie regelmäßiges Händewaschen, kann dazu beitragen, die Ausbreitung von Infektionen und damit auch das Risiko einer Meningitis zu verringern.

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