Liquoruntersuchung bei Meningitis: Ein umfassender Überblick

Die Liquoruntersuchung, auch Nervenwasseruntersuchung genannt, ist ein wichtiges diagnostisches Verfahren in der Neurologie. Sie dient der Untersuchung des Liquor cerebrospinalis, der Gehirn und Rückenmark umgibt und schützt. Die Analyse des Liquors kann Aufschlüsse über verschiedene Erkrankungen des zentralen Nervensystems (ZNS) geben und die Therapieentscheidung maßgeblich beeinflussen.

Wann wird eine Liquoruntersuchung durchgeführt?

Eine Liquoruntersuchung erfolgt bei Verdacht auf:

• Akut entzündliche Hirnerkrankungen wie Meningitis (Hirnhautentzündung) oder Enzephalitis (Hirnentzündung).
• Chronisch entzündliche Erkrankungen wie Multiple Sklerose.
• Hirnblutungen (zum Nachweis oder Ausschluss).
• Andere Hirnerkrankungen wie Demenzen.
• Rückenmarkentzündung (Myelitis).
• Ausbreitung maligner Erkrankungen auf den Liquorraum und die Meningen (Meningeosis carcinomatosa).
• Autoimmunerkrankungen.

Zudem spielt die Liquoranalytik eine zunehmend wichtige Rolle in der Diagnostik und Differentialdiagnostik neurodegenerativer Erkrankungen. Sie kann auch bei unklaren neurologischen Störungen oder komatösen Zuständen erforderlich sein.

Was steckt hinter einer Nervenwasseruntersuchung?

Gehirn und Rückenmark sind durch den Liquor cerebrospinalis wie durch ein Wasserkissen geschützt. Diese Flüssigkeit steht in engem Kontakt mit dem Nervensystem, wodurch ihre chemische Untersuchung Aufschlüsse über krankhafte Veränderungen geben kann, ähnlich wie eine Blutuntersuchung. Die Methode ist bei manchen Krankheitsbildern unentbehrlich und hat sich stets weiterentwickelt, sodass Komplikationen extrem selten geworden sind.

Wie wird eine Liquoruntersuchung durchgeführt?

Vorbereitung

Vor der Entnahme des Liquors überzeugt sich der Arzt anhand von CT-Bildern (Schädel-Computertomographie) oder durch Spiegelung des Augenhintergrundes, dass kein Hirndruck vorhanden ist. Zudem prüft der Arzt, ob die Blutgerinnung normal ist, um Blutungen vorzubeugen. Der Patient wird über den Ablauf der Untersuchung aufgeklärt und muss sein schriftliches Einverständnis geben. Kontraindikationen wie eine Blutungsneigung oder erhöhter intrakranieller Druck müssen ausgeschlossen werden.

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Die Lumbalpunktion

Die Liquor-Entnahme erfolgt meistens am sitzenden Patienten durch einen Einstich (Punktion) zwischen zwei Wirbeln der Wirbelsäule im Bereich der Lenden (lumbal). Der Patient wird aufgefordert, den Rücken frei zu machen und zu einem entspannten "Katzenbuckel" zu formen. Vor dem Einstich der sterilen Nadel tastet der Arzt nochmals genau die Lage der Wirbel ab. Die Haut wird an der Einstichstelle betäubt und desinfiziert.

Nach dem Einstich schiebt die Ärztin oder der Arzt die Nadel etwa 3 bis 4 Zentimeter tief zwischen zwei Wirbel bis nahe ans Rückenmark vor. Die Nadelspitze kommt zwischen den Rückenmarksnerven im Liquor zu liegen, den man langsam von selbst abtropfen lässt. Es werden zwischen fünf und zehn Milliliter entnommen, was nur ein Bruchteil der gesamten vorhandenen Flüssigkeit ist. Am Tag werden circa 300 Milliliter gebildet. Das Rückenmark selbst wird während der Untersuchung nicht berührt, da die Punktion unterhalb gemacht wird. Es ist auch möglich, die Punktion am liegenden Patienten durchzuführen - vor allem dann, wenn der Liquoreröffnungsdruck gemessen wird.

Die gesamte Untersuchung samt Vorbereitung dauert insgesamt nur etwa 10 bis 15 Minuten.

Nach der Punktion

Wichtig ist, danach für mindestens eine Stunde zu liegen, sich ungefähr 24 Stunden zu schonen und viel zu trinken. Weil ein Bluterguss im Wirbelkanal auf Nerven drücken kann, kontrolliert die Ärztin oder der Arzt einige Stunden später die Einstichstelle und ob man die Beine bewegen kann. Normalerweise bleibt man bei einer Lumbalpunktion mindestens 1 Stunde, meist aber bis zu 4 Stunden in der Klinik oder Praxis.

Wichtige Hinweise zur Probenentnahme und -verarbeitung

• Liquorproben müssen so schnell wie möglich ins Labor transportiert werden (maximal 2 Stunden), insbesondere bei Verdacht auf Meningitis, zur Bestimmung der Liquorzellzahl und zur Erstellung zytologischer Präparate.
• Die Probe muss unter streng aseptischen Bedingungen gewonnen und in ein steriles Röhrchen überführt werden.
• Parallel dazu kann ein Teil der Probe in Blutkulturflaschen eingeimpft werden (bei Verdacht auf bakterielle Meningitis).
• Es sollten spezielle Plastikröhrchen für Liquor verwendet werden (keine Glasröhrchen oder Probengefäße aus Polycarbonat).
• Bei jeder Punktion sollte wenn möglich mindestens 3 ml Liquor gewonnen werden; die Aufteilung auf mehrere Gefäße ist sinnvoll.
• Für eine umfassende Liquordiagnostik ist die parallele Untersuchung von zeitnah entnommenen Liquor- und Blut-Proben erforderlich.

Was kann im Liquor festgestellt werden?

Durch die Nervenwasseruntersuchung lässt sich zum Beispiel durch den Nachweis von roten Blutkörperchen eine Blutung am Gehirn oder Rückenmark feststellen. Bei einem Nachweis von Entzündungszellen oder Eiweißveränderungen, ist die Feststellung einer entzündlichen Erkrankung des Nervensystems möglich.

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Schon am Aussehen der gewonnenen Flüssigkeit lässt sich einiges feststellen: Normaler Liquor ist wasserklar, entzündlicher Liquor mehr oder weniger stark getrübt. Roter oder rot gefärbter Liquor ist bei frischen echten Blutungen (beispielsweise bei Subarachnoidalblutungen) oder künstlich herbeigeführten (z. B. durch die Punktion selbst verursachten) Blutungen zu beobachten.

Die Analyse des Liquors umfasst in der Regel folgende Parameter:

• Zellzahl und Zelldifferenzierung: Eine erhöhte Zellzahl kann auf eine Entzündung oder Infektion hindeuten. Die Art der Zellen (z.B. Lymphozyten, Granulozyten) gibt Hinweise auf die Ursache der Entzündung.
• Proteinbestimmung: Eine erhöhte Proteinkonzentration kann auf eine Störung der Blut-Liquor-Schranke oder eine intrathekale Immunglobulinproduktion hindeuten.
• Glukose- und Laktatbestimmung: Veränderungen der Glukose- und Laktatwerte können auf eine Infektion oder eine Stoffwechselstörung hinweisen.
• Nachweis von Bakterien, Viren oder Pilzen: Mittels mikroskopischer Untersuchung, kultureller Anzucht oder PCR können Erreger direkt nachgewiesen werden.
• Nachweis von Antikörpern: Der Nachweis von Antikörpern gegen bestimmte Erreger oder körpereigene Strukturen kann auf eine Infektion oder eine Autoimmunerkrankung hinweisen.
• Oligoklonale Banden: Diese Banden sind ein Zeichen für eine intrathekale Immunglobulinproduktion und kommen häufig bei Multipler Sklerose vor.
• Spezielle Biomarker: Je nach Fragestellung können weitere Biomarker bestimmt werden, z.B. Demenzmarker (Amyloid-β, Tau-Protein) oder Tumormarker.

Die Liquoranalytik besteht aus einem 3-teiligen Stufenprogramm

1. Präanalytik: Der Liquor muss wegen einer rasch einsetzenden Zytolyse zeitnah (maximal binnen 2 Stunden nach der Lumbalpunktion) untersucht werden, um die Zellzahl zu ermitteln und die zytologischen Präparate anzufertigen. Liquor muss stets gemeinsam mit einer zeitnah zur Lumbalpunktion entnommenen Serumprobe untersucht werden, da die Proteinkonzentrationen im Liquor neben der Liquorflussgeschwindigkeit hauptsächlich von deren Blutkonzentrationen abhängen und deshalb das Serum zwingend als Bezugsgröße für die Liquorproteinanalytik herangezogen werden muss. Nach Plasmapherese oder Therapie mit hoch dosierten Immunglobulinen (IVIG) sollte eine Liquoranalyse frühestens nach 48 Stunden erfolgen, da sich das Fließgleichwicht der Proteine zwischen Blut- und Liquorkompartiment verzögert adaptiert. Ansonsten werden unplausible Proteinbefunde erhoben.
2. Analytik: Zellprofil, Laktat und Glukose, Proteinprofil.
3. Integrierter Gesamtbefund: Die zusammenfassende Darstellung der erhobenen Einzelparameter in einem integrierten Gesamtbefund ist unerlässlich, um krankheitstypische Befundmuster sowie deren Plausibilität auf Anhieb zu erfassen.

Laborparameter

1. CRP (C-reaktives Protein) (Entzündungswert) bzw. Nachweis von Mikroorganismen (Krankheitserregern) im Direktpräparat: in ca.
2. Bakteriologie (mikroskopisch und kulturell): Liquor (Nervenwasser) und Blutkulturen (Bakteriennachweis im Blut) auf Erreger und Resistenztestung, inklusive sofortiger mikroskopischer Beurteilung (ggf. Tuberkulosenachweis: mikroskopischer Nachweis säurefester Stäbchen (Tuberkulosebakterien) (Goldstandard); gelingt bei ca.

Welche Erkrankungen können durch eine Liquoruntersuchung diagnostiziert werden?

Die Liquoruntersuchung ist ein wichtiges Hilfsmittel zur Diagnose verschiedener Erkrankungen des zentralen Nervensystems, darunter:

• Meningitis: Die Liquoruntersuchung kann eine bakterielle von einer viralen Meningitis unterscheiden und den Erreger identifizieren. Trüber, eitriger Liquor (polymorphkernige Leukozyten) ist typisch für die meisten bakteriellen Meningitiden.
• Enzephalitis: Die Liquoruntersuchung kann Hinweise auf eine virale oder autoimmune Enzephalitis liefern.
• Multiple Sklerose: Die Liquoruntersuchung kann oligoklonale Banden und eine intrathekale IgG-Synthese nachweisen, die typisch für Multiple Sklerose sind.
• Autoimmunenzephalitis: Die Liquoruntersuchung kann antineuronale Antikörper nachweisen, die für Autoimmunenzephalitiden spezifisch sind.
• Hirnblutungen: Die Liquoruntersuchung kann rote Blutkörperchen nachweisen, die auf eine Blutung im Gehirn oder Rückenmark hindeuten.
• Demenzerkrankungen: Die Liquoruntersuchung kann Biomarker wie Amyloid-β und Tau-Protein bestimmen, die bei Alzheimer-Demenz verändert sind.
• Meningeosis carcinomatosa: Die Liquoruntersuchung kann Tumorzellen nachweisen, die sich im Liquorraum ausgebreitet haben.

Welche Risiken und Nebenwirkungen sind möglich?

Normalerweise birgt die Lumbalpunktion keine größeren Risiken. Im unteren Bereich der Lendenwirbelsäule enthält der Wirbelkanal nur noch Flüssigkeit, da das Rückenmark bereits weiter oben endet. Es kann deshalb nicht verletzt werden.

Mögliche Nebenwirkungen können vorübergehende Kopfschmerzen sein. Sie treten aber nur bei unter 5 Prozent der Patient:innen auf. Einige Stunden oder auch Tage nach der Punktion kann es zu Kopfschmerzen, Übelkeit, einem hohen Puls oder niedrigem Blutdruck kommen. Medizinisch wird dies als „postpunktuelles Syndrom“ zusammengefasst. Diese Nachwirkungen klingen aber in der Regel nach etwa fünf Tagen ab.

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Für kurze Zeit können Schmerzen auftreten: beim Einstich und falls die Nadel tiefer im Gewebe eine Nervenwurzel berührt. Dann strahlt der Schmerz in ein Bein aus, klingt aber sofort wieder ab. Um unnötige Nachpunktionen zu vermeiden, wird empfohlen, eine ausreichende Menge (mind. 10 ml) zu gewinnen.

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