Hirnmetastasen: Ursachen, Symptome, Diagnose und Behandlung

Hirnmetastasen sind Absiedelungen von Krebstumoren aus anderen Körperregionen im Gehirn. Fast ein Drittel aller Hirntumoren sind Metastasen, also Tochtergeschwulste von Tumoren aus anderen Körperregionen. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Ursachen, Symptome, Diagnose und Behandlung von Hirnmetastasen.

Was sind Hirnmetastasen?

Hirnmetastasen sind Krebstumoren, die sich im Gehirn als sogenannte Tochtergeschwulste (Metastasen) anderer Krebsarten entwickeln. Der Ursprung der Metastasen im Kopf ist also ein Tumor, der nicht im Gehirn liegt. Den Ursprungstumor bezeichnen Fachleute als Primärtumor. Der Primärtumor kann Krebszellen zum Beispiel in die Lymph- oder Blutbahn abgeben - er "streut". Auch über das Nervenwasser (Liquor) können sich Tumorzellen verbreiten und im Rückenmarkskanal oder auf den Hirnhäuten im Gehirn festsetzen. Siedeln sich die Krebszellen hier an und vermehren sich, entstehen Hirnmetastasen.

Grundsätzlich kann jede Krebsart Metastasen im Kopf bilden. Zwischen 20 und 40 Prozent aller Menschen mit Krebs entwickeln Hirnmetastasen. Bei Männern ist die häufigste ursprüngliche Krebsart Lungenkrebs, bei Frauen Brustkrebs.

Ursachen für Metastasen im Kopf

Hirnmetastasen entstehen, wenn bösartige Tumoren in anderen Körperbereichen Tochtergeschwulste im Gehirn bilden. In manchen Fällen ist der Ursprungstumor aber auch unbekannt und muss erst gesucht werden. Von dem Primärtumor im Körper lösen sich einzelne Zellen oder Zellgruppen ab und gelangen über die Blutgefäße oder Lymphbahnen in eine andere Körperregion. Im ungünstigsten Fall setzen sie sich auch im Gehirn fest und wachsen dort - es entstehen Hirnmetastasen.

Eine Krebsgeschwulst im Gehirn muss jedoch nicht zwangsläufig eine Metastase sein - es kann sich auch um einen primären Hirntumor handeln. Im Gegensatz zu Hirnmetastasen ist ein primärer Hirntumor direkt aus Hirngewebe entstanden und nicht aus einem entfernt liegenden Tumor, der ins Gehirn gestreut hat. Um herauszufinden, ob ein primärer Hirntumor oder Absiedelungen anderer Krebsarten die Ursachen der Beschwerden sind, kann eine Gewebeprobe (Biopsie) aus der Geschwulst entnommen und unter dem Mikroskop beurteilt werden.

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Das Risiko für Hirnmetastasen besteht bei folgenden Tumorerkrankungen in absteigender Häufigkeit:

• Lungenkrebs (Bronchialkarzinom)
• Brustkrebs (Mammakarzinom)
• Schwarzer Hautkrebs (malignes Melanom)
• Nierenzellkarzinom (Nierenkrebs)
• bösartige Tumoren im Verdauungstrakt
• bösartige Tumoren im Harntrakt

Da sehr viele Menschen an Lungenkrebs leiden, ist er für etwa die Hälfte aller diagnostizierten Hirnmetastasen verantwortlich. Die zweithäufigste Krebsart, die als Ursache von Hirnmetastasen identifiziert wird, ist mit etwa 20 Prozent Brustkrebs, gefolgt vom Schwarzen Hautkrebs, bösartigen Tumoren im Verdauungstrakt sowie Krebserkrankungen im Harntrakt und an den Genitalien. Manchmal bestehen Hirnmetastasen auch, ohne dass der Primärtumor auffindbar ist. Dann spricht man von einem Primarius unklarer Herkunft (Cancer of Unknown Primary, CUP-Syndrom).

Liquor und Hirnmetastasen

Krebszellen können sich auch über das Nervenwasser (Liquor) im Gehirn verteilen. Der Liquor umspült das Gehirn, einzelne Kammern im Gehirn und das Rückenmark. Er schützt das Gehirn normalerweise gegen Stöße und Verletzungen. Breiten sich die Krebszellen über die Liquorwege auf die Hirnhäute aus, spricht man von einer Meningeosis carcinomatosa.

Alkohol und Krebs

Das Risiko, an Krebs zu erkranken, steigt, je mehr und je länger man trinkt. Zunehmend deutlich zeigen neue Studien aber auch, dass bereits der Konsum von ein bis zwei alkoholischen Getränken pro Tag viele Krebserkrankungen auslöst. Für folgende Krebsarten kann Alkohol ursächlich sein:

• Speiseröhrenkrebs
• Krebs des Mundrachenraums
• Kehlkopfkrebs
• Leberkrebs
• Bauchspeicherdrüsenkrebs
• Darmkrebs
• Prostatakrebs (nur bei Männern)
• Brustkrebs (nur bei Frauen)

Vor allem der obere Verdauungstrakt ist gefährdet. Hierzu zählen neben der Mundhöhle auch Rachen, Kehlkopf und Speiseröhre. Der tägliche Konsum von 50 Gramm Reinalkohol - das entspricht etwa 1,5 Liter Bier oder 0,5 Liter Wein - erhöht das Krebsrisiko um das Zwei- bis Dreifache. Dauerhaft hoher Alkoholkonsum ist auch eine der Hauptursachen für Leberkrebs. Bei einem Konsum von mehr als 80 Gramm Alkohol (etwa 2 Liter Bier) pro Tag nimmt das Leberkrebsrisiko um das Vier- bis Siebenfache zu. Frauen haben ein deutlich höheres alkoholbedingtes Leberkrebsrisiko als Männer. Ein erhöhtes Risiko für Krebs des Dick- und Enddarms beginnt bei vier Gläsern pro Tag. Im Vergleich zu alkoholabstinent lebenden Menschen steigt damit das Krebsrisiko um das 1,4-fache. Das Brustkrebsrisiko bei Frauen steigt bereits ab einem täglichen Glas eines alkoholischen Getränks (z. B. 0,3 Liter Bier).

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Symptome bei Hirnmetastasen

Hirnmetastasen können vielfältige Symptome hervorrufen, die in der Regel schnell voranschreiten. Eindeutige Beschwerden treten jedoch erst auf, wenn die Metastasen weiter fortgeschritten sind. Die möglichen Beschwerden hängen von zahlreichen Faktoren ab, unter anderem von:

• der Anzahl der Hirnmetastasen
• der Lage der Metastasen im Gehirn
• dem Ausmaß der Flüssigkeitseinlagerung (Ödem), welche die Hirnmetastasen umgibt und von
• der Wachstumsgeschwindigkeit der Metastasen

Ein häufiges erstes Symptom sind Kopfschmerzen. Auch Übelkeit und Schwindel können auftreten. Je nach Ausprägung der Metastasen im Gehirn kommt es zu neurologischen Symptomen wie Sprach- oder Gangstörungen.

Meist sind Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen oder ein epileptischer Anfall die ersten Anzeichen. Prinzipiell sind aber alle Symptome möglich, die auch bei einem primärer Hirntumor vorkommen. Weitere Informationen dazu erhalten Sie im Beitrag Hirntumor - Symptome. Bei einer Meningeosis carcinomatosa verstopfen häufig die Liquorwege. Das verschärft die Gefahr, dass der Hirndruck ansteigt.

Mögliche Symptome sind:

• Anhaltende Kopfschmerzen
• Lähmungen
• Sprachstörungen
• Persönlichkeitsveränderungen
• Veränderungen beim Sehen, Riechen, Hören oder beim Tasten
• Krampfanfälle ähnlich wie bei einer Epilepsie
• Müdigkeit bis hin zu Bewusstseinsstörungen
• Übelkeit, Erbrechen

Bei manchen Patientinnen oder Patienten kann die Metastase ein Blutgefäß abdrücken oder eine Blutung im Gehirn verursachen. Die Symptome ähneln denen eines Schlaganfalls oder einer Hirnblutung aus anderer Ursache.

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Wie erfolgt die Diagnose von Hirnmetastasen?

Besteht der Verdacht auf Hirnmetastasen, kommt zur Diagnose meist eine Magnetresonanztomographie (MRT) mit oder ohne Kontrastmittel zum Einsatz. Alternativ oder ergänzend kann auch eine Computertomographie (CT) durchgeführt werden. Bei diesen Verfahren sind die Metastasierungen im Kopf als Strukturen sichtbar, welche Kontrastmittel stark aufnehmen und oft von einer Flüssigkeitsansammlung (Ödem) umgeben sind. Es lässt sich auch erkennen, ob die Metastasen angrenzendes Hirngewebe verdrängen. Manche Hirnmetastasen bluten in das Gewebe ein - das lässt sich im CT gut erkennen.

Eine MRT-Aufnahme stellt Gewebe und Flüssigkeiten besonders gut dar, was bei sehr kleinen Hirnmetastasen für eine genaue Diagnose wichtig ist. Die Bildaufnahmen sind nicht nur für die Diagnose hilfreich.

Für die Diagnose führt der Arzt ein ausführliches Gespräch mit dem Betroffenen und klärt die bisherige Krankengeschichte ab. Er prüft, ob es neurologische Fehlfunktionen gibt, und testet auf Reflexe, Veränderungen in den Bewegungen und schaut, ob das Denkvermögen (kognitive Funktionen) beeinträchtigt sind.

Für die genauere Beurteilung des Tumors entnimmt der Arzt mitunter Gewebeproben (Biopsie). Im Mikroskop lassen sich Veränderungen der Zellen genau betrachten und so der Schweregrad des Tumors bereits eingrenzen. Zusätzliche Blut- und Hirnwasseruntersuchungen geben Aufschluss über bestimmte Substanzen, die Tumorzellen absondern (Tumormarker). Außerdem führt der Arzt sogenannte molekularpathologische Untersuchungen durch, über die sich detaillierte Aussagen darüber treffen lassen, was genau im Inneren der Zellen gestört ist. Diese Untersuchungen sind sehr hilfreich, um eine Prognose zu stellen und den Behandlungsplan möglichst optimal darauf auszurichten.

Behandlung von Metastasen im Kopf

Bei der Therapie von Hirnmetastasen arbeiten Fachleute verschiedener medizinischer Fachbereiche zusammen:

• Neurologie (Fachgebiet für Erkrankungen des Nervensystems)
• Neurochirurgie (Fachgebiet für Operationen am Gehirn, Rückenmark und an Nerven)
• Onkologie (Fachgebiet für Krebserkrankungen und deren Therapie)
• Radiologie (Fachgebiet zur Auswertung und Beurteilung von bildgebenden Verfahren wie CT- und MRT)
• Strahlentherapie (Fachgebiet für die Behandlung mittels Bestrahlung)

Die beteiligten Fachleute planen die Therapie desder Patientin meistens in einer gemeinsamen Tumorkonferenz. Welche Therapie bei Hirnmetastasen geeignet ist, hängt von mehreren Faktoren ab, so etwa von Lage, Größe und Anzahl der Metastasen im Kopf sowie der Art des Ursprungstumors. Liegen im Gehirn eindeutig Hirnmetastasen vor, muss der Ursprungstumor, von dem diese Tochtergeschwulste stammen, ausfindig gemacht und ebenfalls behandelt werden - falls dies nicht bereits geschehen ist.

Ursache vieler Beschwerden wie zum Beispiel Übelkeit oder Erbrechen ist häufig ein Ödem, das sich um die Metastasen im Gehirn gebildet hat. Als erste Maßnahme werden dann stark wirksame Kortikoide verabreicht. Diese lindern die Symptome rasch, da sie abschwellend wirken. Allerdings bleibt die Wirkung nicht langfristig erhalten. Darum ist es wichtig, weitere therapeutische Maßnahmen einzuleiten.

Zur Behandlung von Hirnmetastasen stehen zur Verfügung:

• Operation
• Bestrahlung
• Radiochirurgie
• Chemotherapie

Operation bei Hirnmetastasen

Einzelne Hirnmetastasen können operativ entfernt werden. Das ist vor allem bei Metastasen einer Krebserkrankung sinnvoll, die über längere Zeit relativ gut - also ohne Rückfall (sog. Rezidiv) - verlaufen ist. Insbesondere größere Metastasen mit einem Durchmesser von drei Zentimetern und mehr werden - wenn möglich - meist operativ entfernt. Eine Operation ist allerdings beispielsweise nur angemessen, wenn die Grunderkrankung und der Zustand desder Patientin diesen Eingriff zulassen und wenn der Tumor relativ leicht entfernt werden kann, ohne dass es zu schweren neurologischen Ausfällen kommt.

Liegen bei Betroffenen sehr viele Hirnmetastasen vor, ist eine Operation als Therapie meist nicht angemessen. Doch es gibt Ausnahmen: Lässt sich zum Beispiel die ursächliche Krebserkrankung gut behandeln oder sogar heilen, ist es sinnvoll, auch die Hirnmetastasen operativ zu entfernen. Generell muss bei jeder Operation sorgfältig der Nutzen des Eingriffs gegenüber einem möglichen Operationsrisiko abgewogen werden. Dabei ist zu bedenken, dass schwere Operationen die Lebensqualität - zusätzlich zur belastenden Gesamtsituation - reduzieren können.

Strahlentherapie zur Behandlung von Hirnmetastasen

Eine Bestrahlung kann mit anderen Therapieverfahren kombiniert werden, so etwa mit einer Operation. Sie kann aber auch als alleinige Maßnahme eingesetzt werden, zum Beispiel, wenn bereits mehrere Metastasen vorliegen oder wenn eine Operation nicht möglich ist. Die Dosis wird in der Regel auf mehrere Einzelbestrahlungen verteilt (sog. fraktionierte Strahlentherapie). Liegen zahlreiche (multiple) Hirnmetastasen vor, so profitieren die meisten Betroffenen von der Strahlentherapie des gesamten Schädels (Ganzhirnbestrahlung). Bei wenigen, kleineren Hirnmetastasen (bis zu vier Metastasen mit einem Durchmesser von bis zu 2,5 Zentimetern) wird dagegen meist ein radiochirurgischer Eingriff empfohlen.

Radiochirurgie bei Metastasen im Kopf

Bei kleinen Hirnmetastasen mit einem Durchmesser von bis zu drei Zentimetern kann als Alternative die sogenannte Radiochirurgie zum Einsatz kommen: Mit hoher Genauigkeit wird durch diese Form der Strahlentherapie gezielt nur der Tumor zerstört, umliegendes gesundes Gewebe bleibt dagegen verschont.

Chemotherapie

Die Chemotherapie spielt bei der Behandlung von Hirnmetastasen eine eher untergeordnete Rolle. In einigen Fällen von Hirnmetastasen ist sie jedoch allein oder zusammen mit einer Strahlentherapie wirksam. Allerdings ist hierbei wichtig, dass die Krebsart, die ins Gehirn gestreut hat, auch auf die eingesetzten Medikamente (Zytostatika) anspricht.

Die Chemotherapie ist eine medikamentöse Therapie, bei der Medikamente gegeben werden, die die Zellteilung und damit Vermehrung von Tumorzellen hemmen. Diese Medikamente werden deshalb Zytostatika ("Zellteilungs-Hemmer") genannt. Anders als die Operation und die Strahlentherapie wird die Chemotherapie in der Regel als „systemische“ Behandlung eingesetzt, zielt also auf den ganzen Körper. Damit lassen sich eventuell verstreute Tumorzellen zerstören. Das ist insbesondere bei Krebserkrankungen des Blut- oder Lymphsystems von zentraler Bedeutung. Darüber hinaus ist auch eine lokale oder regionale Chemotherapie möglich, bei der die Wirkung der Zytostatika auf ein Organ oder eine Körperregion weitgehend beschränkt bleibt.

Die Chemotherapie kann prinzipiell eingesetzt werden:

• zur Linderung erkrankungsbedingter Beschwerden (palliativ), wenn eine Heilung (kurative Behandlung) nicht mehr möglich ist.

Krebszellen vermehren sich ungehemmt durch unkontrollierte Zellteilung. Hier setzen die zur Chemotherapie verwendeten Medikamente an, die Zytostatika, indem sie die unkontrollierte Teilung und damit das Wachstum der Krebszellen stoppen. Dies wird bei den verschiedenen Zytostatika auf unterschiedliche Weise erreicht: Einige Zytostatika ähneln natürlichen Bausteinen der Erbsubstanz DNS (Desosynukleinsäure, , engl. deoxyribonucleic acid [DNA]) und werden bei der Teilung von Krebszellen anstelle der richtigen Moleküle eingebaut. Einige Zytostatika blockieren Hilfsmoleküle, die für die Produktion von Eiweißstoffen (Proteinen) wichtig sind. Körpereigene Kontrollmechanismen erkennen durch Zytostatika geschädigte und inaktiv gewordene Krebszellen und bauen sie gezielt ab.

Die oben genannten Stoffwechsel- oder Zellteilungsvorgänge spielen nicht nur bei entarteten Zellen, sondern auch bei allen gesunden Zellen eine wichtige Rolle. Die zellschädigende Wirkung der Chemotherapie betrifft daher nicht nur die Krebszellen, sondern auch alle anderen Zellen, die sich schnell teilen. Es gibt mehr als 50 verschiedene Zytostatika als Medikamente für die Krebstherapie. Die verschiedenen Wirkstoffklassen der Zytostatika wirken auf die Krebszellen in unterschiedlichen Phasen des Zellzyklus. Dies wird Kombinations-Chemotherapie oder Poly-Chemotherapie genannt.

Zu den Wirkstoffklassen der Zytostatika gehören:

• Alkylantien: Alkylantien verbinden sich mit dem genetischen Material (DNS) des Zellkerns. Dessen Stränge werden dadurch entweder eng miteinander vernetzt oder brechen auseinander.
• Antimetabolite: Antimetabolite sind Gegenspieler körpereigener Stoffwechselbausteine. Solche Zytostatika werden bei der Teilung von Krebszellen anstelle der richtigen Bausteine in die DNS integriert.
• Zytostatisch wirkende Antibiotika: Im ursprünglichen Sinn sind Antibiotika Medikamente, die das Wachstum von Krankheitserregern hemmen oder diese abtöten. Zu diesen Anti-Tumorantibiotika gehören die Anthracycline. Sie werden aus den Bakterien Streptomyces gewonnen und bewirken in den Krebszellen, dass die Erbsubstanz auseinander bricht und sich die Zellwand verändert.
• Mitosehemmer: Mitosehemmer bewirken eine Hemmung der Zellteilung über Blockade des sogenannten Spindelapparats der Zelle. Dieser ist für die korrekte Verteilung der Erbsubstanz auf die zwei Tochterzellen verantwortlich. Mitosehemmer werden daher auch "Spindelgifte" genannt.
• Topoisomerase-Hemmer: Topoisomerase-Hemmer blockieren verschiedene Eiweißstoffe (Enzyme), die für die Reparatur von Brüchen im Erbmaterial verantwortlich sind. Damit werden körpereigene Reparaturmechanismen unterbrochen, die für sich schnell teilende Krebszellen wichtig sind.

Wie und mit welchen Medikamenten (Zytostatika) eine Chemotherapie durchgeführt wird, hängt von verschiedenen Faktoren ab und wird für alle Patient:innen individuell festgelegt. Werden Zytostatika einzeln verabreicht, ist dies eine Monotherapie. Meist werden diese Behandlungs-Schemata mit den Abkürzungen der verwendeten Zytostatika bezeichnet. Die meisten Zytostatika werden mittels Infusion in die Vene gegeben. Für Patient:innen mit Tumorerkrankungen bzw. Erkrankungen des Blut- oder Lymphsystems, die über einen längeren Zeitraum eine Chemotherapie benötigen, kommt die Implantation eines sogenannten Ports infrage. Um das Gehirn zu erreichen, das gut gegen Fremdstoffe im Blut geschützt ist (Blut-Hirn-Schranke), ist auch die intrathekale Gabe möglich. Einige wenige Zytostatika sind zum Einnehmen als Tablette erhältlich (orale Chemotherapie). Die Chemotherapie wird in bestimmten Zeitabständen, sogenannten Zyklen, wiederholt. Durch die wiederholte Gabe der Zyklen werden auch die Krebszellen erreicht, die sich während vorangegangener Zyklen in einer Ruhephase befanden. Heute wird die Mehrzahl der Chemotherapien ambulant durchgeführt. Die meisten Patient:innen können nach der Behandlung wieder nach Hause gehen.

Vollständig implantierbare Port-Systeme bestehen aus einem Port mit Gabe anderer Medikamente (z. B. Wenn in diesem Fall eine weitere Chemotherapie oder eine andere medikamentöse Behandlung notwendig wird, kann der noch liegende Port verwendet werden. Eingesetzt (implantiert) wird der Port je nach Situation im Rahmen eines ambulanten oder stationären Klinikaufenthalts. Die Implantation erfolgt im Operationssaal unter sterilen Bedingungen und unter örtlicher (lokaler) Betäubung oder in Allgemeinnarkose. Als Zugang für den zentralvenösen Katheter kommen die Schlüsselbeinvene (V. subclavia) sowie die innere oder äußere Halsvene (V. jugularis interna oder externa) in Frage. Zur Entfernung des Ports ist ebenfalls ein kleiner chirurgischer Eingriff nötig. Die Punktion eines venös implantierten Ports ist aus juristischer Sicht ebenso wie intravenöse Injektionen und Infusionen eine ärztliche Leistung.

Vorbeugung von Hirnmetastasen

Der Ursprung von Hirnmetastasen liegt in anderen Krebserkrankungen im Körper, von denen aus der Tumor beginnt zu streuen. Diesem Prozess lässt sich kaum bis gar nicht vorbeugen. In einigen Fällen, in denen noch keine Hirnmetastasen festzustellen sind, empfehlen Ärzte, vorbeugend den Kopf zu bestrahlen. Grundsätzlich hilft eine gesunde Lebensweise, das Risiko für eine Krebserkrankung zu senken.

Lebenserwartung bei Hirnmetastasen

Generell weisen Metastasen immer darauf hin, dass eine Krebserkrankung bereits fortgeschritten ist. Das Auftreten von Hirnmetastasen verschlechtert die Prognose der ursprünglichen Krebserkrankung. Wie lange man mit Hirnmetastasen leben kann, hängt unter anderem von der Art und Anzahl der Hirnmetastasen sowie von der Therapie ab.

Bei Metastasen im Kopf ist die Prognose eher ungünstig. Die durchschnittlich verbleibende Lebenszeit beträgt ohne Behandlung nur wenige Wochen. Mithilfe geeigneter Therapien kann diese Zeit um einige Monate verlängert und die Lebensqualität oft verbessert werden. Bei Angaben zur Überlebenszeit handelt es sich allerdings um Durchschnittswerte: So kann es raschere Verläufe geben - aber auch Fälle von Personen, die nach der Diagnose noch mehrere Jahre überleben. Viele individuelle Faktoren beeinflussen den Verlauf einer Krebserkrankung mit Hirnmetastasen, so etwa das Alter, die allgemeine Verfassung oder die Anzahl der Metastasen. Ein möglicherweise um einige Monate verlängertes Leben ist nicht immer eine ausreichende Begründung für eine mitunter sehr belastende Therapie - insbesondere bei Hirnmetastasen mit ungünstiger Prognose und schwerem Verlauf. Eine Ausnahme stellen Hirnmetastasen dar, deren Primärtumor Hodenkrebs ist.

Meistens entwickeln sich erst in einem späten Krebsstadium Hirnmetastasen. Lebenserwartung und Krankheitsverlauf hängen daher auch von der Grunderkrankung des Betroffenen ab. Ist das ursächliche Krebsleiden gut behandelbar, überleben die Betroffenen meistens länger. Außerdem gilt es als gutes Zeichen, wenn Hirnmetastasen erst lange Zeit nach der Krebsdiagnose auftreten. Jüngere Erkrankte und solche mit einem relativ guten Gesamtzustand haben meistens eine höhere Lebenserwartung. Bei multiplen Hirnmetastasen ist die Prognose in der Regel schlechter als bei einer einzelnen Tochtergeschwulst. Insgesamt beträgt die Lebenserwartung bei Patienten mit Hirnmetastasen nur drei bis sechs Monate. Etwa zehn Prozent der Betroffenen überleben die ersten zwölf Monate nach der Diagnose, nur einzelne Patienten leben noch mehrere Jahre mit ihrer Erkrankung. Bei einer Meningeosis carcinomatosa ist die Prognose noch schlechter. Selbst eine Therapie hebt das mittlere Überleben nur von wenigen Wochen auf einige Monate an. Etwa die Hälfte aller Betroffenen verstirbt an ihrer primären Tumorerkrankung und nicht unbedingt an den Hirnmetastasen.

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