Lokalisation bei Multipler Sklerose: Verständnis und Diagnostik

Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die durch Entmarkungsherde und neuronale Zerstörung gekennzeichnet ist. Die Erkrankung verläuft meist in Schüben, und die Symptome können je nach Lokalisation der Läsionen im ZNS sehr unterschiedlich sein. Die Diagnose und Überwachung der MS stützt sich maßgeblich auf bildgebende Verfahren wie die Magnetresonanztomographie (MRT) und die Analyse der Rückenmarksflüssigkeit (Liquor).

Bedeutung der Lokalisation von Läsionen bei MS

Bestimmte Regionen im Gehirn sind für bestimmte Funktionen zuständig. Dennoch führt eine Läsion in einem bestimmten Gehirnareal meist nicht zwangsläufig zu bestimmten Funktionsausfällen. Dies liegt an der Plastizität des Gehirns, das in der Lage ist, Funktionen anderer Zellen zu übernehmen, wenn zuständige Zellen ausfallen. Diese Umleitungen kosten das Gehirn jedoch mehr Kraft, was sich beispielsweise in Fatigue äußern kann.

Im Allgemeinen gilt:

• Gehirn: Während im Gehirn meist keine Zuordnung von Läsionsort und daraus resultierendem Funktionsausfall möglich ist, können MS-Läsionen überall im Gehirn auftreten, bevorzugt in der weißen Substanz und dort die Gegend um die Ventrikeln herum. Das hilft zum Beispiel auch bei der Neudiagnose einer MS.
• Rückenmark: Bei Läsionen im Rückenmark kann man meist recht genau sagen, welche Funktionsausfälle auftreten werden. Da einzelne Rückenmarksabschnitte für bestimmte Körperteile zuständig sind, lässt sich hier der Läsionsort bestimmten Behinderungen recht genau zuordnen. Wenn ein Patient mit neu aufgetretenen Gefühlsstörungen oder Taubheit in einem Bein oder auch mit Blasen- oder Darmstörungen zum Neurologen kommt, dann liegt auch ganz ohne MRT die Vermutung nahe, dass hier eine neue Läsion im Rückenmark aufgetreten ist.

Diagnostische Verfahren zur Lokalisation von MS-Herden

Magnetresonanztomographie (MRT)

Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist eine der wichtigsten Untersuchungsmethoden bei der Diagnose von Multipler Sklerose. Die MRT ist ein bildgebendes Verfahren und dient unter anderem der Abbildung von Entzündungsherden in Gehirn und Rückenmark. Das Verfahren nutzt die Eigenschaften von Wasserstoffatomen, sich in einem magnetischen Feld auszurichten.

Vorteile der MRT:

• Keine belastende Röntgenstrahlung
• Hohe Auflösung

Ablauf einer MRT-Untersuchung:

Das MRT-Gerät ist röhrenförmig aufgebaut und besitzt eine elektrisch verstellbare Liege. Während der Untersuchung dürfen Sie es sich auf einer fahrbaren Liege bequem machen. Man wird Ihnen einen Gehörschutz aufsetzen, da das MRT-Gerät laute Klopfgeräusche verursacht. Wenn Sie Ihre Position eingenommen haben, kann es losgehen und Sie werden auf mit der Liege in die Öffnung des MRT-Gerätes geschoben. Wichtig ist, dass Sie sich während der Untersuchung ruhig verhalten und Bewegungen vermeiden.

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MRT-Befunde bei MS:

• Lokalisation der Herde: Periventrikulär, juxtakortikal, periaquaeduktal, infratentoriell, kortikal, faszikuläre Hirnstamm-Fasern, mediales longitudinales Faszikel (MLF).
• Form der Herde: Typischerweise (rundlich)-oval.
• Black Holes: Nachweis als Hypointensität in T1-Wichtung.
• KM-Aufnahme: Nodulär, ringförmig, randständig.
• Double Inversion Recovery-Sequenz (DIR): Gut zur Darstellung kortikaler Läsionen.
• Zentrales Venenzeichen (CVS): Typisch für Multiple Sklerose.
• Paramagnetische RIM-Läsionen: Neben dem CVS neues Diagnosekriterium für die McDonald Kriterien 2024.
• Bei Verdacht auf Retrobulbärneuritis Coronare Schichtung, fettunterdrückt, dünne Schichtung mind.

Die Diagnose Multiple Sklerose kann gestellt werden, wenn im MRT an mindestens zwei typischen Stellen MS-Herde vorliegen.

Lumbalpunktion

Bei der Lumbalpunktion wird Ihnen Rückenmarksflüssigkeit entnommen. Die Entnahme erfolgt über eine Hohlnadel, die zwischen die Lendenwirbel eingeführt wird. Da die Lumbalpunktion schmerzhaft sein kann, wird Ihnen die Ärztin/der Arzt eine lokale Betäubung anbieten. Die Lumbalpunktion ist grundsätzlich eine ungefährliche Untersuchung, auch wenn sie oft als unangenehm empfunden wird. Sie müssen sich keine Sorgen machen, dass das Rückenmark durch die Nadel verletzt werden könnte, da sich an der Einstichstelle kein Rückenmark befindet. Die Lumbalpunktion wird bevorzugt in sitzender Position durchgeführt. Die Ärztin/der Arzt wird Sie dazu auffordern, den Rücken so rund wie möglich zu machen: „Jetzt machen Sie bitte mal einen Katzenbuckel.“. Durch eine Polsterung, ein Kissen vor dem Bauch und die Hilfe von KrankenpflegerInnen werden Sie bei der Einnahme der gewünschten Position unterstützt. Anschließend kann die Ärztin/der Arzt die Lumbalpunktion durchführen.

Liquorbefunde bei MS:

• 5-50 Zellen/µl
• Lympho- monozytäres Zellbild
• Nachweis von Plasmazellen
• Oligoklonale Banden
• Intrathekale IgG-Synthese bei MS 70-95%
• Bei CIS 40-60% Sensitivität 95%
• Evtl. wiederholte LP, Nachweis der OKB abhängig vom klinischen Verlauf (z.B. während Schub Wahrscheinlichkeit des Nachweises höher)
• Reiber-Schema
• Positive MRZ-Reaktion: Antiköper-Nachweis gegen Masern-, Röteln-, Varizella zoster in ca. 90% positiv, DD NMO: Hier nur in ca.

Weitere diagnostische Maßnahmen

• Klinische Untersuchung: Häufige Befunde bei der klinischen Untersuchung sind: Marburg-Trias: temporale Abblassung der Sehnervenpapillen, Paraspastik und das Fehlen von Bauchhautreflexen. Lhermitt’sches Zeichen (positives Nackenbeugezeichen): elektrisierende Missempfindungen bei Vornüberbeugen des Kopfes entlang der Wirbelsäule von kranial nach kaudal. Sensibilitätsausfälle, dysmetrische Zeigeversuche, positives Babinski-Zeichen und gesteigerte Muskeleigenreflexe als Hinweise einer Schädigung des 1. Motoneurons.
• Laboruntersuchungen: Laboruntersuchung zum differenzialdiagnostischen Ausschluss anderer Erkrankungen. Vitamin D Spiegel Hochnormale Spiegel anstreben.
• BICAMS (Brief International Cognitive Assessment for MS): Standardisiertes Testverfahren - Dauer ca. 15 Minuten. Beinhaltet 3 Tests SDMT - Testung von Informationsgeschwindigkeit und Aufmerksamkeit, California Verbal Learning Test (CVLT-II) - Testung des verbalen Gedächtnis, Brief Visuospatial Memory Test - Revised (BVMT-R) - Testung des visuellen Gedächtnis, räumliches Vorstellungsvermögen.
• PASAT (Paced Auditory Serial Addition Test): Testung Arbeitsgedächtnis und geteilte Aufmerksamkeit. Teilweise für Patienten schwierige Durchführung.
• MACFIMS (Minimal Assessment of Cognitive Function in MS): 7 Untertests mit Untersuchung verschiedener kognitiver Domänen - Dauer bis zu 90 Minuten SDMT - Testung von Informationsgeschwindigkeit und Aufmerksamkeit, California Verbal Learning Test (CVLT-II) - Testung des verbalen Gedächtnis, PASAT (Paced Auditory Serial Addition Test), D-KEFS Sorting - Testung exekutiver Funktionen sowie gesitige Flexibilität, JLO (Judgment of Line Orientation) - Testung der visuellen Wahrnehmung, COWAT - Testung der sprachlichen Flexibilität, BVMT-R - Testung des visuellen Gedächtnis/Lernens.
• TAP-Test (Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung): Computergestütztes Verfahren - Softwre bzw. Lizenz kostenpflichtig.
• FSMC (Fatigue Scale for Motor and Cognitive Functions): Messung der Fatigue. Standardadisiertes Testverfahren. Unterscheidung zwischen motorischer und kognitiver Fatigue. 20 Fragen, Summenscore zwischen 20-100.
• MFIS (Modified Fatigue Impact Scale): Messung der Fatigue. Erfassung physischer, kognitiver und psychosozialer Aspekte der Fatigue. Unterscheidung zwischen Fatigue und Depression schwierig. 21 Fragen, Summenscore zwischen 0-84.
• FSS (Fatigue Severity Scale): Messung der Fatigue. Kurzes, schnelles Screeningtool. Keine Unterscheidung zwischen physischer und psychischer Fatigue. 9 Fragen, Summenscore 0-7 (Mittelwert: Gesamtscore/9).
• HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale): Gut geeignet für die Diagnostik nicht physischer Beschwerden. Gute Trennung zwischen Angst und Depression. Jede Subskala (Depression und Angst) mit 0-21 Piunkten, Gesamtscore maximal 42 Punkte.
• PSQI (Pittsburgh Schlafqualitäts-Index): 19 Fragen zu 7 Komponenten mit Punktwerten von 0-3. Prüfung von u.a.

Therapieansätze bei Multipler Sklerose

Die Therapie der Multiplen Sklerose zielt darauf ab, die Schubfrequenz zu reduzieren, das Fortschreiten der Behinderung zu verlangsamen und die Symptome zu lindern. Folgende Therapieformen stehen zur Verfügung:

• Intravenöse Therapie: Methylprednisolon Infusion über 3-5 Tage als Kurzinfusion über ca 1h Morgendliche Gabe. Begleitend eventuell H2-Blocker oder Antazidum, Vorher BB, CRP Bei entsprechendem Verdacht zusätzlich Urinstatus, Röntgen-Thorax, bei erhöhtem Risiko für Thrombosen niedermolekulares Heparin s.c.) Erneute Methylprednisolongabe Höherdoisierte Kortisongabe im Vergleich zu erster Kortisonstoßtherapie über 3-5 Tage als Kurzinfusion über ca 1h Bei unzureichendem Ansprechen auf ersten Therapiezyklus Gabe innerhalb von ca.
• Therapie der milden/moderaten Verlaufsform: Dimethylfumarat, Glatirameracetat, Interferon beta-1a, PEG-Interferon beta-1a, Interferon beta-1b, Ozanimod, Ponesimod, Teriflunomid. Nur in seltenen Indikationen Azathioprin, Immunglobuline.
• Therapie der (hoch-) aktiven Verlaufsform: Alemtuzumab, Cladribine, Natalizumab, Fingolimod, Ocrelizumab, Ofatumumab, Ublituximab. Indikation Nachweis einer Krankheitsaktivität unter Behandlung mit einem Präparat zur so gennanten Basistherapie. Wiederholte klinische Schübe. Nachweis einer akuten entzüdlichen Aktivität im MRT oder signifikante Erhöhung der T2-Läsionen im Vgl.

Verlaufsformen der Multiplen Sklerose

Die Multiple Sklerose wird in verschiedene Verlaufsformen unterteilt:

• Schubförmig remittierende Multiple Sklerose (RRMS): Häufigste initiale Verlaufsform; Schübe sind mit einer kompletten oder inkompletten Symptomremission assoziiert.
• Sekundär chronisch progrediente Multiple Sklerose (SPMS): Entwickelt sich aus einer RRMS; charakterisiert durch Behinderungsprogression mit oder ohne repetitive Schübe.
• Primär chronisch progrediente Multiple Sklerose (PPMS): Behinderungsprogression von Beginn an, vereinzelte Schübe sind möglich.
• Sekundär chronisch progrediente Multiple Sklerose mit aufgesetzten Schüben

Die Einteilung ist rein klinisch zu sehen. Inzwischen geht man davon aus, dass auch z.B: bei schubförmigen Verläufen chronisch entzündliche Prozesse im ZNS parallel ablaufen.

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• Schub: Auftreten von neurologischen Ausfällen, die mindestens 24h anhalten und ohne Einfluß äußerer Faktoren wie Infektion, Temperaturschwankungen o.ä. auftreten.
• Chronische Progredienz: Zunehmende Verschlechterung neurologischer Defizite, die chronisch fortschreiten, ohne Nachweis akuter Verschlechterungen und ohne Remissionen.

Prognostische Faktoren

Es gibt Faktoren, die für einen eher leichten oder einen schlechteren Verlauf sprechen:

Befunde, die für eher leichten Verlauf sprechen:

• Vorwiegend sensible Symptome
• Gutes Ansprechen auf Cortisonstoßtherapie mit guter Rückbildung der Schübe
• Wenige T2-Herde im MRT zu Beginn der Erkrankung
• Retrobulbärneuritis als Erstsymptom
• Junges Erkrankungsalter
• Monosymptomatische Klinik

Befunde, die für einen schlechteren Verlauf sprechen:

• Hohe Schubrate schon zu Beginn
• Zerebelläre und motorische Symptome
• Hohe T2-Läsionslast bei Diagnosestellung
• Spinale Herde
• Nach 15 Jahren bei ca.

Neuerung der Diagnosekriterien

Die Diagnosekriterien der Multiplen Sklerose (MS) wurden im Jahr 2024 erneut überarbeitet. Eine zentrale Neuerung besteht darin, dass nun auch Personen als an MS erkrankt eingestuft werden können, ohne dass bisher ein klinischer Schub aufgetreten ist. Dies betrifft insbesondere Fälle, in denen MRT-Befunde typische Läsionen im zentralen Nervensystem zeigen, die in Lokalisation und Verteilung einer MS-Pathologie entsprechen - auch wenn die Betroffenen bislang keine klinischen Symptome entwickelt haben. Einerseits erlaubt diese Erweiterung der Kriterien, bei Patientinnen und Patienten mit hohem Risiko für ein klinisches Ereignis - etwa bei positivem Nachweis oligoklonaler Banden im Liquor (OKB-positiv) oder vorliegenden spinalen Läsionen - bereits frühzeitig eine immunmodulatorische Therapie einzuleiten, um das Risiko einer ersten klinischen Manifestation zu verringern und strukturelle Hirnschäden zu vermeiden. In einem aktuellen Comment von Solomon und Brodersen (Nature Reviews Neurology, 2025) weisen diese darauf hin, dass die 2024 revidierten McDonald-Kriterien zwar Chancen für frühere Behandlung und potenziell bessere Langzeitergebnisse eröffnen, zugleich aber die Gefahr der Überdiagnose verstärken. Überdiagnose meint hierbei nicht eine Fehldiagnose, sondern das Erkennen von Krankheitsprozessen, die bei unbehandeltem Verlauf niemals symptomatisch oder klinisch bedeutsam geworden wären. Studien zeigen, dass 25-51 % der Personen mit RIS innerhalb von 4,5 bis 10 Jahren erstmals Symptome entwickeln, während ein erheblicher Anteil dauerhaft asymptomatisch bleibt. Die Autoren fordern daher langfristige Beobachtungsstudien und den Einsatz spezifischerer MRT-Biomarker, um zwischen harmlosen und prognostisch relevanten Läsionen besser unterscheiden zu können.

Epidemiologie der Multiplen Sklerose

Multiple Sklerose ist die häufigste neurologische Autoimmunkrankheit. Gemäß dem Atlas der MS, der bislang aussagekräftigsten globalen Studie, gibt es weltweit etwa 2,8 Millionen Multiple-Sklerose-Patienten. Die Verteilung ist regional verschieden. Seit 1960 steigt die Prävalenz in den meisten Ländern deutlich an. Dieser Trend ist vor allem in den nördlichen Industrieländern mit überwiegend weißer Bevölkerung zu beobachten, aber auch in Südamerika, Asien und den nördlichen Industrieländern. In der Äquator-Zone gibt es weniger MS-Diagnosen als in nördlichen und südlichen Breiten. Immer mehr Frauen erkranken an Multipler Sklerose. Bei der schubförmig remittierenden MS (RRMS) sind Frauen dreifach häufiger betroffen als Männer. Die Ursachen für diese Entwicklung werden kontrovers diskutiert.

• Prävalenz Deutschland: Ca. 100/10.0000
• Frankreich ca. 150/100.000
• Norwegen 200/100.000
• Tendenz in den letzten Jahren steigend
• w>m, ca.
• Ca. 20% mit anderen Autoimmunerkrankungen (am häufigsten Hashimoto-Thyreoiditis)
• Depressionen bei ca. 20% der Multiple Sklerose Patienten
• Angststörungen bei ca. 8%
• Bipolare Erkrankungen bei ca.
• Retrobulbärneuritis/Neuritis nervi optici
• Häufig Erstsymptom (bis zu 30%)
• Im Verlauf Auftreten bei ca. 80%
• Subakut über Tage auftretend, >95% einseitig
• Verschwommensehen, Schleiersehen, "wie durch Milchglas", Gesichtsfelddefekte sehr variabel
• Gel. Photopsien (bei Augenbewegungen verstärkt)
• Beeinträchtigtes Farbensehen und Konturensehen
• Gel.

In Deutschland wird die Anzahl der MS-Erkrankten auf 252.000 geschätzt. 14.600 Patienten werden pro Jahr neudiagnostiziert. 72 Prozent der in Deutschland lebenden MS-Patienten sind Frauen. Das Durchschnittsalter bei Diagnosestellung liegt bei 33 Jahren (weltweit 32). Die Erkrankung kann aber in jedem Alter auftreten.

Ursachen und Risikofaktoren

Obwohl Wissenschaftler weltweit an der Ursache von Multipler Sklerose forschen, ist die genaue Pathogenese von MS noch nicht verstanden. Aufgrund der vorhandenen Datenlage ist von einer multifaktoriellen Pathogenese unter Beteiligung von genetischen Faktoren (30 Prozent) und Umwelteinflüssen (70 Prozent) sowie wechselseitigen Multiplikationseffekten auszugehen.

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Genetische Prädisposition

Bislang wurden mehr als 110 genetische Variationen entschlüsselt, die bei MS-Erkrankten häufiger vorkommen als in der gesunden Allgemeinbevölkerung. Diese könnten zu einer erhöhten Prädisposition beitragen. Wie bei den Autoimmunerkrankungen Diabetes mellitus Typ 1 oder Morbus Crohn stehen viele auffällige Genvarianten in direkter Beziehung zum Immunsystem, beispielsweise die Allele des humanen Leukozytenantigen-Systems (HLA-Typ HLA-DRB1*15:01) und der TNF/TNFR-Familie (TNFR1-Variante rs1800693).

Umwelteinflüsse

Derzeit werden mehrere Umwelteinflüsse in der Krankheitsentstehung von Multipler Sklerose diskutiert, unter anderem die Sonnenlichtexposition und der damit verbundene Vitamin-D-Haushalt, virale und bakterielle Infektionen in der Kindheit, Ernährungsgewohnheiten, Übergewicht und Rauchen.

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