Lumbalpunktion bei Kindern: Technik, Durchführung und Komplikationen

Die Lumbalpunktion, auch Spinalpunktion genannt, ist ein diagnostisches und therapeutisches Verfahren, bei dem eine Nadel in den Spinalkanal im Bereich der Lendenwirbelsäule eingeführt wird, um eine Probe der Zerebrospinalflüssigkeit (Liquor) zu entnehmen. Diese Flüssigkeit umgibt und schützt Gehirn und Rückenmark. Die Lumbalpunktion ist ein wichtiges Instrument zur Diagnose verschiedener neurologischer Erkrankungen bei Kindern.

Einführung

Die Lumbalpunktion ist ein Verfahren, bei dem eine Nadel in den unteren Rücken eingeführt wird, um eine Probe der Flüssigkeit zu entnehmen, die das Gehirn und das Rückenmark umgibt. Diese Flüssigkeit wird als Zerebrospinalflüssigkeit oder Liquor bezeichnet. Die Analyse des Liquors kann wertvolle Informationen über den Zustand des zentralen Nervensystems liefern und bei der Diagnose verschiedener Erkrankungen helfen.

Anatomische Grundlagen

Das zentrale Nervensystem (Gehirn und Rückenmark) ist von Liquor cerebrospinalis umgeben. Die Gesamtmenge beträgt etwa 125 ml, wobei eine vollständige Erneuerung alle 6 Stunden stattfindet. Bei der Punktion wird die Nadel zwischen dem 3. und 4. Lendenwirbelkörper eingeführt, da sich hier kein Rückenmark mehr befindet, sondern nur noch die Nervenwurzeln der Cauda equina.

Indikationen für eine Lumbalpunktion bei Kindern

Eine Lumbalpunktion kann aus diagnostischen oder therapeutischen Gründen erforderlich sein. Zu den häufigsten Indikationen gehören:

• Verdacht auf Meningitis oder Enzephalitis: Die Untersuchung des Liquors kann helfen, eine bakterielle, virale oder Pilzinfektion des Gehirns oder der Hirnhäute nachzuweisen.
• Verdacht auf Subarachnoidalblutung: Eine Lumbalpunktion kann Blut im Liquor nachweisen, was auf eine Blutung im Gehirn hindeuten kann.
• Diagnose von Autoimmunerkrankungen: Bei Erkrankungen wie Multipler Sklerose können spezifische Veränderungen im Liquor festgestellt werden.
• Diagnose von Demenzerkrankungen: Spezielle Untersuchungen des Liquoreiweißes sind wesentlich für die Diagnose der multiplen Sklerose, aber auch für die Unterscheidung verschiedener Demenzerkrankungen.
• Diagnose von Rückenmarkserkrankungen: Bei Erkrankungen wie Myelitis kann die Liquoranalyse wichtige Informationen liefern.
• Therapeutische Zwecke: Die Lumbalpunktion kann zur Verabreichung von Medikamenten (z.B. Zytostatika bei Meningeosis neoplastica) oder zur Druckentlastung bei einem Normaldruckhydrozephalus eingesetzt werden.
• Verdacht auf Leukämie: Die Liquoranalyse kann entartete Zellen aufspüren, die zeigen, dass Hirnhäute oder Hirnkammern von Tumorzellen befallen sind.

Kontraindikationen

Eine Lumbalpunktion sollte nicht durchgeführt werden bei:

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• Erhöhtem Hirndruck: Bei Verdacht auf eine Raumforderung im Gehirn (z.B. Tumor) sollte vor der Punktion eine Bildgebung (CT oder MRT) erfolgen, um eine Einklemmung zu vermeiden.
• Stark erhöhter Blutungsneigung: Bei Patienten mit Gerinnungsstörungen oder unter Antikoagulation (z.B. Marcumar) sollte die Punktion nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung durchgeführt werden. Einfache Blutverdünner wie Aspirin oder Clopidogrel sind in der Regel unproblematisch.
• Infektionen im Punktionsbereich: Lokale Hautinfektionen oder Abszesse im Bereich der geplanten Punktionsstelle stellen eine Kontraindikation dar.

Vorbereitung der Lumbalpunktion

Vor der Durchführung einer Lumbalpunktion sind einige wichtige Vorbereitungen zu treffen:

• Aufklärung der Eltern/des Patienten: Die Eltern (und ggf. der Patient selbst) müssen über den Ablauf, die Risiken und den Nutzen der Lumbalpunktion aufgeklärt werden.
• Gerinnungsstatus: Vor einer Lumbalpunktion prüft die Ärztin oder der Arzt, ob die Blutgerinnung normal ist. Dies ist wichtig, um Blutungen vorzubeugen, die die Nerven im Bereich der Einstichstelle schädigen könnten.
• Lagerung des Patienten: Die Punktion kann im Sitzen oder im Liegen erfolgen. Im Sitzen soll der Patient den Rücken im Lumbalbereich möglichst rund machen ("Katzenbuckel"), um die Dornfortsätze der Wirbelkörper zu spreizen und die Punktion zu erleichtern. Alternativ kann die Punktion in Seitenlage mit angezogenen Knien durchgeführt werden.
• Sterile Vorbereitung: Die Haut im Bereich der Punktionsstelle wird sorgfältig desinfiziert. Es werden sterile Handschuhe und ein steriles Abdecktuch verwendet, um das Risiko einer Infektion zu minimieren.

Technik der Lumbalpunktion

1. Punktionsstelle: Die Punktion erfolgt in der Regel zwischen dem 3. und 4. oder 4. und 5. Lendenwirbelkörper (L3/4 oder L4/5). Diese Stelle liegt unterhalb des Rückenmarks, so dass keine Gefahr einer Rückenmarksverletzung besteht. Die Dornfortsätze der Wirbel können in der unteren Wirbelsäule gut ertastet werden.
2. Lokalanästhesie: Die Haut an der Einstichstelle wird mit einem Lokalanästhetikum betäubt, um den Schmerz beim Einstich zu reduzieren.
3. Einführung der Nadel: Mit einer speziellen Lumbalpunktionsnadel wird die Haut durchstochen und die Nadel langsam zwischen den Dornfortsätzen in den Spinalkanal vorgeschoben. Die Nadel wird leicht nach kranial (kopfwärts) gerichtet.
4. Durchdringen der Dura Mater: Das Durchdringen der Dura Mater (harte Hirnhaut) wird oft als ein kurzzeitiger Widerstand wahrgenommen. Danach sollte Liquor abtropfen.
5. Liquorentnahme: Der Liquor wird in mehreren Röhrchen aufgefangen. Die Menge des entnommenen Liquors hängt von der Fragestellung ab, beträgt aber in der Regel 5-15 ml.
6. Druckmessung: Falls erforderlich, kann der Liquordruck gemessen werden, indem ein Steigrohr an die Nadel angeschlossen wird. Der normale Liquordruck liegt bei 7-20 cm Wassersäule.
7. Entfernung der Nadel und Verband: Nach der Liquorentnahme wird die Nadel vorsichtig entfernt und die Punktionsstelle mit einem sterilen Verband abgedeckt.

Mögliche Komplikationen

Obwohl die Lumbalpunktion ein relativ sicheres Verfahren ist, können in seltenen Fällen Komplikationen auftreten:

• Postpunktionelles Syndrom: Die häufigste Komplikation sind Kopfschmerzen, die durch den Verlust von Liquorflüssigkeit entstehen. Diese Kopfschmerzen treten typischerweise innerhalb von 24-48 Stunden nach der Punktion auf und verschlimmern sich im Stehen oder Sitzen. Sie klingen in der Regel innerhalb weniger Tage von selbst ab. Viel Trinken, Koffein oder Schmerzmittel können helfen, die Beschwerden zu lindern. In seltenen Fällen kann ein "Blutpatch" erforderlich sein, bei dem Eigenblut in den Epiduralraum injiziert wird, um das Liquorleck zu verschließen.
• Blutungen: Blutungen an der Punktionsstelle sind selten, können aber bei Patienten mit Gerinnungsstörungen oder unter Antikoagulation auftreten. In seltenen Fällen kann es zu einem Epiduralhämatom kommen, das auf das Rückenmark drückt und neurologische Ausfälle verursacht.
• Infektionen: Infektionen wie Meningitis oder Abszesse an der Punktionsstelle sind sehr selten, können aber schwerwiegende Folgen haben. Sterile Bedingungen während der Punktion sind daher unerlässlich.
• Nervenwurzelreizung: Beim Einführen der Nadel kann es zu einer Reizung einer Nervenwurzel kommen, was zu vorübergehenden Schmerzen oder Taubheitsgefühlen im Bein führen kann.
• Einklemmung: Bei Patienten mit erhöhtem Hirndruck besteht die Gefahr einer Einklemmung des Gehirns, wenn durch die Lumbalpunktion der Druckgradient verändert wird. Aus diesem Grund sollte vor einer Lumbalpunktion bei Verdacht auf erhöhten Hirndruck immer eine Bildgebung des Gehirns erfolgen.
• Subdurale Hygrome: Gelegentlich kann es zur Ausbildung von subduralen Hygromen kommen.

Nachsorge

Nach der Lumbalpunktion sollte der Patient für mindestens eine Stunde liegen und sich für etwa 24 Stunden schonen. Viel Trinken wird empfohlen, um den Liquorverlust auszugleichen und Kopfschmerzen vorzubeugen. Die Punktionsstelle sollte regelmäßig auf Anzeichen einer Infektion (Rötung, Schwellung, Schmerzen) kontrolliert werden.

Liquoranalyse

Der entnommene Liquor wird im Labor auf verschiedene Parameter untersucht:

• Zellzahl: Die Anzahl der Zellen (z.B. Leukozyten, Erythrozyten) im Liquor wird bestimmt. Eine erhöhte Zellzahl kann auf eine Entzündung oder Infektion hindeuten.
• Eiweißgehalt: Der Eiweißgehalt im Liquor wird gemessen. Ein erhöhter Eiweißgehalt kann auf eine Schädigung der Blut-Hirn-Schranke oder eine Entzündung hindeuten.
• Glukosegehalt: Der Glukosegehalt im Liquor wird bestimmt. Ein niedriger Glukosegehalt kann auf eine bakterielle Meningitis hindeuten.
• Laktat: Der Laktatwert im Liquor kann bei bakteriellen Infektionen erhöht sein.
• Mikrobiologie: Der Liquor wird auf Bakterien, Viren und Pilze untersucht.
• Spezifische Antikörper: Bei Verdacht auf bestimmte Erkrankungen (z.B. Multiple Sklerose) können spezifische Antikörper im Liquor nachgewiesen werden.
• Zytologie: Der Liquor wird auf Tumorzellen untersucht.

Alternative diagnostische Verfahren

In einigen Fällen können alternative diagnostische Verfahren in Betracht gezogen werden, um eine Lumbalpunktion zu vermeiden:

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• Blutuntersuchungen: Blutuntersuchungen können in einigen Fällen Hinweise auf eine Infektion oder Entzündung liefern.
• Bildgebung des Gehirns (CT oder MRT): Die Bildgebung kann helfen, Raumforderungen, Blutungen oder andere strukturelle Veränderungen im Gehirn nachzuweisen.
• Elektroenzephalographie (EEG): Das EEG misst die elektrische Aktivität des Gehirns und kann bei der Diagnose von Epilepsie oder anderen neurologischen Erkrankungen hilfreich sein.
• Elektromyographie (EMG) und Elektroneurographie (ENG): Diese Untersuchungen messen die elektrische Aktivität von Muskeln und Nerven und können bei der Diagnose von Nerven- und Muskelerkrankungen hilfreich sein.
• Evozierte Potentiale (EP): Evozierte Potentiale messen die Reaktion des Gehirns auf bestimmte Reize und können bei der Diagnose von Schädigungen der Nervenbahnen hilfreich sein.

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