Medianusnerv-Kompression: Ursachen, Symptome und Behandlung

Nervenkompressionssyndrome der oberen Extremität, insbesondere des Nervus medianus, des Nervus ulnaris und des Nervus radialis, sind weit verbreitete klinische Probleme. Diese Syndrome entstehen, wenn ein peripherer Nerv innerhalb eines anatomisch begrenzten Raumes chronisch gereizt oder durch Druck geschädigt wird. Das Karpaltunnelsyndrom (KTS) ist das häufigste Kompressionssyndrom, gefolgt vom Kubitaltunnelsyndrom.

Ursachen von Nervenkompressionssyndromen

Die Ursachen für Nervenkompressionen sind vielfältig. Sie können durch starke mechanische Belastungen, Verletzungen, knöcherne Auswüchse, rheumatische Erkrankungen oder Entzündungen verursacht werden. Auch Schwellungszustände des Sehnengleitgewebes, traumatische oder überlastungsbedingte Ursachen können eine Rolle spielen. Darüber hinaus können anatomische Gegebenheiten, chronische Überlastungen durch forcierte Pro- und Supinationsbewegungen im Beruf oder Sport sowie externe Druckfaktoren (z.B. Uhren, Armbänder) zu einer Nervenkompression führen. In einigen Fällen können auch Tumoren wie Ganglien oder Lipome für die Kompression verantwortlich sein. Bestimmte Vorerkrankungen wie Entzündungen, Schilddrüsenüber- und unterfunktion, Diabetes mellitus sowie Übergewicht können das Syndrom begünstigen.

Symptome von Nervenkompressionssyndromen

Die Symptome von Nervenkompressionssyndromen sind vielfältig und hängen vom betroffenen Nerv ab. Typische Symptome sind Parästhesien (z.B. Kribbeln, "Ameisenlaufen"), Sensibilitätsstörungen (z.B. Taubheit) und/oder Paresen (Muskelschwäche). Dadurch können die Funktionen der Hand, wie Tasten, Fühlen oder Greifen, beeinträchtigt werden. Nächtliche Parästhesien (Brachialgia paraesthetica nocturna) der radialen 3½ Finger sind ein häufiges Symptom des Karpaltunnelsyndroms. Die Parästhesien können auch durch starre Handhaltungen (Radfahren, Autofahren, Zeitunglesen, Schreiben etc.) ausgelöst werden. Im fortgeschrittenen Stadium kann es zu permanenten Missempfindungen mit belastungsabhängigen, einschießenden Schmerzen und Taubheit der Finger mit zunehmender Ungeschicklichkeit bei feinmotorischen Arbeiten kommen. Beim Pronator-teres-Syndrom (PTS) treten ähnliche Symptome wie beim KTS auf, jedoch ohne nächtliche Parästhesien. Zusätzlich kann eine Schwäche des Faustschlusses auftreten. Beim Nervus-interosseus-anterior-Syndrom (NIA) finden sich keine sensiblen Ausfälle, sondern eine Beugeschwäche von Daumen und Zeigefinger im Endgelenk, mit der Unfähigkeit, ein „O“ zu formen. Beim Kubitaltunnelsyndrom (KUTS) können Sensibilitätsminderungen am Kleinfinger, an der Ulnarseite des Ringfingers und an der ulnaren Handkante sowie ziehende Schmerzen vom Ellenbogen zum Unterarm auftreten. Eine Schwäche und motorische Ausfälle der Hand sind spätere Symptome. Beim Nervus-interosseus-posterior-Syndrom (NIP) liegt ein ausschließlich motorisches Lähmungsbild ohne Sensibilitätsausfälle vor. Das Handgelenk kann zwar noch gestreckt werden, eine Streckung in den Grundgelenken der Finger ist jedoch nicht mehr möglich (Fallfinger).

Diagnose von Nervenkompressionssyndromen

Die Diagnose von Nervenkompressionssyndromen basiert auf einer gründlichen Anamnese, einer sorgfältigen klinischen Untersuchung, elektrophysiologischen Untersuchungen und bildgebenden Verfahren. In der Anamnese werden die Art, Lokalisation, Dauer und Auslöser der Beschwerden erfragt. Bei der klinischen Untersuchung werden Sensibilität, Motorik und Reflexe geprüft. Spezielle Provokationstests, wie der Phalen-Test und das Hoffmann-Tinel-Zeichen, können Hinweise auf ein Karpaltunnelsyndrom liefern. Die elektrophysiologische Untersuchung mittels Elektromyografie (EMG) und Messung der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) ist aussagekräftig für die Objektivierung und Differenzialdiagnostik. Bildgebende Verfahren wie Röntgen, Sonografie und Magnetresonanztomografie (MRT) können ergänzende Informationen liefern, z.B. zum Ausschluss von Raumforderungen oder Anomalien. Die häufigsten Differenzialdiagnosen sind zervikale Radikulopathien und Polyneuropathien.

Behandlung von Nervenkompressionssyndromen

Ziele der konservativen und operativen Therapie sind die Schmerzlinderung sowie die Wiederherstellung von Sensibilität und Muskelkraft. Im Frühstadium der Erkrankung kommen konservative Behandlungsmethoden infrage. Dazu gehören Handgelenksschienen, Kortikoidpräparate und lokale Kortikoidinfiltrationen. Eine dauerhafte Beschwerdefreiheit bringt im Allgemeinen nur eine operative Behandlung. Die Standardmethode beim Karpaltunnelsyndrom ist die offene Retinakulumspaltung, die in der Regel ambulant unter Lokal- oder Leitungsanästhesie durchgeführt wird. Beim Pronator-teres-Syndrom kann zunächst eine Ruhigstellung in einer Oberarmschiene mit lokaler Kortisoninfiltration versucht werden. Bei persistierenden Beschwerden besteht die Indikation zur Operation. Beim Kubitaltunnelsyndrom kann in leichten Fällen eine konservative Behandlung (Verhaltensänderung, nächtliche Armschiene) erfolgen. Beim Nervus-interosseus-posterior-Syndrom ist bei der rein schmerzhaften Form die Therapie zunächst konservativ.

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Konservative Behandlungsmethoden

Zu den konservativen Behandlungsmethoden gehören:

• Handgelenksschienen: Sie werden nachts getragen und verhindern das Abknicken des Handgelenks.
• Kortikoidpräparate: Sie wirken abschwellend und entzündungshemmend.
• Lokale Kortikoidinfiltration: Sie wird in den Karpaltunnel injiziert und kann die Beschwerden vorübergehend lindern.
• Verhaltensänderung: Vermeidung von belastenden Tätigkeiten und ergonomische Anpassung des Arbeitsplatzes.
• Physiotherapie: Tapen, Koordinations- und Dehnungsübungen oder das Training mit einer Faszienrolle können die Beschwerden lindern.
• Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT): Dabei werden Schallwellen mit hohem Druck von außen durch die Haut abgegeben.

Operative Behandlungsmethoden

Zu den operativen Behandlungsmethoden gehören:

• Offene Retinakulumspaltung: Dabei wird das Karpalband durchtrennt, um den Mittelnerv zu entlasten.
• Endoskopische Retinakulumspaltung: Dabei wird das Karpalband minimalinvasiv durchtrennt.
• Dekompression des Nervus medianus im Bereich des Ellenbogens: Dabei werden einengende anatomische Strukturen beseitigt.
• Spaltung der Unterarmfaszie: Dabei wird die Faszie, durch die der Nervus radialis verläuft, gespalten.

Präventive Maßnahmen

Um einem Karpaltunnelsyndrom vorzubeugen, können folgende Maßnahmen hilfreich sein:

• Vermeidung von einseitigen und monotonen Bewegungen und Haltungen.
• Ergonomische Arbeitsplatzgestaltung.
• Regelmäßige Pausen und Dehnübungen.
• Gesunde Ernährung und regelmäßige Bewegung.
• Frühe Behandlung von ähnlichen Beschwerden.

Spezifische Nervenkompressionssyndrome

Karpaltunnelsyndrom (KTS)

Das Karpaltunnelsyndrom (KTS) ist eine Schädigung des Nervus medianus im Karpalkanal der Hohlhand und das häufigste Engpasssyndrom eines peripheren Nervs. Die Inzidenz beträgt 3−10% der erwachsenen Bevölkerung. Typische Symptome sind nächtliche Parästhesien der radialen 3½ Finger. Die Parästhesien können auch durch starre Handhaltungen ausgelöst werden. Im fortgeschrittenen Stadium kommt es zu permanenten Missempfindungen mit belastungsabhängigen, einschießenden Schmerzen und Taubheit der Finger mit zunehmender Ungeschicklichkeit bei feinmotorischen Arbeiten. Im Initialstadium lassen sich Parästhesien durch klinische Tests, z.B. den Phalen-Test und das Hoffmann-Tinel-Zeichen, provozieren. Die elektrophysiologische Untersuchung mittels Elektromyografie (EMG) und Messung der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) ist aussagekräftig für die Objektivierung und Differenzialdiagnostik. Bildgebende Verfahren wie die Neurosonografie und die Magnetresonanztomografie (MRT) ermöglichen es, Raumforderungen oder Anomalien des Karpaltunnels zu beurteilen. Die häufigsten Differenzialdiagnosen sind zervikale Radikulopathien der Wurzeln C6 und C7 und Polyneuropathien. Im Frühstadium der Erkrankung kommen konservative Behandlungsmethoden (Handgelenksschiene, Kortikoidpräparate, lokale Kortikoidinfiltration) infrage. Eine dauerhafte Beschwerdefreiheit bringt im Allgemeinen nur eine operative Behandlung. Die Standardmethode ist die offene Retinakulumspaltung, die in der Regel ambulant unter Lokal- oder Leitungsanästhesie durchgeführt wird.

Pronator-teres-Syndrom (PTS)

Im Bereich des Ellenbogens können verschiedene anatomische Strukturen für die Kompression des Nervus medianus verantwortlich sein (Struther-Ligament, Processus supracondylaris, Lacertus fibrosus, Pronator teres, Musculus flexor digitorum superficialis). Die Ursachen der Kompression sind neben anatomischen Gegebenheiten insbesondere chronische Überlastungen durch forcierte Pro- und Supinationsbewegungen in Beruf oder Sport. Die Symptome des PTS sind ähnlich dem KTS, es treten aber keine nächtlichen Parästhesien auf. Zusätzlich kann eine Schwäche des Faustschlusses auftreten. Charakteristische klinische Befunde sind der lokale Druckschmerz über dem Nervus medianus in der Ellenbeuge und ein positives Hoffmann-Tinel-Zeichen an der vermuteten Kompressionsstelle. Flexion des Mittelfingers gegen Widerstand (Musculus flexor digitorum superficialis) kann Schmerzen auslösen. Zur Therapie kann zunächst eine Ruhigstellung in einer Oberarmschiene mit lokaler Kortisoninfiltration versucht werden. Bei persistierenden Beschwerden besteht die Indikation zur Operation.

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Nervus-interosseus-anterior-Syndrom (NIA)

Der Nervus interosseus anterior ist ein rein motorischer Ast des Nervus medianus. Er kann durch den Musculus pronator teres oder den Musculus flexor digitorum superficialis komprimiert werden. Im Gegensatz zum PTS finden sich beim NIA keine sensiblen Ausfälle. Charakteristisch ist eine Beugeschwäche von Daumen und Zeigefinger im Endgelenk, mit der Unfähigkeit, ein „O“ zu formen. Stattdessen findet sich eine charakteristische Tropfenform (Pinzettengriff). Der Nagel-zu-Nagel-Kontakt fehlt. Zur Therapie kann zunächst eine Ruhigstellung in einer Oberarmschiene mit lokaler Kortisoninfiltration versucht werden. Bei persistierenden Beschwerden besteht die Indikation zur Operation.

Kubitaltunnelsyndrom (KUTS)

Das Kubitaltunnelsyndrom (KUTS) ist eine Einengung des Nervus ulnaris auf Höhe des Ellenbogens. Es ist das zweithäufigste Nervenkompressionssyndrom der oberen Extremität. Das KUTS wird anatomisch nicht korrekt auch als Sulcus-nervi-ulnaris-Syndrom bezeichnet, da der Nerv in den meisten Fällen nicht an der Ulnarisrinne, sondern im Kubitaltunnel komprimiert ist. Das Dach des Kubitaltunnels wird vom Retinakulum zwischen medialem Epicondylus und Olekranon gebildet („Osborne-Ligament“), dessen Anspannung bei Beugung zu einer Druckerhöhung führt. Die Ursachen sind vielfältig und können sowohl degenerativ als auch traumatisch bedingt sein. Zur Einengung des Nervs kann es beispielsweise durch Faszien, Muskeln, knöcherne Veränderungen nach Verletzungen, Tumoren wie Ganglien, Lipome etc. kommen. Die Symptome können akut auftreten als Sensibilitätsminderung am Kleinfinger, an der Ulnarseite des Ringfingers und an der ulnaren Handkante sowie als ziehende Schmerzen vom Ellenbogen zum Unterarm. Eine Schwäche und motorische Ausfälle der Hand sind spätere Symptome. Bei der klinischen Untersuchung ist das Hoffmann-Tinel-Zeichen häufig positiv. Teilweise steht der Kleinfinger leicht abduziert (Wartenberg-Zeichen). Durch die Schwächung des Musculus adducor pollicis ist es dem Patienten nicht möglich, den Daumen fest an den Zeigefinger zu adduzieren (Froment-Zeichen). Dies wird durch die Endgliedbeugung des Daumens durch den Musculus flexor pollicis longus kompensiert, der durch den Nervus medianus innerviert wird. Bildgebende Verfahren können zur Darstellung von knöchernen Veränderungen, vor allem nach Traumata, und zum Ausschluss tumoröser oder anderweitiger Veränderungen durchgeführt werden. Die häufigsten Differenzialdiagnosen sind die akute Druckparese des Nervus ulnaris und die zervikale Radikulopathie. Die Behandlung kann in leichten Fällen konservativ erfolgen (Verhaltensänderung, nächtliche Armschiene). Bei Versagen der konservativen Therapie oder bei schweren Fällen ist eine operative Dekompression indiziert.

Loge-de-Guyon-Syndrom

Der Nervus ulnaris zieht gemeinsam mit der Arteria ulnaris durch die Loge de Guyon am Handgelenk. Diese liegt auf dem Retinaculum flexorum und erstreckt sich vom Os pisiforme bis zum Hamulus ossis hamati. Die häufigste Ursache dieser distalen Nervus-ulnaris-Schädigung ist ein Ganglion oder Lipom, häufig ist auch eine externe Druckläsion z.B. durch Fahrradfahren. Die Symptome entsprechen im Wesentlichen denen beim KUTS. Die Patienten klagen meist über Schmerzen in Kombination mit Parästhesien des Klein- und Ringfingers und des Hypothenars, die Sensibilität am Handrücken ist jedoch intakt. Die Diagnose wird mit klinischer und elektrophysiologischer Untersuchung gestellt.

Nervus-interosseus-posterior-Syndrom (NIP)

Der Nervus radialis teilt sich knapp distal des Ellenbogengelenks in einen sensiblen Ramus superficialis und einen motorischen Ramus profundus auf. Beim Nervus-interosseus-posterior-Syndrom (NIP) handelt es sich um eine Einengung des Ramus profundus im proximalen Unterarmdrittel beim Eintritt in die Supinatorloge. Die typische Kompressionsstelle ist die Frohse-Arkade, der bindegewebige obere Rand des Musculus supinator. Beim NIP liegt ein ausschließlich motorisches Lähmungsbild ohne Sensibilitätsausfälle vor. Das Handgelenk kann zwar noch gestreckt werden, eine Streckung in den Grundgelenken der Finger ist jedoch nicht mehr möglich (Fallfinger). Die Kompression kann sich in zwei unterschiedlichen klinischen Bildern äußern, die im angelsächsischen Sprachraum als eigenständige Symptome dargestellt werden. Beim ersten dominieren Schmerzen („radial tunnel syndrome“), beim zweiten Paresen („PIN syndrome“). Bei der klinischen Untersuchung werden beim Druck auf die Durchtrittsstelle des Ramus profundus durch den Musculus supinator Druckschmerzen ausgelöst. Differenzialdiagnostisch sind Strecksehnenrupturen sowie radikuläre und spinale Syndrome abzugrenzen. Die wichtigste Differenzialdiagnose beim reinen Schmerzsyndrom ist die Epicondylitis humeri radialis („Tennisellenbogen“). Bei der rein schmerzhaften Form ist die Therapie zunächst konservativ.

Kompression des Ramus superficialis des Nervus radialis

Zu einer Kompression des Nervs kann es auch beim Durchbruch des Ramus superficialis des Nervus radialis durch die Unterarmfaszie ca. 8-10 cm proximal des Handgelenks kommen. Die Ursachen können extern sein (Uhren, Armbänder), aber auch traumatisch (distale Radiusfraktur), auch Ganglien oder Lipome kommen als Ursache infrage. Im Vordergrund stehen Schmerzen und Parästhesien am radialen Handrücken und am Daumen. Mit konservativer Therapie ist meist eine Besserung möglich.

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