Medikamente zur Behandlung von Spastik: Ein umfassender Überblick

Spastik, definiert als eine krankhaft erhöhte Muskelspannung aufgrund einer Schädigung des zentralen Nervensystems (ZNS), kann erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität der Betroffenen haben. Die spontane, unkontrollierbare Muskelaktivität kann zu dauerhaften Fehlstellungen von Gelenken in Armen und Beinen und damit verbundenen Bewegungseinschränkungen führen, was als spastische Lähmung bekannt ist. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die medikamentösen und nicht-medikamentösen Behandlungsoptionen für Spastik, um Betroffenen und ihren Angehörigen ein besseres Verständnis der verfügbaren Therapien zu ermöglichen.

Ursachen und Auswirkungen von Spastik

Spastik kann durch verschiedene Schädigungen des Gehirns oder Rückenmarks verursacht werden, darunter Schlaganfälle, Schädel-Hirn-Trauma, Rückenmarksverletzungen, Multiple Sklerose, frühkindliche Hirnschädigungen, Hirnentzündungen und Hirntumore. Nach einer solchen Schädigung des Zentralnervensystems gibt es Veränderungen, wodurch sich auch Nerven, Muskeln und Weichteile verändern. Die mechanischen Eigenschaften und Strukturen in betroffenen Muskeln und Extremitäten ändern sich, zum Beispiel die elastischen Eigenschaften. Nach einem Schlaganfall bekommen Menschen häufiger Spastik, wenn sie stärkere Lähmungen und Gefühlsstörungen haben sowie deutlich in der Alltagsbewältigung eingeschränkt sind.

Die Folgen einer Spastik können vielfältig sein und reichen von leichten Muskelverspannungen bis hin zu schweren Bewegungseinschränkungen, Schmerzen, Schlafstörungen und sogar spinalen Bewegungsautomatismen. Eine bestehende Spastik kann sich durch Bewegungseinschränkung, Schmerzen, emotionale Anspannung, Entzündungen/Infekte, Stuhl- oder Harndrang, Hautschädigungen, Thrombosen oder Knochenbrüche verstärken. Solche Faktoren sollten beseitigt bzw. minimiert werden.

Diagnose von Spastik

Neben der körperlichen Untersuchung gibt es spezielle Diagnoseverfahren, um eine Spastik festzustellen. Auch auftreten kann Spastik bei selteneren Erkrankungen (zum Beispiel der hereditären spastischen Paraparese, HSP). Hilfreiche Hinweise können hier im Einzelfall noch genetische Untersuchungen geben. Für die Therapie ist wichtig, wie die Spastik über den Körper verteilt ist: eine fokale Spastik an ein oder zwei eng benachbarten Bewegungssegmenten (z. B. eine segmentale Spastik einer Extremität mit mehreren Bewegungssegmenten (z. B.

Therapieansätze bei Spastik

Die Behandlung von Spastik zielt darauf ab, die Symptome zu verbessern, die Lebensqualität zu erhalten und Folgeschäden zu vermeiden. Hierfür stehen verschiedene Therapieansätze zur Verfügung, die je nach Ausprägung und Ursache der Spastik individuell angepasst werden. Die besten Ergebnisse werden oft mit einer Kombination aus medikamentösen und nicht-medikamentösen Therapieverfahren erzielt. Häufig ist auch eine Rehabilitation (Reha) notwendig. Diese findet meist stationär in einer speziellen Klinik statt. Sie soll dabei helfen, verloren gegangene Körperfunktionen wiederzuerlangen und bestenfalls in den Alltag zurückzukehren.

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Nicht-medikamentöse Therapien

Nicht-medikamentöse Therapien bilden die Grundlage der Spastikbehandlung und umfassen:

• Physiotherapie (Krankengymnastik): Verschiedene Übungen dienen dazu, Muskeln und Gelenke beweglich zu halten. Eine passive Bewegung sowie Strecken und Dehnen sollen die Steifheit der Gelenke und Muskeln verringern. Die beim Physiotherapeuten erlernten Übungen können auch selbstständig zu Hause durchgeführt werden. Günstige Effekte auf Spastik haben systematisches Arm-Basis-Training, häufige Wiederholungen und die Kombination mit muskulärer Elektrostimulation. Besonders wichtig ist die passive Muskelstreckung zusätzlich zur ausgewählten Standardtherapie.
• Ergotherapie: Die ergotherapeutische Behandlung beinhaltet verschiedene Maßnahmen und Übungen, die erlernt werden können. Sie dienen dazu, möglichst viele Alltagsaktivitäten trotz der Einschränkungen durch eine Spastik zu bewältigen. Hierzu gehören das Einüben von Tätigkeiten wie An- und Ausziehen, Essen und Zähneputzen sowie eine Beratung zum Umgang mit Hilfsmitteln wie Prothese, Rollator oder Schreibhilfe.
• Orthopädische Hilfsmittel: Orthesen, Schienen oder Gipsverbände werden eingesetzt, um die von der Spastik betroffenen Körperregionen zu stützen, zu fixieren oder zu entlasten. Auch wenn sich Verkürzungen von Muskeln, Bändern oder Sehnen einstellen, können diese Hilfsmittel sinnvoll sein. Für die Beine ist das Aufrichten der Betroffenen die beste Mobilisationsform. Durch das Anlegen von Casts kann schrittweise ein eingeschränkter Bewegungsumfang wieder ausgedehnt werden. Eine Lähmung ausgleichen und günstige Effekte auf die Muskelspannung und Muskellänge haben Schienen, Splints, Verbände (Casts) und Orthesen.
• Elektrostimulation und Elektroakupunktur: Diese Methoden werden direkt am spastischen Muskel angewendet, um die überhöhte Muskelspannung zu behandeln und langfristig die Beweglichkeit zu verbessern. Elektrostimulation aktiviert über angeklebte Elektroden auf der Haut Nerven und Muskelfasern mit kleinen Strömen (transkutane elektrische Nervenstimulation, TENS). Hier gibt es positive Effekte auf Spastik und den Bewegungsumfang (ROM). Auch die funktionelle Elektrostimulation (FES) für Bewegungen, die vom Patienten ganz oder teilweise selbst ausgeführt werden (z.B. Greifen und Hantieren, Gehen), kann neben der Verbesserung motorischer Funktionen einen Spastik-mindernden Effekt aufweisen. Günstige Auswirkungen auf die Spastik wurden zudem mittels Oberflächenelektrostimulation des Rückenmarks bzw. des Gehirns beschrieben.
• Robotik: Für die Therapie von Standsicherheit, Gang, Treppensteigen oder der Arm-Hand-Funktion sieht man vielversprechende Verbesserungen bei einer Spastik durch den Einsatz von Robotern.
• Magnetfeldtherapie und Stoßwellentherapie: Eine spastische Tonuserhöhung lässt sich mit gezielten Magnetfeldreizen zur Stimulation ausgewählter Nerven, Nervenwurzeln oder Hirnarealen behandeln (periphere repetitive Magnetstimulation, prMS; repetitive transkranielle Magnetstimulation, rTMS). Stoßwellentherapie kann über Wochen anhaltend einen spastisch erhöhten Muskeltonus mindern mit einer begleitenden Erweiterung des Bewegungsumfangs (extrakorporale Stoßwellentherapie, ESTW).

Medikamentöse Therapien

Medikamente zur Behandlung der Spastik sollten eingesetzt werden, wenn die Beeinträchtigungen und Beschwerden mit einer ausschließlich nicht-medikamentösen Therapie nicht zufriedenstellend verbessert werden konnten. Dabei wird unterschieden zwischen Medikamenten, die per Injektion oder Infusion verabreicht werden, und solchen, die man einnehmen kann (orale Antispastika). Für die Auswahl einer medikamentösen Behandlung ist entscheidend, wo die Spastik am Körper vorkommt und ob sich eine zugrundeliegende Schädigung im Rückenmark oder im Gehirn befindet. Vor diesem Hintergrund müssen Nutzen und Nebenwirkungen, Akzeptanz und Umsetzbarkeit einer Behandlung gründlich abgewogen werden.

Medikamente zur Injektion oder Infusion

• Botulinumtoxin Typ A (BoNT): BoNT wird bei einer Überaktivität von Muskeln angewendet, also auch zur Behandlung einer Spastik. Es lässt Muskeln für eine bestimmte Zeit erschlaffen, indem es die Übertragung vom Nerv auf den Muskel für einige Wochen bis Monate blockiert. Sowohl im Hinblick auf die Nebenwirkungen einer oralen Therapie, als auch im Hinblick auf die Wirksamkeit ist eine BoNT-Behandlung Tabletten und Spray überlegen und mindert zudem Schmerzen, die von der Spastik herrühren. Schließlich mehren sich Daten, dass sich eine Spastik nach Schlaganfall durch eine frühzeitige Injektion in reduzierter Dosis vermeiden lässt. Nebenwirkungen sind unter BoNT in den empfohlenen Dosisbereichen pro Muskel und Injektionssitzung selten. Es kann zu Lähmungen kommen (wenn der falsche Muskel getroffen oder zu viel BoNt gespritzt wird). Möglich sind auch Effekte wie Mundtrockenheit oder eine allgemeine Schwäche und lokalen Problemen (Bluterguss und lokale Schmerzen). Bei wiederholtem Einsatz können neutralisierende Antikörper im Blut von Betroffenen können die Wirkung von BoNT abschwächen oder aufheben. Das kommt bei etwa 6 Prozent der Patienten mit Spastik-Behandlung vor. Das Risiko für das Auftreten neutralisierender Antikörper steigt mit der langjährigen Gesamtdosis und wenn das Behandlungsintervall kürzer als drei Monate ist. Die Injektion mit Botulinumtoxin Typ A wird von ärztlichen Leitlinien, unter anderem von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), als Mittel der ersten Wahl zur Behandlung einer lokal begrenzten Spastik nach einem Schlaganfall empfohlen.
• Baclofen (Intrathekal): Zur Behandlung einer schweren Spastik kann man das Medikament Baclofen auch über ein spezielles Infusionssystem mit einer Pumpe einsetzen. Das Mittel wird dabei direkt in den Nervenwasserraum des Rückenmarks injiziert (intrathekal). Typische und erfolgversprechende Fälle sind Betroffene mit schwerer Spastik nach Rückenmarksverletzungen oder Hirnschädigung, Menschen mit Paraspastik oder multisegmentaler Spastik sowie Hemispastik mit einschießenden Tonussteigerungen. Patienten mit länger zurückliegendem Schlaganfall und Spastik profitieren von einer ITB im Vergleich zur Therapie mit Tabletten und Spray. Auch für Querschnittgelähmte ist die gute Wirksamkeit belegt. Die Indikation für eine ITB sollte erst erfolgen, wenn andere Behandlungen nicht zufriedenstellend waren. Unerwünschte Wirkungen können Infektionen und lokale Flüssigkeitsansammlungen (Serome) beinhalten. Die Diagnose und Betreuung bei Patienten mit ITB sollte daher von einem interdisziplinären Team mit ausgewiesener Kompetenz erfolgen. Die Abklärung und Behandlung von Nebenwirkungen und Komplikationen sollte zu jeder Zeit gewährleistet sein. Leichtere Nebenwirkungen in der Test- und Einstellungsphase verschwinden im Verlauf meist von alleine. Schwere Nebenwirkungen und Komplikationen können im Einzelfall zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen.

Orale Antispastika

• Baclofen: Baclofen gleicht in seiner chemischen Struktur dem inhibitorischen Neurotransmitter Gamma-Aminobuttersäure (Gamma-Aminobutyric-Acid, GABA) und wirkt als spezifischer Agonist an GABA-b-Rezeptoren. Die exakte Wirkweise ist noch nicht bis ins letzte Detail geklärt. Sehr wahrscheinlich dämpft Baclofen pathologisch überaktive mono- und polysynaptische Reflexbögen im Rückenmark, indem es die Ausschüttung anregender Neurotransmitter aus primär-afferenten Nervenendigungen reduziert. Überdies scheinen supraspinale Mechanismen zur klinischen Wirkung beizutragen. Im Ergebnis verringert Baclofen Muskelspasmen, reduziert Kloni, vergrößert die Gelenkbeweglichkeit und mildert Spastik-induzierte Schmerzen.
• Tizanidin: Tizanidin ist ein zentraler Alpha2-Agonist mit Hauptwirkort im Rückenmark. Über eine präsynaptische Hemmung werden spinale und supraspinale Reflexe unterdrückt. Zu den häufigsten unerwünschten Nebenwirkungen zählen Müdigkeit, Vertigo, Mundtrockenheit, Hypotonie und Bradykardie. Die antispastische Wirkung von Tizanidin ist vergleichbar mit der von Baclofen und Diazepam; sein antispastischer Effekt wirkt sich jedoch nicht negativ auf eine bestehende Muskelschwäche aus.
• Dantrolen: Dantrolen bewirkt Muskelentspannung durch Hemmung der Freisetzung von Kalziumionen im Muskel. Der Wirkstoff Dantrolen hemmt gewisse Vorgänge im Muskel und bewirkt dadurch eine Muskelentspannung. Der Wirkstoff ist zugelassen für „Spastiken mit krankhaft gesteigerter Muskelspannung unterschiedlicher Ursache“. Dantrolen sollte wegen der potenziell toxischen Leberschädigung und der Verstärkung bestehender Lähmungen nur eingesetzt werden, wenn es keine bessere Alternative gibt und die Symptome es wirklich erfordern.
• Benzodiazepine: Benzodiazepine stellen eine Substanzgruppe dar, die zu den Psychopharmaka gehören. Sie wirken angstlösend, schlaffördernd und entspannend auf die Muskulatur. Für die Behandlung der Spastik nach einem Schlaganfall sind sie nicht zugelassen, werden aufgrund ihrer Wirksamkeit aber dennoch angewendet. Aufgrund des ungünstigen Nebenwirkungsprofils gehören Benzodiazepine nicht zu den empfohlenen Medikamenten bei MS-induzierter Spastik.
• Cannabinoide: Die Wirkstoffe Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD) können bei schmerzhaften Krämpfen der Muskulatur helfen. Sativex® ist ein Spray für die Mundhöhle und ausschließlich für die bei Multipler Sklerose auftretende spastische Tonuserhöhung zugelassen. Sie sind als Spray zur Anwendung in der Mundhöhle derzeit ausschließlich zur Behandlung der Spastik im Zusammenhang mit der Erkrankung Multiple Sklerose (MS) zugelassen, werden aber ebenfalls bei einer Spastik nach einem Schlaganfall eingesetzt. Nabiximols bindet als Endocannabinoidsystem-Modulator an CB1- und CB2-Rezeptoren. Die Bindung an präsynaptischen CB1-Rezeptoren zentraler Neurone hemmt die Ausschüttung exzitatorischer Transmitter.
• Gabapentin: Gabapentin ist ein weiteres Arzneimittel, für das positive Effekte bei MS-assoziierter Spastik beschrieben werden. Studien bescheinigen dem Antikonvulsivum signifikante Linderungen subjektiver spastischer Symptome und klinischer Scores bei MS-Patienten. Seit Januar 2014 darf Gabapentin zur Behandlung der Spastik und schmerzhaften Muskelspasmen im Rahmen der Multiplen Sklerose off-label verordnet werden, wenn zugelassene Arzneimittel wegen Unverträglichkeit, unerwünschter Wirkungen oder fehlender Wirksamkeit nicht angewendet werden können.
• Tolperison: Tolperison gehört zur Gruppe der zentral wirksamen Muskelrelaxanzien. Seitdem die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) im Juni 2012 vor möglichen Hypersensitivitätsreaktionen warnte, ist Tolperison in Deutschland nur noch für die Behandlung von Spastizität nach Schlaganfall zugelassen.

Spastik-Medikamente, die im Zentralnervensystem wirken, führen dosisabhängig relativ häufig zu Müdigkeit, Antriebsminderung oder einer störenden Abnahme der Muskelkraft. Daher sollte die Erhöhung der Dosis vorsichtig erfolgen. Die Verbesserungen einer Spastik mit Tabletten und Spray sind zwar messbar, werden von Betroffenen aber nicht immer im Alltag wahrgenommen. Für Tolperison gegenüber Baclofen und für Tizanidin gegenüber Diazepam wurden jedoch auch Alltagsvorteile für Schlaganfall-Betroffene beschrieben.

Operative Verfahren

Bei schwerster Spastik, die anders nicht zu behandeln sind, gibt es chirurgische Verfahren (dorsale Rhizotomie oder Eingriffe in die Eintrittszone der Hinterwurzel ins Rückenmark). Durch sie können ausgeprägte Fehlhaltungen vermieden werden und damit verbundene Pflegehemmnisse, hygienische Probleme und Komplikationen wie Kontrakturen oder Hautläsionen. Nach Versagen der Standardtherapieverfahren und damit verbundenen Schmerzen können in weiteren chirurgischen Verfahren bestimmte Stellen eines Nerven durchtrennt werden (motorische Endäste, z.B. Nervus tibialis bei spastischem Spitzfuß, „pes equinus“).

In bestimmten Fällen kann ein operativer Eingriff sinnvoll sein, um individuelle Beschwerden zu beheben, Einschränkungen zu mindern oder Folgeerkrankungen vorzubeugen oder diese zu behandeln. Dazu führen erfahrene Spezialisten sowohl neuro-orthopädische wie auch neuro-chirurgische Operationen durch. Liegt ein verletzungsbedingter Nervenschaden vor, kann die Funktionsfähigkeit unter Umständen verbessert werden, indem der Nerv operativ wiederhergestellt wird (Nervenrekonstruktion). Verwachsungen an Sehnen, Muskeln oder Gelenken können operativ gelöst werden, um die Beweglichkeit zu erhöhen und Schmerzen zu mindern. In manchen Fällen hilft eine operative Muskelverlängerung, Sehnen- oder Muskelverlagerung, um die Beschwerden zu beheben. Verformungen von Gelenken und Fehlstellungen können durch eine Operation am Knochen, in einer sogenannten Umstellungsosteotomie, korrigiert werden.

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Spezielle Aspekte bei Querschnittlähmung

Bei Menschen mit Querschnittlähmung sind die Behandlungsschwerpunkte und die erreichbaren Behandlungsziele von der Höhe der Rückenmarksschädigung und dem Ausmaß der Lähmung abhängig. Ein erhöhter Muskeltonus in den Beinen kann bei Lähmung beider Beine sogar dazu führen, dazu dass Betroffene trotzdem laufen können, wenn auch sehr unsicher. Problematisch sind jedoch starke spastische Tonuserhöhungen, einschießende Streck- oder Beugespasmen, starke Muskelzuckungen (Spastik mit unwillkürlichen rhythmischen Muskelzuckungen) und unerwünschte Mitbewegungen nicht aktivierter Muskelgruppen. Regelmäßiges Durchbewegen und geräteunterstützte Bewegungen helfen, diese störenden Phänomene einer Schädigung von Hirn/Rückenmark und speziell den spastischen Muskeltonus zu reduzieren.

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