Die Behandlung von ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung) mit Medikamenten ist ein viel diskutiertes Thema. Es ist wichtig zu verstehen, dass nicht jede ADHS medikamentös behandelt werden muss oder sollte. Zunächst sollte geklärt werden, welche Bereiche durch Psychotherapie und welche durch Pharmakotherapie verbessert werden können.
Pharmakotherapie bei ADHS: Ein Baukastenprinzip
Die Pharmakotherapie von ADHS ist logisch aufgebaut und folgt einem Baukastenprinzip. Es gilt, die größten Probleme zu identifizieren und diejenige Diagnose in den Vordergrund zu stellen, die am relevantesten ist. Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung ist die Bereitschaft, sich mit den Wirkmechanismen und der technischen Beschaffenheit gängiger Präparate auseinanderzusetzen.
Wenn eine Pharmakotherapie indiziert ist, stehen im Wesentlichen zwei Stoffgruppen zur Verfügung:
- Stimulanzien: Substanzen wie Ritalin und Medikinet heben den zu niedrigen Dopaminspiegel auf ein normales Level.
- Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer: Diese Medikamente sorgen für mehr verfügbares Dopamin, indem sie dessen Abbau hemmen.
Die Auswahl des Medikaments richtet sich nach den Hauptproblemen des Patienten. Dopaminerg wirksame Medikamente wirken am besten auf die Aufmerksamkeit und in zweiter Linie auf die Stimmungsstabilität. Noradrenerge Medikamente wirken primär auf die Stimmungsstabilität und Impulsivität und sekundär auf die Konzentration, haben aber im Durchschnitt mehr Nebenwirkungen (noradrenerge Effekte).
Allen Substanzen ist gemein, dass sie eine anregende Wirkung haben und die Herzrate erhöhen können. Diese Erhöhung ist in der Regel jedoch nicht stärker als bei normalem Kaffeekonsum.
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Gängige Präparate und ihre Besonderheiten
Im Folgenden werden einige der gängigsten Präparate zur Behandlung von ADHS und ihre jeweiligen Vor- und Nachteile näher beleuchtet.
Medikinet Adult
Medikinet Adult ist das meistverschriebene Medikament bei ADHS im Erwachsenenalter. Es enthält den Wirkstoff Methylphenidat und ist so konzipiert, dass es über den Tag verteilt wirkt. Dazu werden zwei einzelne Dosen des Wirkstoffes in einer Kapsel verabreicht.
Funktionsweise:
Die Kapsel enthält zwei Dosen Methylphenidat, die zu unterschiedlichen Zeiten freigesetzt werden sollen. Die erste Dosis wird im Magen aufgenommen, die zweite im Darm.
Probleme am Konzept:
- Individuelle Wirkdauer: Die Länge der Wirkung jeder einzelnen Dosis ist individuell unterschiedlich. Bei einigen Menschen hält die Wirkung bis zu 6 Stunden an, bei anderen nur 1,5 Stunden. Bei der Mehrzahl der Menschen wirkt die Einzeldosis ca. 2,5 bis 3 Stunden.
- Rebound-Effekt: Ab dem Moment, wo der Wirkstoff Methylphenidat im Gehirn zu Ende verstoffwechselt ist, kommt es bei Medikinet zu einem rapiden Abfall des Botenstoffes Dopamin. Dies äußert sich oftmals in plötzlich einsetzender Müdigkeit, Schwitzen, Heißhunger, Getriebenheit oder starkem Bewegungsdrang. Der Reboundeffekt hält für ca. 30 Minuten an.
- Lücke in der Wirkung: Da beide Einzeldosen mit derselben Tablette eingenommen werden, ist der Zeitpunkt des Wirkeintritts der zweiten Dosis nicht kontrollierbar. Es kommt entsprechend häufig zu einer „Lücke in der Wirkung“. D. h., die erste Dosis hört auf zu wirken, während die zweite noch nicht begonnen hat.
- Überdosierung: Bei sehr langer Wirkdauer kann es auch passieren, dass beide Dosen für eine kurze Zeit gleichzeitig wirken. Dann kommt es zu einer leichten Überdosierung.
- Falsche Einnahme: Viele Patienten frühstücken nicht vor der Einnahme von Medikinet. Wenn nicht gefrühstückt wird, gehen beide Einzeldosen Methylphenidat gleichzeitig los, da der gesamte Inhalt der Tablette bis in den Darm rutscht und sofort verstoffwechselt wird.
Lösungsansätze:
- Zweite Dosis: Viele Psychiater verordnen eine zweite Medikinet Dosis in niedrigerer Dosis zusätzlich. Diese soll später eingenommen werden, um innerhalb der Reboundlücke zu wirken. Das Konzept funktioniert hinreichend gut, erzielt aber im selben Zeitschema erneut kleinere Reboundeffekte.
- Zeitversetzte Einnahme: Anstelle einer zweiten, niedrigeren Dosis nach einigen Stunden empfiehlt es sich, die doppelte Menge an Tabletten in halber Dosierung zu verordnen und diese z. B. mit einem Abstand von 15 bis 30 Minuten zeitversetzt einzunehmen. So wird der durch die Bauweise der Tablette entstehende Rebound weitestgehend aufgehoben. Beispiel: Anstatt 20 mg Medikinet können 2 Tabletten mit 10 mg Medikinet im Abstand von 15 bis 30 Minuten eingenommen werden.
- Alternativen: Anstelle von Medikinet kann zulasten der Krankenkasse Ritalin Adult verordnet werden. Milligrammzahl und Wirkprofil sind exakt gleich. Seit Juli 2022 ist zusätzlich das Präparat Concerta und seit Ende 2023 das Präparat Kinecteen zugelassen.
Concerta
Concerta enthält ebenfalls den Wirkstoff Methylphenidat, wird aber von vielen Patienten besser vertragen als Medikinet, da die typischen Probleme mit dem Rebound nicht bestehen.
Funktionsweise:
Concerta hat 20 % des Wirkstoffes auf der äußeren Hülle aufgebracht. Die restlichen 80 % werden über den Tag verteilt nach und nach freigesetzt. Hierbei kommt das sogenannte OROS-Prinzip zur Anwendung. Der Tablettenkorpus hat ein kleines Loch und der Wirkstoff wird aus diesem Loch herausgespült, bis nichts mehr übrig ist.
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„Concertakopien“:
Es gibt auch „Concertakopien“ unter den Handelsnamen MPH-Neuraxpharm, Kinecteen und von Ratiopharm, Hexal und anderen. Hierbei handelt es sich um verpresstes Methylphenidat. Kinecteen setzt auf die gleiche Art und Weise frei. Hier ist das MPH in einer aufquellenden Gelschicht gebunden, die verzögert aufgelöst wird. Die Freisetzung, Wirkdauer und das subjektive Erleben der Wirkung kann sich jedoch stark unterscheiden.
Elvanse
Elvanse ist ein Medikament, das seit 2019 zur Behandlung von ADHS im Erwachsenenalter zugelassen ist und sowohl auf das dopaminerge als auch das noradrenerge System wirkt. Der Wirkstoff ist Lisdexamfetamin.
Funktionsweise:
Chemisch handelt es sich um ein Amphetamin, das mit einer Lysin-Aminosäure kombiniert ist. Dadurch wird das Amphetamin in die Blutbahn aufgenommen und ist so lange im Körper wirksam, bis es verstoffwechselt ist.
Vorteile und Nachteile:
Der Vorteil gegenüber vielen Methylphenidatpräparaten ist, dass es in der Regel keinen Reboundeffekt hervorruft. Der Nachteil ist, dass es in höheren Dosierungen öfter zu Schlafstörungen kommt.
Strattera
Strattera mit dem Wirkstoff Atomoxetin ist seit 2013 zur Behandlung von ADHS im Erwachsenenalter zugelassen und fällt nicht unter das Betäubungsmittelgesetz.
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Funktionsweise:
Strattera erhöht die Verfügbarkeit von Noradrenalin. Dadurch wird im Gehirn der Abbau von Dopamin gehemmt.
Wirkung und Nebenwirkungen:
Die Wirkung auf die ADHS-Symptomatik ist gut, allerdings erzeugt das Medikament deutlich mehr Nebenwirkungen als Methylphenidat oder Amphetamine. Hier sind vorrangig die noradrenergen Effekte zu nennen. Trotzdem hat Strattera einen wichtigen Platz in der Pharmakotherapie der ADHS, insbesondere bei Patienten, die in der Vergangenheit an psychotischen Symptomen gelitten haben und daher nicht mit Medikinet oder Amphetamin behandelt werden dürfen.
Neuroenhancement und Medikinet: Missbrauchspotenzial
Neben der therapeutischen Anwendung von Medikinet und anderen ADHS-Medikamenten gibt es auch einen nicht bestimmungsgemäßen Gebrauch, das sogenannte Neuroenhancement. Dabei versuchen gesunde Menschen, ihre geistige Leistungsfähigkeit oder ihr psychisches Wohlbefinden mithilfe dieser Substanzen zu verbessern.
Wirkungsweise und Risiken:
Methylphenidat dockt im Hirn an den Dopamin-Transporter an und sorgt so für einen Anstieg an Dopamin. Dieser Dopamin-Schub spricht direkt unser Belohnungssystem an und führt zu mehr Wachheit und Euphorie.
Die Nebenwirkungen solcher Mittel reichen von Kopfschmerzen, Nervosität und Schlaflosigkeit bis hin zu Herzrhythmusstörungen, Organ-Funktionsschäden, Stimmungsschwankungen oder Persönlichkeitsveränderungen. Der Suchtfaktor ist zudem hoch.
Individuelle Unterschiede:
Ob Wirkstoffe wie Methylphenidat das Gehirn wirklich "dopen" und eine Leistungssteigerung bewirken, ist von Person zu Person unterschiedlich. Die genetische Beschaffenheit bestimmt, wie wir auf die Mittel reagieren.
Wettbewerbsdruck:
Es besteht die Gefahr, dass ein Wettbewerbsdruck entsteht, bei dem bestimmte Gruppen mit immer neuen Wirkstoffen versuchen, ihre Leistung zu steigern.
Methylphenidat: Details zum Wirkstoff
Methylphenidat ist ein Psychostimulans, das zur Behandlung von ADHS und Narkolepsie eingesetzt wird. Es kam 1954 unter dem Namen Ritalin auf den Markt.
Anwendungsgebiete:
- Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Störungen (ADHS)
- Narkolepsie
Wirkmechanismus:
Methylphenidat hemmt die Wiederaufnahme von Dopamin und Noradrenalin in die präsynaptischen Neuronen. Dies führt zu einer Erhöhung der Konzentration dieser Neurotransmitter im synaptischen Spalt und somit zu einer verstärkten Übertragung der Nervenimpulse.
Pharmakokinetik:
Methylphenidat wird rasch und fast vollständig resorbiert. Durch den ausgeprägten „First-pass"-Metabolismus beträgt die absolute Bioverfügbarkeit 22 ± 8 Prozent für das D-Enantiomer und 5 ± 3 Prozent für das L-Enantiomer. Die Einnahme mit Nahrungsmitteln hat keinen relevanten Einfluss auf die Resorption. Methylphenidat wird schnell und nahezu vollständig durch die Carboxylesterase CES1A1 metabolisiert. Die Elimination erfolgt mit einer durchschnittlichen Halbwertszeit von 2 Stunden.
Dosierung:
Die Dosierung von Methylphenidat ist individuell und richtet sich nach den Bedürfnissen des Patienten. Sie erfolgt unter Aufsicht eines auf die Behandlung von ADHS spezialisierten Arztes. Die maximale Tagesdosis beträgt bei Erwachsenen 80 Milligramm Methylphenidat, bei Kindern und Jugendlichen 60 Milligramm.
Nebenwirkungen:
Zu den sehr häufigen Nebenwirkungen (≥ 1/10) zählen Appetitverlust, Schlaflosigkeit, Nervosität, Konzentrationsmangel, Geräuschempfindlichkeit, Kopfschmerzen, Übelkeit, Mundtrockenheit und Schwitzen.
Wechselwirkungen:
Bei der Anwendung von Methylphenidat sind Wechselwirkungen mit Antikoagulanzien, Antikonvulsiva, trizyklischen Antidepressiva, selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern, blutdrucksenkenden Medikamenten, MAO-Hemmern, Alkohol und Narkotika zu beachten.
Kontraindikationen:
Methylphenidat darf nicht angewendet werden bei bekannter Überempfindlichkeit gegen Methylphenidat, Glaukom, Phäochromozytom, Behandlung mit nichtselektiven, irreversiblen Monoaminoxidasehemmern (MAO-Hemmern), Hyperthyreose, Diagnose oder Anamnese von schwerer Depression, Anorexia nervosa/anorektischen Störungen, Suizidneigung, psychotischen Symptomen, schweren affektiven Störungen, Manie, Schizophrenie, psychopathischen/Borderline-Persönlichkeitsstörungen, vorbestehenden Herz-Kreislauferkrankungen und zerebrovaskulären Erkrankungen.
Schwangerschaft und Stillzeit:
Methylphenidat sollte nicht während der Schwangerschaft angewendet werden, es sei denn, es ist klinisch entschieden, dass eine Verschiebung der Behandlung ein größeres Risiko für die Schwangerschaft bedeutet. Methylphenidat kann in die Muttermilch übergehen. Ein Risiko für das gestillte Kind kann nicht ausgeschlossen werden.
Verkehrstüchtigkeit:
Methylphenidat kann in einigen Fällen Nebenwirkungen wie Schwindel, Müdigkeit und verschiedene Sehprobleme verursachen. Diese Effekte können die Fähigkeit zum Fahren und Bedienen von Maschinen beeinträchtigen.
Dopamin und ADHS: Eine komplexe Beziehung
ADHS-Patienten haben einen erhöhten Dopaminbedarf im Gehirn. Da für die Synthese Eisen benötigt wird, kann es zu einem Eisenmangel im Striatum kommen. Medikamente wie Methylphenidat erhöhen die Konzentration von Dopamin, und entlasten auf diese Weise die Kernzentren im Striatum.
Wirkung von Methylphenidat auf Dopamin:
- Methylphenidat als Dopaminwiederaufnahmehemmer erhöht den Dopaminspiegel im synaptischen Spalt.
- Methylphenidat beeinflusst die Umverteilung des vesikulären Monoamintransporters-2 (VMAT-2) und schützt so das dopaminerge System vor dem fortschreitenden “Verschleiß”, indem es einen beträchtlichen DA-Reservepool in den präsynaptischen Vesikeln sichert.
- Die Wirkung von Methylphenidat ist dosisabhängig. Bei geringer Dosierung erhöht Methylphenidat den Dopamin- und Noradrenalinspiegel im PFC, was dessen Leistungsfähigkeit erhöht.