Im dritten Jahr der Pandemie rücken die Langzeitfolgen einer COVID-19-Infektion immer stärker in den Fokus. Erste Langzeitstudien zeigen, dass viele Long-COVID-Betroffene auch zwölf Monate nach der Infektion noch nicht vollständig genesen sind. Die neurologischen und psychiatrischen Langzeitfolgen scheinen bei verschiedenen Varianten ähnlich häufig aufzutreten, mit Schätzungen von Prävalenzraten bis zu 43 Prozent. Dies bedeutet, dass weltweit rund 200 Millionen Menschen von den Langzeitfolgen einer Corona-Infektion betroffen sein könnten oder waren.
Long COVID und seine neurologischen Auswirkungen
Die anhaltenden Symptome nach einer Corona-Infektion werden als Long COVID bezeichnet, wenn sie länger als vier Wochen bestehen. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) nennt als häufigste Symptome nach einer Corona-Infektion krankhafte Erschöpfung, Kurzatmigkeit und Atembeschwerden sowie Probleme mit dem Gedächtnis und der Konzentration.
Eine Metaanalyse hat die häufigsten neurologischen und neuropsychiatrischen Symptome des Post COVID-19 Syndroms bei Erwachsenen bestimmt. Besonders häufig wurde von Erschöpfung (Fatigue) (37 Prozent), Gehirnnebel (32 Prozent), Gedächtnisproblemen (28 Prozent), Aufmerksamkeitsstörungen (22 Prozent), Muskelschmerzen (17 Prozent), Kopfschmerzen (15 Prozent), Geruchsverlust (12 Prozent) sowie Geschmacksstörungen (10 Prozent) berichtet.
Fatigue und Postexertionelle Malaise (PEM)
Fatigue ist das am häufigsten berichtete Symptom nach einer Corona-Infektion. Es ist wichtig, die Begrifflichkeiten genau zu betrachten, um die Beschwerden richtig einordnen zu können. Die Fatigue ist unverhältnismäßig zur vorangegangenen Anstrengung und kann durch Schlaf nicht beseitigt werden.
Die chronische Fatigue wird im Rahmen einer chronischen Erkrankung beschrieben, während die postvirale Fatigue durch eine übermäßige Erschöpfung nach einer Viruserkrankung gekennzeichnet ist. Bei einer PEM besteht eine Unverträglichkeit gegenüber körperlicher, aber auch geistiger Belastung. Dieser Zustand kann unmittelbar nach der Belastung auftreten oder zeitverzögert mit einer Latenz von zwölf bis ca. 48 Stunden. Betroffene bezeichnen diesen Zustand oft als „Crash“, der Tage bis Wochen anhalten kann und das Leistungs- und Aktivitätsniveau enorm senkt.
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Kognitive Beeinträchtigungen
Kognitive Beschwerden, wie Aufmerksamkeits-, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, gehören ebenfalls zu den am häufigsten berichteten Symptomen nach einer Corona-Infektion. Studien zeigen, dass ein Drittel der 30- bis 59-Jährigen sich dadurch bei der Arbeit stark beeinträchtigt fühlt. Kognitive Beschwerden treten häufig zusammen mit Fatigue auf. Erste Verlaufsstudien deuten darauf hin, dass kognitive Störungen länger anhalten als andere neurologische Symptome nach einer Corona-Infektion. Bildgebungsstudien haben Veränderungen in Bereichen des Gehirns aufgezeigt, welche die kognitiven Beschwerden teilweise erklären könnten.
Geruchs- und Geschmacksstörungen
Bei einer SARS-CoV-2-Infektion tritt häufig ein plötzlicher Geruchsverlust mit begleitender Minderung des Geschmackssinns auf. Studien haben gezeigt, dass viele Betroffene auch mehr als ein Jahr nach der Infektion noch unter Geruchsproblemen leiden. Die Ursache für Geruchsstörungen ist noch unbekannt. Eine große Bildgebungsstudie aus Großbritannien verglich Gehirnschnittbilder von Personen vor und nach ihrer Corona-Infektion und wies Veränderungen in Bereichen auf, die mit dem Geruchszentrum des Gehirns verbunden sind.
Psychiatrische Erkrankungen
Ein Zusammenhang zwischen psychiatrischen Erkrankungen und RNA-Viren, insbesondere Coronaviren, ist schon länger bekannt. Depressionen, Angstzustände und posttraumatische Belastungsstörungen (PTBS) wurden nach einer Corona-Infektion beschrieben. Personen mit einer schweren Infektion, die im Krankenhaus behandelt werden mussten, litten häufiger unter PTBS. Das Vorliegen einer zuvor diagnostizierten psychiatrischen Störung ist ein wichtiger Risikofaktor für psychische Folgeerscheinungen nach einer Corona-Infektion. Interessanterweise stieg die Häufigkeit psychischer Symptome zwischen mittel- und langfristigen Nachbeobachtungen erheblich an, was darauf hindeutet, dass psychische Symptome eher keine direkte Folge der Virusinfektion sind.
Kopfschmerzen und Muskelschmerzen
Kopfschmerzen treten sehr häufig im Rahmen der Akuterkrankung, aber auch im Langzeitverlauf auf. Die Kopfschmerzintensität in der akuten Phase war mit einer längeren Dauer der Kopfschmerzen verbunden. Die Kopfschmerzen ähneln teilweise einer Migräne mit begleitender Geräusch- oder Lichtempfindlichkeit sowie Übelkeit und Erbrechen. Überbelastung ist ein häufiger Auslöser. Weiterhin werden sehr häufig Muskelschwäche und -schmerzen angegeben, die oft in Zusammenhang mit einer Fatigue auftreten. Aktuell fehlen noch Studien, um zu beurteilen, ob die Muskelschwäche mit einer erhöhten Entzündung, einer Muskelerkrankung oder einer anderen Störung zusammenhängt, die direkt oder indirekt nach einer SARS-CoV-2-Infektion erworben wurde.
Weitere langfristige Folgen
Langfristige Folgen einer Corona-Infektion können auch durch akute Ereignisse während der Infektion bedingt sein. Ebenso kann es im Rahmen einer intensivstationären Behandlung zu bleibenden sensiblen und motorischen Nervenschäden (Critical-Illness-Polyneuropathie/Myopathie, CIP/CIM) kommen. Besonders hoch war das Risiko für Erkrankte, die während der Infektion auf einer Intensivstation behandelt werden mussten.
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Neuroimmunologische Aspekte von COVID-19
Im Verlauf der Corona-Pandemie wurde immer deutlicher, dass viele Patienten auch neurologische Beschwerden entwickeln. Darunter sind auch Krankheitsbilder, die durch neuroimmunologische Ursachen entstehen, wie Enzephalitiden, Myelitiden, Meningitiden und demyelinisierende Erkrankungen. In ihrer Entstehung spielen vermutlich sowohl hyperinflammatorische als auch durch spezifische Antikörper vermittelte Mechanismen eine Rolle, während eine direkte Schädigung des Zentralnervensystems (ZNS) durch SARS-CoV‑2 nachrangig zu sein scheint. Etliche Beschwerden können die pulmonale Akutphase der Erkrankung weit überdauern oder erst im Verlauf dazutreten. Dazu gehören (chronische) Erschöpfung, Konzentrationsstörungen, Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen, Veränderung der Stimmung sowie Schlafstörungen, an deren Entstehung neuroimmunologische Mechanismen möglicherweise beteiligt sind.
Enzephalopathie, Enzephalitis und Meningitis
In einer retrospektiven Untersuchung von Patienten mit COVID-19 wurde bei einem erheblichen Teil eine Enzephalopathie beschrieben. Die klinische Präsentation einer Enzephalitis bzw. Meningitis kann der einer Enzephalopathie sehr ähnlich sein und sich ebenfalls durch das Auftreten von Kopfschmerzen, meningitischen Reizzeichen und eines Delirs äußern, gekennzeichnet durch eine Bewusstseinsstörung und begleitende neuropsychiatrische Symptome.
Wesentliches Unterscheidungskriterium der Enzephalitis von den zahlenmäßig häufiger beschriebenen Enzephalopathien ist jedoch der Nachweis eines entzündlichen Liquorsyndroms mit Pleozytose sowie fokalen Läsionen in der Bildgebung. Ausgesprochen selten gelang dabei der Nachweis von SARS-CoV‑2 im Liquor.
Akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM) und Myelitis
Mehrere Fallberichte dokumentieren das Auftreten einer akuten disseminierten Enzephalomyelitis (ADEM), häufig bei auch pulmonal schwer betroffenen Patienten und vereinzelt zusammen mit einer Myelitis. Sowohl die disseminierten Veränderungen in der Magnetresonanztomographie (MRT) als auch die Liquorbefunde mit starker Eiweißerhöhung ohne relevante Pleozytose entsprechen dabei den charakteristischen diagnostischen Kriterien einer ADEM, in einigen Fällen auch mit hämorrhagischen Läsionen.
Akute Myelitiden im Rahmen von COVID-19 sind selten und wurden bisher überwiegend als Fallberichte publiziert. Es wurden sowohl jüngere als auch ältere Patienten mit gleicher Geschlechterverteilung beschrieben, die progrediente Lähmungen in Verbindung mit einer Blasenentleerungsstörung entwickelten. Etwa die Hälfte wies keine weiteren Erkrankungen auf.
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Therapie neuroimmunologischer Manifestationen
Aufgrund mangelnder Erfahrung mit SARS-CoV‑2 und der Vorsicht vor möglichen Komplikationen als Folge einer Immunsuppression erfolgten die Therapien sehr heterogen. Bei den genannten neuroimmunologischen Krankheitsbildern sind vor allem Steroide sowohl hoch- als auch niedrigdosiert, intravenöse Immunglobuline (IVIG) und therapeutische Apheresen eingesetzt worden.
Für die Pathophysiologie der COVID-19-assoziierten neuroimmunologischen Erkrankungen wird das Zusammenspiel mehrerer Faktoren vermutet, insbesondere die Schwere der systemischen Erkrankung, (hyper)inflammatorische Prozesse, Koagulopathie und postinfektiöse Autoimmunmechanismen.
Zytokinsturm und Hyperinflammation
Die Mortalität von COVID-19 wird hauptsächlich durch die respiratorische Insuffizienz als Folge eines akuten Lungenversagens bestimmt. Patienten mit schweren oder sogar tödlichen Krankheitsverläufen weisen eine spezielle Konstellation an Zytokinen, Chemokinen und anderen Entzündungsaktoren im Blut auf. Auffällig ist der oft normale Liquor mit allenfalls leichter Schrankenfunktionsstörung trotz der beobachteten leptomeningealen Kontrastmittelanreicherungen. Das Fehlen einer Liquorpleozytose schließt also die Möglichkeit einer COVID-19-assoziierten entzündlichen ZNS-Erkrankung nicht aus.
Die periphere Hyperinflammation mit einem Anstieg proinflammatorischer Zytokine kann sich auf das ZNS ferner über eine Erhöhung der Permeabilität der Blut-Hirn-Schranke und die Aktivierung von Mikroglia auswirken. Dadurch wird die funktionelle und strukturelle Integrität der Blut-Hirn-Schranke weiter gestört, was zu persistierender Neuroinflammation, neuronaler Exzitotoxizität und zur Schädigung des neurovaskulären Endothels mit verminderter zerebraler Perfusion führen kann.
Autoantikörper und molekulares Mimikry
Die Abwesenheit von SARS-CoV‑2 im Liquor lässt an eine indirekt vermittelte Affektion des ZNS denken, die durch Immunzellen oder Autoantikörper vermittelt sein könnte, gestützt auch durch die teils deutliche klinische Besserung unter therapeutischer Apherese. Die Untersuchung von Liquor mittels eines breiten Panels bekannter ZNS-Autoantikörper konnte GD1b- und Caspr2-Antikörper nachweisen. Ein interessanter neuer Ansatz ist die Möglichkeit eines molekularen Mimikrys, also die Kreuzreaktivität von antiviralen Antikörpern mit Oberflächenstrukturen des eigenen Körpers und Gehirns.
Meningitis: Ursachen, Symptome und Diagnose
Eine Meningitis ist eine Entzündung der Hirnhäute, die durch verschiedene Erreger ausgelöst werden kann. Es ist wichtig, die Symptome frühzeitig zu erkennen und medizinische Hilfe in Anspruch zu nehmen.
Ursachen
Eine Hirnhautentzündung wird meist durch Krankheitserreger ausgelöst. Am häufigsten verursachen Viren eine Hirnhautentzündung, wie Enteroviren, Parechoviren, Epstein-Barr-Viren, Herpes-simplex-Viren, Varizella-zoster-Viren, SARS-CoV-2, Arboviren sowie Grippe-, Masern- und Mumpsviren.
Manchmal sind Infektionen mit Bakterien die Ursache. Zu den häufigsten bakteriellen Erregern zählen Pneumokokken, Meningokokken, Streptokokken der Gruppe B, Haemophilus influenzae und Listerien. Weniger häufige Auslöser sind Infektionen mit Staphylokokken, Tuberkulosebakterien oder Borrelien.
Hirnhautentzündungen durch Infektionen mit Pilzen treten vor allem bei Personen mit einem geschwächten Immunsystem auf.
Symptome
Typische Beschwerden sind Fieber, Kopfschmerzen, Nackensteife und Bewusstseinsstörungen. Erkrankte Menschen wirken oft benommen oder verwirrt. Häufig treten auch allgemeinere Beschwerden auf, wie Lichtempfindlichkeit, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall.
Bei Neugeborenen und Kleinkindern sind die Symptome einer Hirnhautentzündung in der Regel weniger offensichtlich. Sie können eine erhöhte, aber auch erniedrigte Körpertemperatur haben. Nach außen gewölbte Fontanellen können auf eine Entzündung hindeuten. Erkrankte Kinder essen und trinken weniger, können unruhig sein und sich nicht beruhigen lassen.
Diagnose
Eine möglichst rasche Diagnose ist wichtig, um schwere Verläufe einer Meningitis zu verhindern. Ärztinnen und Ärzte versuchen durch gezielte Fragen mögliche Auslöser einzugrenzen. Dazu gehören Fragen nach den Lebensumständen, Impfungen, Hinweisen auf eine Immunschwäche, Alkoholkonsum, Sexualleben, Kontakten zu Tieren und kürzlich zurückliegenden Reisen und Operationen.
Danach erfolgt meist eine Blutentnahme. Im Blut lässt sich die Entzündung und bei Bakterien oft auch der Erreger nachweisen. Entscheidend für die Diagnose ist der Nachweis der Entzündung und oft auch der Erreger aus dem Nervenwasser (Liquor). Dazu dient eine Lumbalpunktion. Liegt eine Bewusstseinsstörung vor, muss die Ärztin oder der Arzt vor der Lumbalpunktion einen möglicherweise erhöhten Hirndruck mittels Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns ausschließen.
Behandlung
Bakterielle Hirnhautentzündungen müssen so schnell wie möglich mit wirksamen Antibiotika behandelt werden. Ansonsten besteht das Risiko für einen schweren oder sogar tödlichen Verlauf. Die Antibiotikagabe erfolgt über die Vene im Krankenhaus. Bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis beginnen Ärztinnen und Ärzte die Therapie mit mehreren Antibiotika sofort, auch wenn die Ergebnisse der Laboruntersuchungen noch nicht vorliegen.
Sind Pneumokokken die Ursache, kann entzündungshemmend wirkendes Kortison Komplikationen vorbeugen. Ist bei einer Meningokokken-Meningitis der Hörnerv betroffen, kann die Gabe von Kortison ebenfalls sinnvoll sein.
Bei Verdacht auf eine virale Infektion durch Herpesviren kann vorsorglich ein Medikament gegen Herpesviren verabreicht werden. Sobald Herpesviren durch Laboruntersuchungen als Ursache ausgeschlossen wurden, kann das Medikament abgesetzt werden. Ist der auslösende Erreger bekannt, wird dieser gezielt behandelt. Wenn keine Bakterien oder Herpesviren nachgewiesen wurden, lassen sich nur die Beschwerden lindern.
COVID-19 und neurologische Komplikationen
Eine Infektion mit SARS-CoV-2 kann nicht nur zu pneumologischen Komplikationen und systemischen Entzündungsreaktionen führen, sondern geht auch mit neurologischen Symptomen einher.
Neurologische Manifestationen
Neurologische Symptome treten bei Beatmungspflicht offenbar häufiger auf als bei leichter Lungenaffektion. Bei Patienten mit schwerem Verlauf kam es überdies zu schwereren neurologischen Manifestationen: Sie litten vor allem unter akuten zerebralen Beeinträchtigungen wie Bewusstseinsstörungen sowie Muskelschädigungen.
Anosmie und Kakosmie
Die häufigsten neurologischen Symptome bei einer Infektion mit SARS-CoV-2 sind Störungen des Geruchs- und Geschmackssinns. Es gibt Berichte, dass Riech- und Schmeckstörungen auch Leitsymptome oder ausschließliche Symptome der Infektion sein könnten.
Enzephalopathie
Die ernsten neurologischen Symptome bei COVID-19 betreffen das Gehirn - im weitesten Sinne einer Enzephalopathie. Agitationen, Pyramidenbahnzeichen mit gesteigerten Reflexen, Fußklonus, Babinski-Zeichen und Verwirrtheitszustände sind häufig.
Hirninfarkt und Hirnblutung
Inzwischen werden bei COVID-19-Patienten zunehmend Schlaganfälle beobachtet. Zum einen könnten vor allem schwer erkrankte und vorerkrankte Patienten davon betroffen sein, zum anderen könnte das Auftreten von Schlaganfällen auch mit COVID-19 selbst zu tun haben.
Enzephalitis und Epilepsie
SARS-CoV-2 kann auch mit einer Meningoenzephalitis assoziiert sein. Epilepsien sind daher weitere mögliche Manifestationen von COVID-19.
Guillain-Barré-Syndrom (GBS)
Nicht überraschend sind die aktuellen Berichte über das Auftreten eines Guillain-Barré-Syndroms (GBS) in Zusammenhang mit SARS-CoV-2-Infektionen. Dieses schwere Krankheitsbild, bei dem durch eine Autoimmunreaktion die Myelinschicht peripherer Nerven Schaden nimmt, tritt in etwa Dreiviertel der Fälle infolge von Infekten auf.
Prävention und Management
Impfungen
Gegen einige Meningitis-Erreger gibt es Impfungen, die einer Hirnhautentzündung vorbeugen. Dazu zählen Impfungen gegen Pneumokokken, Haemophilus influenzae, Meningokokken, Masern, Mumps und Windpocken.
Umgang mit chronisch kranken neuroimmunologischen Patienten
Eine der Herausforderungen der SARS-CoV-2-Pandemie stellt der Umgang mit chronisch kranken neuroimmunologischen Patienten dar, die einerseits auf eine regelmäßige medizinische Versorgung angewiesen sind, andererseits aber als Risikogruppe zählen.
Therapieansätze bei Long COVID
Eine unmittelbare Therapie des Long- oder Post-COVID-Syndroms existiert bislang noch nicht. Eine begleitende Psychotherapie kann bei langandauernden und wechselhaften Symptomen ebenfalls sinnvoll sein. Schmerzen werden symptomatisch mit herkömmlichen Schmerzmitteln behandelt.
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