Akute Behandlung von Migräne: Ein umfassender Überblick

Migräne ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederkehrende, starke Kopfschmerzen gekennzeichnet ist, oft begleitet von Übelkeit, Erbrechen und erhöhter Empfindlichkeit gegenüber Licht und Geräuschen. Die akute Behandlung von Migräne zielt darauf ab, die Symptome während einer Attacke zu lindern und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die verschiedenen medikamentösen und nicht-medikamentösen Behandlungsoptionen.

Medikamentöse Akuttherapie

Die medikamentöse Behandlung von Migräne sollte individuell mit dem behandelnden Arzt besprochen werden. Welche Medikamente geeignet sind, hängt z.B. von der Schwere der Attacke, Begleitsymptomen und individuellen Faktoren ab.

Analgetika und Antiemetika

Leichte Migräneattacken können oft mit rezeptfreien Analgetika (Schmerzmitteln) wie Acetylsalicylsäure (ASS), Ibuprofen, Diclofenac, Metamizol oder Paracetamol behandelt werden. Es ist ratsam, die Einnahme frühzeitig zu beginnen, um die bestmögliche Wirksamkeit zu erzielen. Werden die Kopfschmerzen von vegetativen Reizsymptomen wie Nausea und Emesis begleitet, sollten die Analgetika zwingend mit antiemetischen Wirkstoffen kombiniert werden. Selbst Patienten, die keine Übelkeit zeigen, werden aufgrund der prokinetischen Wirkung Antiemetika nahegelegt, die idealerweise 10-20 Minuten vor den Analgetika eingenommen werden.

Bei Übelkeit und Erbrechen empfehlen die Leitlinienexperten 10 mg Metoclopramid p.o. (ggf. supp.) oder 10 mg Domperidon p.o. Metoclopramid sollte wegen des erhöhten Risikos für akute extrapyramidale Bewegungsstörungen und Spätdyskinesien nicht verwendet werden.

Triptane

Mittelschwere bis schwere Migräneattacken werden oft mit Triptanen behandelt. Triptane (Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan, Zolmitriptan) sind die am besten untersuchten Wirkstoffe bei der Akut-Therapie der Migräne, sie wirken auch gegen Übelkeit und Erbrechen. Sie sind Serotonin-Agonisten, die eine Verengung der Blutgefäße im Gehirn bewirken und die Freisetzung von Entzündungsstoffen hemmen.

Lesen Sie auch: Vergleichende Analyse: Migräne vs. Epilepsie

Triptane sollten nach der Aura, zu Beginn der Kopfschmerzphase eingenommen werden. Sie können aber auch noch während einer Migräneattacke erfolgreich angewendet werden. Triptane haben allerdings eine begrenzte Wirkdauer. Bei längeren Migräneattacken kann es deshalb nach einer beschwerdefreien Zwischenzeit erneut zu Kopfschmerzen und anderen Symptomen kommen. Tritt nach Einnahme von einem Triptan eine Besserung der Beschwerden ein und nehmen die Beschwerden später wieder zu, so ist in der Regel die Einnahme einer zweiten Tablette möglich. Triptane sollten auf keinen Fall an mehr als 10 Tagen im Monat verabreicht werden. Triptan-Präparate sind als Tabletten, Zäpfchen, Nasensprays oder Spritzen zur Selbstinjektion im Handel.

Die 5-HT1B/1D-Agonisten (in alphabetischer Reihenfolge) Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan sind die Wirkstoffe mit der besten Wirksamkeit bei akuten Migräneattacken und sollten bei starken Kopfschmerzen und bei Migräneanfällen, die nicht auf Analgetika oder NSAR ansprechen, eingesetzt werden. Die Sumatriptan-subkutan-Injektion (6 mg) ist die wirksamste Therapie bei akuten Migräneattacken. Eletriptan und Rizatriptan sind nach den Ergebnissen von Meta-Analysen die wirksamsten oralen Triptane. Almotriptan und Eletriptan weisen das beste Nebenwirkungsprofil auf. Naratriptan und Frovatriptan haben die längste Halbwertzeit. Die Kombination von Triptanen mit Naproxen ist wirksamer als eine Monotherapie. Die zusätzlichen Therapieeffekte werden jedoch nicht als hoch eingeschätzt. Zudem sind die Nebenwirkungsraten bei kombinierter Therapie höher als bei der Monotherapie.

Mutterkornalkaloide

Mutterkornalkaloide (Ergotamine) und Triptane dürfen nicht zusammen oder kurz hintereinander eingenommen werden. Die Mutterkornalkaloide galten früher als Mittel der Wahl zur Behandlung einer Migräne. Ergotamine (Ergotamintartrat, Dihydroergotamin) sind ursprünglich aus dem Mutterkorn-Pilz gewonnene Substanzen mit einer großen Wirkungspalette. Die Wirksamkeit von Ergotaminen bei einer Migräne konnte in Studien bisher allerdings nicht eindeutig belegt werden. Außerdem zeigen Mutterkornalkaloide keine Wirkung gegen die Begleiterscheinungen einer Migräne wie Übelkeit und Erbrechen, im Gegenteil sie können diese sogar als Nebenwirkung auslösen. Daher werden heutzutage Triptane bei der Migräne-Therapie bevorzugt.

Migräne-Patienten, die mit Mutterkornalkaloiden zufrieden sind, brauchen das Medikament natürlich nicht zu wechseln. Ergotamin-Präparate sind als Tabletten im Handel. Sie sollten nicht häufiger als 10 Tage im Monat zur Behandlung der Migräne eingesetzt werden.

Weitere Medikamente

Migränemittel können nach Absprache mit dem Facharzt mit Mitteln gegen Übelkeit (Wirkstoffe: Metoclopramid oder Domperidon) und/oder mit Schmerzmitteln (u.a. mit Acetylsalicylsäure, Diclofenac, Ibuprofen, Metamizol oder Paracetamol) kombiniert werden. Zuerst sollte bei Bedarf immer das Medikament gegen Übelkeit eingenommen werden, dies kann bereits während der Aura erfolgen.

Lesen Sie auch: Neurologische Expertise bei Migräne

Nicht verwendet werden sollten Opioide (z.B. Tramadol). Zum einen ist das Abhängigkeitsrisiko hoch, zum anderen verursachen diese Medikamente oft chronische Kopfschmerzen. Opioide können darüber hinaus auch zu Erbrechen und Symptomen des zentralen Nervensystems führen.

Medikamentenübergebrauch

Bei häufigen Kopfschmerzen oder wenn nicht ganz sicher ist, ob es sich wirklich um eine Migräneattacke handelt, ist es trotzdem nicht zu empfehlen, schon bei den ersten Symptomen Medikamente zu nehmen. Denn Betroffene sollten eine regelmäßige Einnahme von Schmerzmedikamenten vermeiden, da bei zu häufiger Einnahme oder zu hoher Dosierung ein medikamentenbedingter Kopfschmerz entstehen kann. Die Schwelle für die Entstehung von Medikamentenübergebrauch-Kopfschmerz nach ICHD-3 liegt für Triptane bei ≥ 10 Einnahmetagen/Monat.

Nicht-medikamentöse Akuttherapie

Zusätzlich zur medikamentösen Behandlung gibt es verschiedene nicht-medikamentöse Maßnahmen, die bei einer akuten Migräneattacke helfen können.

Verhaltensmaßnahmen

Vielen Betroffenen hilft es, sich während einer Migräneattacke in einen dunklen, ruhigen Raum zurückzuziehen, um äußere Reize (z.B. Licht und Lärm) zu reduzieren. Auch Entspannungsübungen oder eine kühlende Kompresse können Linderung verschaffen.

Alternative Therapien

Es gibt geringe Hinweise auf eine mögliche Wirksamkeit von Akupunktur zur Akutbehandlung von Migräne. Remote Electrical Neuromodulation (REN) durch elektrische Impulse am Arm kann ebenfalls eine Option sein.

Lesen Sie auch: Migräne als Risikofaktor für Demenz?

Behandlung des Status migraenosus

Mit diesem Begriff bezeichnet man Migräneattacken, die aus welchen Gründen auch immer länger als 72 Stunden anhalten. Ein häufiger Auslöser von langen Migräneattacken sind die hormonellen Veränderungen zum Zeitpunkt der Menstruation.

Erfahrung zeigt, dass die Einnahme von Triptanen und/oder Schmerzmitteln im Status migraenosus mit jedem Tag weniger und kürzer wirksam ist und anstatt die Migräne zu beenden, verlängern die Medikamente die Attacke nur noch. Daher gilt die generelle Empfehlung, ab dem vierten Tage einer Migräne auf Schmerzmittel und Triptane zu verzichten. Auch wenn man es sich nicht vorstellen kann, die schnellste Art aus dem Status migraenosus herauszukommen, ist in dieser keine Akutmedikation wie Schmerzmittel oder Triptane mehr einzunehmen, die man bereits vorher eingenommen hat. Zielführender sind Medikamente gegen Übelkeit. Das rezeptfrei erhältliche Dimenhydrinat, u.a. unter dem Handelsnamen Vomex® A bekannt, bietet jetzt gegenüber MCP den Vorteil einer zusätzlich leicht müde machenden Wirkung. Diesen sogenannten sedierenden Effekt erreicht man auch mit schwach wirksamen Neuroleptika wie Promethazin oder Melperon, mit trizyklischen Antidepressiva wie Amitriptylin, Doxepin oder Trimipramin. Im Ausnahmefall kann auch ein Beruhigungsmittel wie Diazepam erwogen werden, diese sollten jedoch wegen der möglichen Gewöhnungsproblematik sehr zurückhaltend eingesetzt werden.

Ein weiterer Therapieansatz ist, die dem Migräneschmerz zugrundeliegende Entzündung an den Blutgefäßen der Hirnhäute durch Gabe von Prednisolon oder anderen Kortison-Zubereitungen zu blockieren und damit dem Schmerz die biologische Grundlage zu nehmen. In der Notfallsituation wird das Kortison meist intravenös verabreicht, was den Vorteil eines relativ schnellen Wirkeintritts unter Umgehung der Aufnahme im Magen-Darmbereich bietet.

Migräneprophylaxe

Die Indikation für eine Migräneprophylaxe besteht bei mindestens drei Migräneattacken pro Monat, Attacken, die auf Akuttherapie nicht ausreichend ansprechen, oder bei nichttolerablen Nebenwirkungen der Akuttherapie. Ziel der Prophylaxe bei Chronischer Migräne ist, dass die Schmerzattacken deutlich weniger werden und/oder die Schmerzstärke spürbar geringer wird.

Medikamentöse Prophylaxe

Substanzen mit gesicherter Wirkung sind die BetaRezeptorenblocker Metoprolol und Propanolol sowie Flunarizin. Substanzen mit möglicher Wirkung sind die Serotonin-Antagonisten (Pizotifen, Methysergid und Lisurid), Dihydroergotamin, Cyclandelat, nichtsteroidale Antirheumatika, Acetylsalicylsäure und Valproinsäure.

Bestimmte Arzneimittel können die Anzahl und die Schwere von Migräneattacken langfristig verringern. Es gibt unterschiedliche Darreichungsformen der Medikamente, zum Beispiel als Tablette, Fertigspritze oder Fertigpen. Sie alle haben gemeinsam, dass sie regelmäßig eingenommen oder verabreicht werden müssen. Es gibt jedoch Unterschiede, inwiefern Patientinnen und Patienten die Einnahme oder Verabreichung selbst durchführen können oder hierfür auf medizinisches Personal angewiesen sind. Einige der Substanzen sollten nicht von Frauen in der Schwangerschaft oder mit Kinderwunsch verwendet werden.

Antiepileptika sind krampflösende Wirkstoffe und finden eigentlich Anwendung in der Therapie von Epilepsie, werden aber auch in der Migränebehandlung eingesetzt. Mögliche Nebenwirkungen von Antiepileptika als Prophylaktika bei Migräne sind z.B. Müdigkeit, Hautausschläge oder Missempfindungen wie Kribbeln der Haut und Schwindel. Bestimmte Blutdrucksenker werden zur Vorbeugung von Migräneattacken angewendet. Sie beruhigen das Nervensystem, verlangsamen den Herzschlag und senken den Blutdruck. Es können sowohl Betablocker als auch ACE-Hemmer oder Sartane zum Einsatz kommen. Zu den Nebenwirkungen von Betablockern gehören z.B. Müdigkeit, Schwindel, Schlafstörungen, depressive Verstimmungen und Magen-Darm-Beschwerden. Der Kalziumkanal-Blocker Flunarizin wird vorwiegend zur Behandlung von Schwindel eingesetzt, diese zeigt auch Effekte in der Migräneprophylaxe. Die Wirkweise ist noch nicht gänzlich geklärt. Sie basiert vermutlich auf der Blockade des Calciumstroms in die Muskelzellen, welcher fürs Zusammenziehen und Anspannen von Muskeln sorgt. Allerdings kommt es unter der Einnahme vermehrt zu Nebenwirkungen wie z.B. Depressionen und Gewichtzunahme.

Monoklonale Antikörper gegen CGRP oder dessen Rezeptor können helfen, Migräneanfälle zu verhindern, wenn andere vorbeugende Medikamente nicht ausreichend wirken oder nicht vertragen werden. CGRP ist ein Eiweißstoff (Botenstoff) im Körper, der bei Migräne eine wichtige Rolle spielt. Er sorgt dafür, dass sich Blutgefäße im Kopf erweitern und Entzündungen entstehen, was die Schmerzen verstärkt. Die Wirkung zeigt sich meist nach 4-12 Wochen, manchmal erst nach mehreren Monaten. Vor Beginn und während der Behandlung ist eine ärztliche Kontrolle wichtig. Bei bestimmten Patienten (z.B. Kinder, Schwangere) sollen monoklonale Antikörper nicht eingesetzt werden.

Unter den Antidepressiva, die normalerweise zur Behandlung von Depressionen eingesetzt werden, wird nur ein Medikament zur Vorbeugung einer Migräne empfohlen: der nicht selektive Monoamin-Rückaufnahme-Hemmer Amitriptylin. Möglich Nebenwirkungen sind z.B. Verstopfung oder Kreislaufschwäche.

Nicht-medikamentöse Prophylaxe

Zusätzlich zur medikamentösen Prophylaxe gibt es verschiedene nicht-medikamentöse Maßnahmen, die helfen können, die Häufigkeit und Intensität von Migräneattacken zu reduzieren.

• Ausdauertraining: Regelmäßiges Ausdauertraining wie Joggen, Radfahren oder Schwimmen kann die Häufigkeit und Intensität von Schmerzattacken positiv beeinflussen.
• Biofeedbacktherapie: Beim Biofeedback wird die bewusste Kontrolle über die körpereigenen Funktionen trainiert, um gezielter gegen Schmerzattacken vorgehen zu können. Durch Sensoren am Körper werden dem Patienten z.B. bildlich oder akustisch ausgewählte Körpersignale rückgemeldet. Durch dieses Feedback ist es möglich, Kontrolle über auftretende Symptome zu erlangen und der Betroffene wird befähigt, Entspannungsprozesse einzuleiten.
• Entspannungstherapie: Ein bewährtes Mittel, um Schmerzen zu mindern, aber auch um die Häufigkeit und Intensität der Anfälle zu reduzieren, sind Entspannungsübungen. Besonders effektiv ist die Progressive Muskelrelaxation (PMR). Die Vorteile dieses Verfahrens sind das schnelle Erlernen der Techniken sowie das unkomplizierte Anwenden im Alltag. Um Schmerzen nachhaltig zu lindern, ist es notwendig, dass die Übungen jeden Tag 15-20 Minuten durchgeführt werden.
• Kognitive Verhaltenstherapie (KVT): Da auch psychische Faktoren und der Lebensstil Intensität, Dauer und Häufigkeit der Schmerzattacken beeinflussen, kann auch KVT die Zahl und Stärke der Migräneattacken vermindern. Bei der KVT geht es z.B. um Triggermanagement und darum, überhöhte Erwartungen an sich selbst, Versagensängste oder ungünstige Stressbewältigungsstrategien abzubauen, sowie zu lernen, mit einem Anfall umzugehen.
• Beratung des Patienten (Edukation): Es konnte nachgewiesen werden, dass bereits eine Migräneberatung das Auftreten von Kopfschmerzen reduziert. Dieser Effekt konnte auch für Kinder wissenschaftlich bestätigt werden. Zudem kann durch eine Beratung die Besserung von kopfschmerzbegleitenden Symptomen und eine Erhöhung der Lebensqualität erreicht werden.
• Internet-Anwendungen und Smartphone-Apps zum Triggermanagement: Eine Protokollierung von Symptomen und Trigger und das Erlernen eines guten Umgangs damit ist über diese Anwendungen möglich.

Migräne bei Kindern und Jugendlichen

Migräneattacken bei Kindern werden mit 10 mg Ibuprofen pro Kilogramm Körpergewicht, 500 mg Acetylsalicylsäure (ab dem 12. Lebensjahr) oder 15 mg Paracetamol pro Kilogramm Körpergewicht (2. Wahl) behandelt. Bei Paracetamol sind die kritischen kumulativen Dosierungen zu beachten.

Bei erforderlicher antiemetischer Intervention ist Domperidon (Zulassung für Kinder ab zwölf Jahren) das Mittel der Wahl. Metoclopramid sollte wegen des erhöhten Risikos für akute extrapyramidale Bewegungsstörungen und Spätdyskinesien nicht verwendet werden.

Bei Kindern und Jugendlichen ab dem 12. Lebensjahr sind zur Behandlung von Migräne 10 mg Sumatriptan und 5 mg Zolmitriptan als Nasenspray zugelassen. Mittlerweile liegen ausreichende Daten vor, die für einen Einsatz von Triptanen sprechen, wenn Kinder und Jugendliche nur unzureichend auf eine Akuttherapie mit Analgetika ansprechen. Nach entsprechender Aufklärung sind 10-20 mg Sumatriptan als Nasenspray, 2,5-5 mg Zolmitriptan als Tabletten, 5-10 mg Rizatriptan als Tabletten und 12,5 mg Almotriptan als Tabletten zu rechtfertigen.

Wichtige Hinweise

• Die medikamentöse Behandlung der Migräne sollte immer in Absprache mit einem Arzt erfolgen.
• Eine regelmäßige Einnahme von Schmerzmitteln kann zu medikamenteninduzierten Kopfschmerzen führen.
• Triptane sollten nicht bei Patienten mit schwerwiegenden kardiovaskulären Krankheiten eingesetzt werden.
• Schwangere Frauen sollten bei der Behandlung von Migräne besonders vorsichtig sein und nur in Absprache mit ihrem Arzt Medikamente einnehmen.
• Es ist hilfreich, die Dauer, Stärke, vermutete Auslöser und Symptome einer Migräneattacke regelmäßig in einem Kopfschmerzkalender zu dokumentieren.

tags: #migrane #akkut #behandlung