Medikamente als Migräneauslöser: Eine umfassende Übersicht

Migräne ist eine neurologische Erkrankung, von der schätzungsweise 14,8 Prozent aller Frauen und 6,0 Prozent der Männer betroffen sind. Die Deutsche Hirnstiftung betont, dass vielen Betroffenen Schmerzen erspart werden könnten, wenn die Migräne als neurologische Krankheit ernster genommen und entsprechend betreut würde. Ein wichtiger Aspekt dabei ist die Berücksichtigung von Medikamenten als mögliche Auslöser von Migräneattacken.

Was ist Migräne?

Migräne ist mehr als nur Kopfschmerz. Sie ist eine neurologische Erkrankung, die von einer Vielzahl von Symptomen begleitet sein kann. Dazu gehören:

• Pulsierende Kopfschmerzen
• Übelkeit und Erbrechen
• Licht- und Geräuschempfindlichkeit
• Sehstörungen (Aura)

Die Migräne-Aura

Einige Migränepatienten erleben vor oder während einer Migräneattacke eine sogenannte Aura. Die Migräne-Aura ist eine vorübergehende neurologische Funktionsstörung. Bei der Entstehung einer Migräne-Aura sind vermutlich mehrere Mechanismen beteiligt, die während eines Migräne-Anfalls im Gehirn ablaufen. Über eine Aktivierung der schmerzleitenden Nervenfasern und Schmerzzentren im Gehirn werden verschiedene Botenstoffe, so genannte Neurotransmitter, ausgeschüttet. Diese sogenannte Schmerzkaskade löst wiederum eine Entzündung der Hirngefäße und damit eine vorübergehende Durchblutungsstörung der Hirnrinde aus. Die Symptome der Migräne-Aura entstehen vermutlich durch eine Erregungswelle, die über die Hirnrinde läuft und zu einer vorübergehenden Störung führt.

Typische Symptome einer Migräne-Aura sind Sehstörungen in Form von Flimmersehen, die von den Patientinnen als Blitze, Punkte, Zacken- oder wellenförmige Bewegungen wahrgenommen werden und die sich meist langsam über das Gesichtsfeld ausbreiten. Häufig kommt es auch zu fleckförmigen Ausfällen des Gesichtsfeldes, das heißt Patientinnen sehen nur noch einen Teil der Umwelt oder einer Person. Weitere, seltenere Symptome sind vorübergehende Sprachstörungen oder Sensibilitätsstörungen, sehr selten auch Lähmungen einer Körperhälfte.

Eine typische Migräne-Aura dauert 5 bis 60 Minuten, seltener auch mal etwas länger. Etwa 15 bis 25 Prozent der Patientinnen mit Migräne kennen Aura-Symptome. Die meisten Patientinnen mit einer Migräne mit Aura kennen Migräne-Anfälle mit und ohne Aura-Symptomen. Häufig tritt die Aura vor Beginn der Kopfschmerzen auf, sie kann aber auch währenddessen oder danach auftreten. Bei Vielen tritt die Aura manchmal auch ganz ohne Kopfschmerzen auf. Das nennt man dann eine „isolierte Aura“.

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Zur Behandlung der Migräne mit Aura werden dieselben Medikamente wie bei einer Migräne ohne Aura eingesetzt. Leichte Migräne-Anfälle lassen sich häufig gut mit Paracetamol, Ibuprofen, Aspirin und ähnlichen Schmerzmitteln behandeln. Bei Unwirksamkeit dieser Medikamente kann man spezielle Migränemittel, die so genannten Triptane einsetzen. Wichtig bei einer Migräne mit Aura ist, dass Triptane erst nach Abklingen der Aura-Symptome eingenommen werden sollten. Außerdem kann man die Migräne mit Aura auch vorbeugend behandeln.

Triggerfaktoren für Migräne

Viele Patient*innen kennen Auslöser, so genannte Trigger, die bei ihnen zu einem Migräne-Anfall führen können. Zu den häufigsten Triggern gehören:

• Unregelmäßiger Schlaf
• Längere Phasen ohne ausreichend zu essen und zu trinken
• Stress
• Starke psychische oder körperliche Belastungen
• Bestimmte Reize wie Flackerlicht oder schlechte Luft
• Alkohol, z.B. Rotwein
• Bestimmte Nahrungsmittel

Es lohnt sich herauszufinden, ob es spezielle Trigger für die Migräne bei einem selbst gibt, die man dann vermeiden kann.

Medikamente als potenzielle Migräneauslöser

Auch Arzneimittel können Migräneattacken auslösen. Dies ist besonders bei älteren Personen relevant, die nach Jahren der Ruhe wieder Migräneattacken entwickeln. In solchen Fällen sollte man an diese Möglichkeit denken.

Privatdozent Dr. Malessa wies darauf hin, dass man in solchen Fällen zuerst nach den Blutdruckmedikamenten schauen sollte. Typische Fragen sind: Wurde der Patient neu eingestellt? Gab es einen Wechsel in der Medikation?

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Zu den Medikamenten, die als Migräneauslöser in Frage kommen, gehören:

• Blutdruckmedikamente:
  • Nitrate
  • Amlodipin
  • Ramipril
  • Andere Gefäßdilatatoren
  • Sartane (in einigen Fällen)
• Protonenpumpenhemmer
• α-Blocker:
  • Tamsulosin
  • Alfuzosin
• Hormonelle Medikamente:
  • Orale Kontrazeptiva (sowohl Beginn als auch Absetzen können Attacken auslösen)

Die Rolle der Gefäße bei Migräne

Die Kopfschmerzen bei der Migräne entstehen an den Meningen (Hirnhäuten). Die Hirnhäute sind sehr dicht mit Gefäßen versorgt. In der Attacke werden die Gefäße geweitet und reizen durch die Ausdehnung die Nerven, weshalb auch körperliche Anstrengung die Symptomatik verschlechtert.

Weitere Auslöser

Neben Medikamenten gibt es noch weitere klassische Auslöser von Migräneattacken:

• Änderungen im Lebensrhythmus (Schlaf-Wach-Rhythmus, Nahrungsaufnahme)
• Stress- oder Poststress-Situationen
• Alkohol
• Zitrusfrüchte
• Fisch
• Glutamat
• Käse
• Körperliche Anstrengung

Behandlung von Migräne

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, Migräne zu behandeln. Dazu gehören:

• Akutbehandlung:

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  • Schmerzmittel (Analgetika), z.B. Acetylsalicylsäure (ASS), Diclofenac, Ibuprofen und Paracetamol.
    • Schmerzmittel aus der Gruppe der NSAR können Migräneschmerzen lindern. Die in Deutschland am häufigsten eingesetzten Schmerzmittel sind Acetylsalicylsäure (ASS wie in „Aspirin“), Diclofenac, Ibuprofen und Paracetamol. Ohne Schmerzmittel verschwinden Migräneschmerzen bei etwa 10 von 100 Personen innerhalb von zwei Stunden. Mit Schmerzmitteln verschwinden sie in der gleichen Zeit bei etwa 20 von 100 Personen. Anders ausgedrückt: Zwei Stunden nach Einnahme der Medikamente sind zusätzlich 10 von 100 Personen schmerzfrei. Mit einer Linderung der Schmerzen können weitere 20 von 100 Personen rechnen. Da Schmerzmittel zur Behandlung eines Migräneanfalls meist nur kurz eingenommen werden, sind Nebenwirkungen selten. In Studien verursachte Ibuprofen bei weniger als 1 von 100 Personen Magenschmerzen. Bei anderen Mitteln zeigten sich keine Nebenwirkungen. Für Menschen mit bestimmten Vorerkrankungen wie etwa Nierenschäden kann die Einnahme von Schmerzmitteln jedoch problematisch sein. NSAR können die Funktion der Magenschleimhaut beeinträchtigen. Für Menschen mit Magengeschwüren sind sie daher nicht geeignet. ASS hemmt zudem die Blutgerinnung und erhöht das Risiko für Blutungen. Diese sind meist leicht, wie Nasen- oder Zahnfleischbluten. Selten treten schwerwiegendere Blutungen auf, etwa im Magen-Darm-Trakt. Bei bestehender Herz-Kreislauf-Erkrankung können hoch dosierte NSAR zudem das Risiko für Komplikationen erhöhen. Paracetamol ist für Menschen mit einer eingeschränkten Leberfunktion nicht geeignet, weil es über die Leber abgebaut wird. In hohen Dosierungen kann es auch bei Gesunden die Leber schädigen.
  • Antiemetika (gegen Übelkeit und Erbrechen), z.B. Metoclopramid oder Domperidon.
    • Wenn eine Migräneattacke von Übelkeit begleitet wird, kann die Schmerzbehandlung mit Domperidon oder Metoclopramid ergänzt werden. Diese Wirkstoffe können Übelkeit und Erbrechen bei schätzungsweise 40 von 100 Personen lindern.
  • Triptane (spezifische Migränemittel), z.B. Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan, Zolmitriptan.
    • Triptane wurden speziell zur Behandlung von Migräne entwickelt. Alle Wirkstoffe dieser Medikamentengruppe verengen die Hirngefäße und hemmen die Freisetzung entzündungsfördernder Botenstoffe. Triptane können Schmerzen, Übelkeit und Lichtempfindlichkeit lindern. Almotriptan und Naratriptan sind auch ohne Rezept in der Apotheke erhältlich. Wegen chemischer Unterschiede sind Triptane zum Teil verschieden dosiert: So enthalten Sumatriptan-Tabletten 50 oder 100 mg Wirkstoff, Zolmitriptan-Tabletten dagegen 2,5 oder 5 mg. Triptane unterscheiden sich auch in ihrer Wirkdauer: Einige wirken schneller als andere, dafür hält deren Wirkung kürzer an. Wenn also ein Triptan die Migräne nicht so lindert wie erhofft, kann es sich lohnen, ein anderes auszuprobieren. Alle Triptane können bei Migräne helfen. Ohne das Medikament verschwanden Migräneschmerzen innerhalb von zwei Stunden bei etwa 10 von 100 Personen. Mit Sumatriptan verschwanden die Beschwerden in dieser Zeit bei 20 bis 30 von 100 Personen. Zwei Stunden nach Einnahme des Medikaments waren also zusätzlich etwa 10 bis 20 von 100 Personen schmerzfrei. Wie gut und wie rasch ein Medikament hilft, hängt von der Schwere der Migräne, der Dosierung des Mittels und der Darreichungsform ab. So wirken Spritzen unter die Haut besser und schneller als andere Darreichungsformen, haben aber auch mehr Nebenwirkungen. Mögliche Nebenwirkungen von Triptanen sind Benommenheit, Missempfindungen wie Kribbeln, Schwäche-, Wärme- oder Kältegefühl, manchmal auch leichte Übelkeit. Gegen Übelkeit könnte es helfen, ein Triptan als Zäpfchen oder Spritze anzuwenden.
  • Ergotamine (werden heute weniger häufig eingesetzt, da mehr Nebenwirkungen als Triptane)

• Prophylaxe:

  • Betablocker, z.B. Metoprolol, Propranolol, Bisoprolol.
    • Betablocker werden äußerst erfolgreich in der Vorbeugung von Migräne eingesetzt. Besonders die Wirkung von Propranolol und Metoprolol sind in besonders vielen Studien untersucht worden.
  • Antidepressiva, z.B. Amitriptylin, Opipramol, Venlafaxin.
    • Das am besten wirksame Antidepressivum bei Migräne ist laut dem Leitfaden des DGN Amitriptylin. Aber auch die Wirksamkeit von Opipramol und Venlaflaxin wurden in dort erwähnten Studien belegt. Antidepressiva sind oft besonders geeignet für Migräne-Betroffene, die zusätzlich unter Stress, Depressionen, Schlaflosigkeit, Untergewicht oder anderen Schmerzerkrankungen wie Spannungskopfschmerzen oder Rückenschmerzen leiden.
  • Antiepileptika, z.B. Valproinsäure, Topiramat.
    • Antiepileptika/Antikonvulsiva enthalten krampflösende Wirkstoffe und werden eigentlich zur Behandlung von Epilepsie eingesetzt, sind jedoch nachgewiesenermaßen laut Leitfaden auch in der Migränetherapie wirksam. Aufgrund des Nebenwirkungsprofils und der Wirkweise eignen sich Antiepileptika eher für Migräne-Patienten, die zusätzlich unter Übergewicht, Epilepsie oder Manie leiden. Valproinsäure kann Fehlbildungen des Kindes während der Schwangerschaft begünstigen und sollte somit nicht von Frauen in der Schwangerschaft oder mit Kinderwunsch verwendet werden.
  • Kalziumkanalblocker, z.B. Flunarizin.
    • Flunarizin ist ein Kalziumkanal-Blocker, der zur Behandlung von Schwindel eingesetzt wird. Es ist der einzige Kalzium-Kanal-Blocker, der laut Leitfaden eine signifikante Wirkung in der Migräneprophylaxe zeigen konnte. Flunarizin ist besonders für Migräne-Patienten mit Schwindel, Schlafstörungen oder Untergewicht geeignet und weniger für Patienten mit Depressionen und Übergewicht.
  • Botulinumtoxin Typ A (Botox).
    • Botox ist vielen aus Berichten über Promis bekannt: Es handelt sich um ein Nervengift, welches vor allen Dingen zur Verringerung von Falten verwendet wird. Botox kann auch einen positiven Einfluss auf Migräne haben, jedoch scheint die Wirkung nach einigen Monaten nachzulassen. Um einen anhaltenden und zunehmenden Effekt zu erzielen, werden die Injektionen deshalb meistens alle drei Monate wiederholt. Wenn nach der dritten Injektion keine Besserung eingetreten ist, wird die Behandlung normalerweise als erfolglos eingestuft und beendet. Ungefähr 50% der Patient:innen können jedoch von einer Verbesserung durch die Therapie berichten, so dass keine weiteren Injektionen mehr notwendig sind.
  • CGRP-Antikörper, z.B. Erenumab (Aimovig®), Galcanezumab (Emgality®), Fremanezumab (Ajovy®), Eptinezumab (Vyepti).
    • Die Wirkstoffgruppe der CGRP-Inhibitoren umfasst rekombinant hergestellte monoklonale Antikörper, die sich gegen das Neuropeptid CGRP (calcitonin gene-related peptide) oder dessen Rezeptor richten. Die Anwendung erfolgt zur Migräneprophylaxe als subkutane Injektion. Zugelassen sind alle bislang verfügbaren Antikörper für Migränepatienten mit mindestens vier Migränetagen pro Monat.
  • Weitere: Magnesium, Vitamin B2, Acetylsalicylsäure (Aspirin®), Mutterkraut, Pestwurz, ACE-Hemmer und Sartane.

CGRP-Inhibitoren im Detail

Das CGRP (Calcitonin gene-related peptide)-System als Ansatzpunkt zur Prophylaxe von Migräne ist durch die Zulassung der monoklonalen Antikörper Fremanezumab (Ajovy), Galcanezumab (Emgality) und Erenumab (Aimovig) in den Fokus gerückt. Seit September 2022 steht mit Eptinezumab (Vyepti) der vierte Migräne-Antikörper in Deutschland zur Verfügung. In den USA sind ebenso die oralen CGRP-Rezeptorantagonisten (Gepante) Rimegepant (Nurtec ODT) und Ubrogepant (Ubrelvy) erhältlich. Der Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) hat am 24. Februar 2022 Rimegepant eine Zulassungsempfehlung für die Akuttherapie und Prophylaxe bei Migräne erteilt. Sobald die EU-Kommission grünes Licht gibt, könnte Rimegepant unter dem Handelsnamen Vydura auf dem europäischen Markt verfügbar sein. Die Applikation erfolgt bei den monoklonalen Antikörpern Fremanezumab, Galcanezumab und Erenumab als subkutane Injektion; Eptinezumab ist zur intravenösen Anwendung bestimmt. Die Therapie mit CGRP-Antikörpern sollte zunächst für drei Monate erfolgen. Die CGRP-Inhibitoren Erenumab, Fremanezumab und Galcanezumab sowie Ubrogepant und Rimegepant verhindern die Effekte des inflammatorischen Neuropeptids Calcitonin gene-related peptide (CGRP) bei einem Migräneanfall.

Die Ursachen der Migräne sind multifaktoriell und noch nicht vollständig geklärt, es spielen sowohl genetische als auch Umweltfaktoren eine Rolle. Durch Auslöser wie beispielsweise psychischen Stress oder hormonelle Schwankungen wird der Migränekopfschmerz in Form von neurogenen Entzündungsreaktionen an Arterien der Hirnhäute verursacht. Der Entzündungsmediator CGRP wird unter anderem in den Nervenfasern des Trigeminus gebildet und während der Migräneattacke freigesetzt. Das Neuropeptid bindet an entsprechende G-Protein-gekoppelte Rezeptoren der glatten Muskulatur intrakranieller Gefäße. Die folgende Signaltransduktion resultiert in der Phosphorylierung verschiedener Effektorproteine wie nozizeptive NMDA-Rezeptoren, was zur Schmerzsensibilisierung führen kann. Über eine Senkung der Calciumkonzentration kommt es weiterhin zur Gefäßdilatation. Diese beiden Wirkungen tragen maßgeblich zum Migränekopfschmerz bei.

Die CGRP-Inhibitoren verhindern die Effekte des Neuropeptids durch hoch spezifische und affine Antikörperbindung an ihr jeweiliges Target. Der Antikörper Erenumab bindet an den CGRP-Rezeptor, er weist dabei keine signifikante Aktivität gegen andere Calcitonin-Rezeptoren auf. Der IgG2-Antikörper Fremanezumab und der IgG4-Antikörper Galcanezumab fangen stattdessen den Liganden CGRP direkt ab. Aufgrund des Metabolismus der monoklonalen Antikörper über proteolytische Enzyme sind keine Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln zu erwarten. Vor jeder Anwendung sollte das Aussehen der Injektionslösung überprüft werden, um Anzeichen eines Verfalls wie Trübungen und Farbveränderungen auszuschließen. Die subkutane Injektion der Antikörper erfolgt in Form von Fertigspritzen oder -Pens ins Abdomen, den Oberschenkel oder durch eine andere Person an der Außenseite des Oberarms. Die Injektion sollte nicht in empfindliche, verletzte, gerötete oder verhärtete Hautpartien erfolgen und die Injektionsstelle gewechselt werden. Die Arzneimittel sind im Kühlschrank bei 2 bis 8°C zu lagern und können vor der Injektion etwa 30 Minuten bei Raumtemperatur aufbewahrt werden, um Reaktionen an der Injektionsstelle zu vermeiden.

Medikamente für Kinder und Jugendliche

Bei Kindern und Jugendlichen wirken Medikamente manchmal anders als bei Erwachsenen. Sie benötigen andere Dosierungen, und teilweise zeigen sich bei ihnen auch andere Nebenwirkungen als bei Erwachsenen. In der Akuttherapie werden häufig eingesetzt:

• Ibuprofen
• Paracetamol (für Kinder ab zwölf Jahren, auch in Kombination mit Metoclopramid)
• Sumatriptan (als Nasenspray für Kinder ab zwölf Jahren)

Ob Paracetamol bei Kindern und Jugendlichen Migränebeschwerden lindern kann, ist unklar. Für Ibuprofen zeigen mehrere Studien, dass es bei Migräneanfällen helfen kann. Ernsthafte Nebenwirkungen traten in den Studien, an denen Kinder mit Migräne teilgenommen hatten, nicht auf. Leichte Nebenwirkungen wie Magenschmerzen waren selten. Auch das Nasenspray mit Sumatriptan half Kindern und Jugendlichen bei einem Migräneanfall. Es führte jedoch häufiger zu leichteren Nebenwirkungen wie unangenehmem Geschmack im Mund oder Übelkeit.

Ärztinnen und Ärzte können Heranwachsenden auch Medikamente verschreiben, die nicht für ihr Alter zugelassen sind - das wird Off-Label-Use genannt.

Medikamentenübergebrauch

Schmerzmittel oder Triptane können bei zu häufiger Einnahme selbst Kopfschmerzen verursachen. Man spricht dann von einem Kopfschmerz durch Medikamenten-Übergebrauch. Arzneimittelbedingte Kopfschmerzen sind dumpf und betreffen den gesamten Kopf. Migräneschmerzen sind eher pulsierend und noch von anderen Beschwerden begleitet. Kopfschmerzen durch Medikamenten-Übergebrauch sind chronisch, treten also über drei Monate an mehr als 15 Tagen pro Monat auf. Migräneattacken können noch hinzukommen. Bei dieser Art von Kopfschmerzen ist es sinnvoll, die Medikamente für eine Weile abzusetzen - auch wenn sich die Kopfschmerzen dann zunächst verstärken und von Entzugserscheinungen wie Unruhe, Schlafstörungen oder Übelkeit begleitet werden.

Kopfschmerzakutmedikation und damit auch Triptane sollten insgesamt nicht häufiger als an 10 Tagen im Monat eingesetzt werden, um einer Häufung der Migräneattacken und in letzter Konsequenz der Entstehung von MÜK (Medikamentenübergebrauchs-Kopfschmerz) entgegenzutreten. Für Patienten mit häufigen Attacken bedeutet dies, eventuell auch einmal Migräneattacken unbehandelt durchstehen zu müssen. Daher sollte nur an 10 Tagen im Monat Schmerzen behandelt werden. Bestehen mehr als 10 Schmerztage im Monat, sollten verhaltenstherapeutische Maßnahmen konsequenter eingesetzt werden.

Nicht-medikamentöse Maßnahmen

Neben Medikamenten gibt es auch eine Reihe von nicht-medikamentösen Maßnahmen, die bei Migräne helfen können:

• Regelmäßiger Ausdauersport (Joggen, Schwimmen, Radfahren)
• Entspannungstechniken (Yoga, progressive Muskelrelaxation, autogenes Training, Biofeedback)
• Psychologische Verfahren (verhaltenstherapeutische Verfahren)

Wenn man solche nicht-medikamentösen Maßnahmen regelmäßig anwendet, merkt man dann, dass die Migräne weniger häufig auftritt und Attacken weniger schwer verlaufen.

Auch die Ernährung kann eine Rolle spielen. Eine Ernährung, die den Blutzucker eher niedrig und stabil hält, kann erfolgreich Migräneanfällen vorbeugen.

Was tun während einer Attacke?

Das gut wirkende Triptan hilft Ihnen, trotz Attacke Ihren geplanten Tagesablauf weiterführen zu können. Man muss dabei aber immer bedenken, dass die Attacke ja im Hintergrund weiterläuft. Zieht man sich während der Attacke nicht zurück und macht einfach weiter, muss das Gehirn trotzdem weiterhin die Reize verarbeiten, die ja vorhin schon zu viel waren. Eben aus diesem Grund wurde die Attacke ausgelöst. Dies bedeutet eine weitere Belastung des sowieso schon überstrapazierten Nervensystems. Dass dieser Kreislauf nicht gesund ist, die Schmerzerkrankung verschlechtert und auch chronifizieren lassen kann, ist sicher jedem klar. Daher wäre es sehr zu empfehlen, während der Attacke dem Nervensystem die nötige Ruhe zu gönnen, die es sich eigentlich einfordert.

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