Im Bereich der Kopfschmerzerkrankungen existieren neben der weit verbreiteten Migräne auch weniger bekannte Formen wie die Trigeminusneuralgie und der Clusterkopfschmerz. Diese selteneren Erkrankungen werden oft erst spät oder gar nicht diagnostiziert, was für die Betroffenen eine erhebliche Belastung darstellt. Die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft e.V. (DMKG) hat kürzlich eine aktualisierte Behandlungsleitlinie zur Trigeminusneuralgie veröffentlicht, um die Diagnose und Therapie dieser schmerzhaften Erkrankung zu verbessern.
Trigeminusneuralgie: Eine Übersicht
Die Trigeminusneuralgie ist durch wiederkehrende, sehr heftige Schmerzattacken im Versorgungsgebiet des Nervus trigeminus gekennzeichnet. Diese Attacken dauern meist nur wenige Sekunden bis zu zwei Minuten und treten vorwiegend im Ober- oder Unterkiefer auf. Obwohl die Trigeminusneuralgie mit einer Lebenszeitprävalenz von 0,16 bis 0,7 Prozent nicht sehr häufig ist, können die Schmerzen die Betroffenen stark beeinträchtigen. Frauen sind häufiger betroffen als Männer (60 % versus 40 %), und das mittlere Erkrankungsalter liegt zwischen 53 und 57 Jahren. Aufgrund der demografischen Entwicklung in Deutschland wird von einer Zunahme der Patientenzahlen ausgegangen.
Ursachen der Trigeminusneuralgie
Bei der Trigeminusneuralgie werden zwei Hauptformen unterschieden: die klassische und die symptomatische Trigeminusneuralgie.
- Klassische Trigeminusneuralgie: Die Ursache ist oft ein Kontakt zwischen einem Blutgefäß und dem Nervus trigeminus. Elektrische Ladungsübersprünge zwischen dem Gefäß und dem Nerv lösen die Schmerzattacken aus.
- Symptomatische Trigeminusneuralgie: Diese Form wird durch eine Grunderkrankung verursacht, beispielsweise Multiple Sklerose oder einen Tumor.
Triggerreize und Symptome
Die Schmerzattacken bei der Trigeminusneuralgie können durch bestimmte Triggerreize ausgelöst werden. Dazu gehören:
- Berühren des Gesichts
- Lächeln oder Lachen
- Kauen oder Essen kalter oder heißer Speisen
- Trinken
- Zähneputzen
- Waschen des Gesichts
- Sprechen
- Auftragen von Make-up
- Rasieren
- Zugluft
Unabhängig von Triggerreizen können die stechenden Schmerzen auch spontan auftreten. Sie strahlen meist in einen der drei Äste des Nervus trigeminus aus, der verschiedene Bereiche der Gesichtshälfte versorgt. Am häufigsten ist der Bereich des Unterkieferastes betroffen, seltener der des Oberkieferastes und sehr selten der des Augenastes.
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Patienten mit Trigeminusneuralgie berichten von folgenden Symptomen:
- Schwere blitzartige Schmerzen, die sich wie ein Elektroschock anfühlen
- Spontane starke Schmerzen, die durch Berührung des Gesichts oder Kauen und Sprechen ausgelöst werden
- Serien hintereinander einschießender, starker Schmerzen, die wenige Sekunden bis Minuten anhalten
- Episoden schwerer Schmerzattacken über Wochen oder Monate, die sich mit Perioden abwechseln, in denen Betroffene keine Schmerzen haben
- Ein andauerndes, brennendes Gefühl kann bereits vor dem eigentlichen Auftreten des Gesichtsschmerzes vorhanden sein
- Schmerzen in der Region, die vom Trigeminusnerv versorgt werden, beispielsweise Augen, Wange, Lippen, Kiefer, Zähne, Zahnfleisch
Während bei der klassischen Trigeminusneuralgie zwischen den Schmerzattacken in der Regel Beschwerdefreiheit besteht, sind bei der symptomatischen Form die Schmerzen meist dauerhaft. Zudem ist bei der symptomatischen Form der Augenast häufiger betroffen als bei der klassischen Form.
Diagnose und Therapie
Die Diagnose der Trigeminusneuralgie erfolgt primär klinisch. Eine Magnetresonanztomographie (MRT) ist erforderlich, wobei das 3-Tesla-MRT weiterhin Goldstandard ist.
Die Trigeminusneuralgie wird zunächst medikamentös behandelt. Carbamazepin ist weiterhin das Mittel der Wahl. Oxcarbazepin besitzt eine vergleichbare Wirkung, ist jedoch in Deutschland nicht zugelassen für die Therapie der Trigeminusneuralgie und kann nur off-label eingesetzt werden. Eine Einschränkung in der Behandlung besteht darin, dass die Krankenkassen in der Regel diese Off-label-Präparate nicht erstatten, obwohl sie indiziert wären. Ein zugelassenes Medikament ist Phenytoin, das bei einer Zunahme der Schmerzen eingesetzt wird. Als dauerhafte Medikation wird es in Kombinationstherapien eingesetzt, diese können sinnvoll sein, da dadurch die Einzeldosen reduziert werden können und synergistische Effekte möglich sind. Berücksichtigt werden müssen insbesondere beim Einsatz von Carbamazepin und Phenytoin zahlreiche pharmakologische Interaktionen und auch die umfangreichen Nebenwirkungen.
Bei unzureichender Wirkung der medikamentösen Prophylaxe oder bei intolerablen Nebenwirkungen sollten operative oder ablative Therapieverfahren erwogen werden. Dabei entscheidet die Ursache der Trigeminusneuralgie über einsetzbare Verfahren, aber auch allgemeine Operations- und Narkoserisiken sowie die Wünsche der Patientinnen und Patienten werden in der Entscheidungsfindung berücksichtigt.
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Migräne: Ursachen und Zusammenhänge mit dem Trigeminusnerv
Migräne ist eine weit verbreitete neurologische Erkrankung, von der in Deutschland etwa 6 Millionen Menschen betroffen sind. Erbliche Faktoren führen dazu, dass Gehirn und Nervensystem besonders empfindlich auf äußere und innere Reize reagieren. Viele Migränepatienten kennen spezifische Auslöser, sogenannte Triggerfaktoren, die sehr individuell sein können.
Die Rolle des Trigeminusnervs bei Migräne
Nach aktuellen Theorien spielt der Nervus trigeminus eine zentrale Rolle bei der Entstehung von Migräneattacken. Eine Reizung des Nervs führt zu einer Kaskade von Ereignissen, die letztendlich zu den typischen Migränesymptomen führen.
Migräne mit Aura: Ein neues Verständnis
Bis zu zehn Prozent aller Migränepatienten erleben eine Aura vor dem eigentlichen Kopfschmerz. Diese Aura kann sich in Form von Sehstörungen, Sensibilitätsstörungen, Sprachstörungen oder motorischer Schwäche äußern.
Neue Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass bei Migränepatienten mit Aura eine besondere Verbindung zwischen dem Gehirn und dem Trigeminusnerv besteht. Eine Studie der Neurobiologin Maiken Nedergaard von der University of Rochester/New York hat gezeigt, dass der Trigeminusnerv an seinem hirnseitigen Ende ein Loch aufweist. Dieses Loch ermöglicht es Gehirnflüssigkeit, zu dem Nervenzellhaufen zu gelangen und dort eine Entzündungsreaktion auszulösen.
Die Flüssigkeitswelle im Gehirn
Bei Migräne kommt es zu einer sogenannten „cortical spreading depression“ (CSD), einer wellenartigen Erregung in der Hirnrinde. Diese Erregungswelle führt dazu, dass die Flüssigkeit, die im Gehirn für den Abtransport schädlicher Stoffe zuständig ist (Liquor), eine andere stoffliche Zusammensetzung hat als vorher. Eine maßgebliche Rolle spielt hierbei das „Calcitonin Gene-Related Peptide“ (CGRP), ein Neuropeptid, das zu den besonders starken Blutgefäß-erweiternden Stoffen gehört.
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Nedergaard und ihr Team konnten zeigen, dass die Flüssigkeit, die nach der Erregungswelle im Gehirn eine andere stoffliche Zusammensetzung hat als vorher, durch das glymphatische System in Richtung Trigeminusnerv gespült wird. An der Wurzel des Drillingsnervs gibt es einen kleinen Bereich mit einer durchlässigen Membran, die sogenannte „trigeminale Lücke“. Die Hirnflüssigkeit kann diese Lücke ungehindert passieren und ihre Fracht, darunter die Attacken-auslösenden Stoffe wie CGRP, einschleusen und anschließend bis zum Ganglion in der Trigeminus-Wurzel transportieren.
Dieser Mechanismus erklärt, warum die Aura und der Beginn des Schmerzereignisses zeitlich versetzt sind, nämlich wegen der Zeit, die für den Transport der Substanzen zum Trigeminusnerv benötigt wird. Zudem erklärt er, warum Migränekopfschmerz einseitig empfunden wird, nämlich weil die Bildung und Ansammlung der schmerzauslösenden Stoffe ipsilateral, d.h. nur auf der Seite von Gehirn und Kopf stattfinden, wo später auch der Schmerz auftritt.
Therapieansätze bei Migräne
Die Behandlung von Migräne umfasst sowohl die Akuttherapie als auch die Prophylaxe.
- Akuttherapie:
- Allgemeine Maßnahmen: Rückzug in einen ruhigen, abgedunkelten Raum, Schlaf, Eisbeutel, Pfefferminzöl
- Frei verkäufliche Medikamente: Acetylsalicylsäure (ASS), Paracetamol, Ibuprofen oder eine Kombination aus ASS, Paracetamol und Koffein
- Rezeptpflichtige Medikamente: Triptane, Metoclopramid oder Domperidon zur Behandlung der Übelkeit
- Prophylaxe:
- Allgemeine Maßnahmen: Ausdauersport, Entspannungstraining
- Medikamentöse Prophylaxe: Betablocker, Flunarizin, Amitriptylin, Valproinsäure oder Topiramat
- Botulinumtoxin-Injektionen bei chronischer Migräne
- CGRP-Antagonisten für schwere Erkrankungen
Migräne und Clusterkopfschmerz: Doppelt betroffen
Menschen, die gleichzeitig unter Migräne und Clusterkopfschmerz leiden, stehen vor besonderen Herausforderungen und benötigen umfassende Diagnostik und Behandlungsansätze. Etwa 10 bis 20 Prozent der Clusterkopfschmerzpatienten leiden zusätzlich an einer Migräne. Die klinische Präsentation ist bei gemeinsamem Auftreten beider Kopfschmerzarten oft nicht mehr so eindeutig, was die Diagnostik zusätzlich erschwert.
Behandlungsmethoden bei Kopf- und Gesichtsschmerzen
Die Behandlung von Kopf- und Gesichtsschmerzen hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab. Neben der medikamentösen Therapie stehen verschiedene operative und ablative Verfahren zur Verfügung.
- Medikamentöse Behandlung:
- Klassische Analgetika wie Ibuprofen oder ASS bei stärkeren Kopfschmerzen vom Spannungstyp oder leichteren Migräneattacken
- Triptane bei mittelschweren bis schweren Migräneattacken
- Carbamazepin bei Trigeminusneuralgie
- Gabapentin oder Pregabalin bei Trigeminusneuralgie, wenn Carbamazepin nicht vertragen wird oder nicht ausreichend wirksam ist
- Mikrovaskuläre Dekompression (MVD): Chirurgisches Verfahren bei Trigeminusneuralgie, wenn ein Gefäß-Nerven-Kontakt als Ursache identifiziert wurde
- Perkutane Verfahren: Minimalinvasive Behandlungsmethoden bei Trigeminusneuralgie, wie die Thermokoagulation nach Sweet oder die Glyzerinrhizolyse
- Stereotaktische Radiochirurgie: Nicht-invasive Behandlungsoption bei Trigeminusneuralgie, insbesondere für Patient:innen, die für eine Operation nicht geeignet sind oder diese ablehnen
- Supportive Therapien: Physiotherapie, Entspannungsverfahren und psychologische Schmerztherapie
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