Die Behandlung von Migräne umfasst im Wesentlichen zwei Ansätze: die Akuttherapie zur Linderung akuter Anfälle und die Intervallprophylaxe zur Reduzierung der Häufigkeit und Schwere zukünftiger Attacken. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen medikamentösen Behandlungsoptionen, insbesondere im Zusammenhang mit Übelkeit und Erbrechen, die häufig mit Migräne einhergehen.
Akuttherapie der Migräne
Die Akuttherapie zielt darauf ab, Migräneattacken so früh wie möglich zu behandeln. Hierbei kommen verschiedene Medikamente zum Einsatz, die je nach Schweregrad der Attacke und individueller Verträglichkeit ausgewählt werden.
Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR)
Bei leichten bis mittelschweren Migräneattacken werden oft NSAR wie Acetylsalicylsäure (ASS), Ibuprofen oder Diclofenac empfohlen. Diese Medikamente wirken, indem sie in die Schmerzentstehung, Schmerzweiterleitung oder Schmerzverarbeitung eingreifen und so den Schmerz reduzieren. Acetylsalicylsäure sollte möglichst als Brauselösung eingenommen werden, da dadurch eine besonders schnelle und sichere Aufnahme im Magen-Darmtrakt erfolgt. Bei Jugendlichen beträgt die Dosierung von Acetylsalicylsäure 500 mg, bei Erwachsenen 1000 bis 1500 mg zur Erzielung ausreichender Wirksamkeit. Die Einnahme einer Tablette zu 500 mg bei Erwachsenen reicht bei Migräne definitiv nicht aus, vielmehr sind 2 Tabletten erforderlich. Ibuprofen ist als Tablette, Brausegranulat, Zäpfchen und Kapsel erhältlich. Es wird angenommen, dass Ibuprofen der Acetylsalicylsäure und dem Paracetamol in seinem schmerzlindernden Effekt ähnlich ist. Die Einzeldosierung beträgt bei Kindern 200 mg, bei Erwachsenen bis 600 mg.
Triptane
Triptane sind die Wirkstoffe mit der besten Wirksamkeit bei akuten Migräneattacken und sollten bei starken Kopfschmerzen und bei Migräneanfällen, die nicht auf Analgetika oder NSAR ansprechen, eingesetzt werden. Bei mittelschweren bis schweren Attacken oder wenn NSAR nicht ausreichend wirken, kommen Triptane zum Einsatz. Diese Medikamente stimulieren Serotonin-Rezeptoren im Gehirn, was zu einer Verengung der erweiterten Blutgefäße und einer Hemmung der Freisetzung entzündungsfördernder Neuropeptide führt.
Die 5-HT1B/1D-Agonisten (in alphabetischer Reihenfolge) Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan sind die Wirkstoffe mit der besten Wirksamkeit bei akuten Migräneattacken und sollten bei starken Kopfschmerzen und bei Migräneanfällen, die nicht auf Analgetika oder NSAR ansprechen, eingesetzt werden. Die Sumatriptan-subkutan-Injektion (6 mg) ist die wirksamste Therapie bei akuten Migräneattacken. Eletriptan und Rizatriptan sind nach den Ergebnissen von Meta-Analysen die wirksamsten oralen Triptane. Almotriptan und Eletriptan weisen das beste Nebenwirkungsprofil auf. Naratriptan und Frovatriptan haben die längste Halbwertzeit. Die Kombination von Triptanen mit Naproxen ist wirksamer als eine Monotherapie. Die zusätzlichen Therapieeffekte werden jedoch nicht als hoch eingeschätzt. Zudem sind die Nebenwirkungsraten bei kombinierter Therapie höher als bei der Monotherapie.
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Triptane sind in verschiedenen Applikationsformen erhältlich, darunter Tabletten, Schmelztabletten, Nasensprays und subkutane Injektionen. Bei Patient:innen, die unter Erbrechen während der Migräneattacke leiden, eignet sich die Verabreichung als Nasenspray. Die Wahl der Applikationsform hängt von der individuellen Präferenz und dem Vorliegen von Übelkeit und Erbrechen ab.
Es ist wichtig zu beachten, dass Triptane bei Patienten mit schwerwiegenden kardiovaskulären Erkrankungen wie Angina pectoris, koronarer Herzkrankheit (KHK), nach transienter ischämischer Attacke (TIA), Herzinfarkt und Schlaganfall oder bei fortgeschrittener peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) kontraindiziert sind. Da auch Koronararterien 5-HT1B-Rezeptoren besitzen, die nach Stimulation eine Kontraktion der entsprechenden Gefäße verursachen, sind Triptane bei koronarer Herzkrankheit kontraindiziert.
Antiemetika
Da Migräne häufig mit Übelkeit und Erbrechen einhergeht, können Antiemetika eingesetzt werden, um diese Symptome zu lindern. Antiemetika wirken, indem sie das Signal an das Brechzentrum im Gehirn blockieren. Als gängige Botenstoffe, in der Fachsprache Neurotransmitter genannt, gelten u.a. Dopamin und Serotonin. Sie übermitteln beispielsweise das Signal an das Brechreizzentrum. Je nach Leiden und Erkrankung empfehlen Ärzt*innen unterschiedliche Antiemetika, von denen die meisten verschreibungspflichtig sind.
Die Gabe eines Medikaments gegen Übelkeit und Erbrechen hat sich in der Behandlung der Migräneattacke als sinnvoll erwiesen, da sie einerseits direkt und gezielt die Symptome Übelkeit und Erbrechen reduziert, andererseits die Magen- und Darmaktivität normalisieren kann. Dadurch kann die Aufnahme des Medikamentes gegen die Schmerzen verbessert und beschleunigt werden.
Einige Antiemetika haben zusätzlich einen sogenannten prokinetischen Effekt, das heißt, sie regen den Verdauungstrakt an und fördern die Magenentleerung. So wirken Antiemetika im menschlichen Körper: Im Gehirn gibt es einen Bereich, der Erbrechen steuert und auslöst - das Brechzentrum. Sogenannte Neurotransmitter übermitteln die Signale im Brechzentrum. Dazu gehören zum Beispiel Dopamin und Serotonin. Antiemetika blockieren bestimmte Neurotransmitter und damit die Signalübertragung, wodurch diese gestoppt wird. Übelkeit und Erbrechen lassen nach.
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Bei leichteren Anfällen können Antiemetika auch zur alleinigen Behandlung einer Migräne-Attacke verwendet werden, also dann, wenn Übelkeit und Erbrechen im Vordergrund stehen, aber Kopfschmerzen nur leicht ausgeprägt sind. Dafür nimmst du das Medikament entsprechend der Packungsbeilage ein. Beachte jedoch: In manchen Fällen ist Erbrechen eine sinnvolle Schutzfunktion des Körpers, zum Beispiel bei Vergiftungen.
Häufig verwendete Antiemetika bei Migräne sind Metoclopramid und Domperidon. Bei erforderlicher antiemetischer Intervention ist Domperidon (Zulassung für Kinder ab zwölf Jahren) das Mittel der Wahl. Metoclopramid sollte wegen des erhöhten Risikos für akute extrapyramidale Bewegungsstörungen und Spätdyskinesien nicht verwendet werden.
Es ist ratsam, das Antiemetikum zu Beginn einer Attacke einzunehmen und das Schmerzmittel ungefähr zehn Minuten später.
Mutterkornalkaloide
Mutterkornalkaloide sind partielle Agonisten an α-Adrenorezeptoren und an Serotoninrezeptoren, sie aktivieren Dopaminrezeptoren (Ausschüttung von Prolaktin und Somatotropin wird gehemmt) und führen zu einer Kontraktion der glatten Muskulatur von Gefässen und der Gebärmutter.
Ergotamin ist zwar in der Akuttherapie der Migräne wirksam, die Wirksamkeit ist in prospektiven Studien jedoch schlecht belegt. Darüber hinaus sind die Nebenwirkungen im Vergleich zu Triptanen und anderen Akuttherapeutika erhöht. Ergotamin-haltige Arzneimittel zählen deshalb nicht mehr als Therapeutika der 1. Wahl. Triptane sind Mutterkornalkaloiden bezüglich der Wirksamkeit überlegen. Deshalb sollten letztere nur in Ausnahmefällen zur Behandlung akuter Migräneattacken eingesetzt werden.
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CGRP-Inhibitoren
Die CGRP-Inhibitoren verhindern die Effekte des inflammatorischen Neuropeptids Calcitonin gene-related peptide (CGRP) bei einem Migräneanfall. Der Entzündungsmediator CGRP wird unter anderem in den Nervenfasern des Trigeminus gebildet und während der Migräneattacke freigesetzt.
Das Neuropeptid bindet an entsprechende G-Protein-gekoppelte Rezeptoren der glatten Muskulatur intrakranieller Gefäße. Die folgende Signaltransduktion resultiert in der Phosphorylierung verschiedener Effektorproteine wie nozizeptive NMDA-Rezeptoren, was zur Schmerzsensibilisierung führen kann. Über eine Senkung der Calciumkonzentration kommt es weiterhin zur Gefäßdilatation. Diese beiden Wirkungen tragen maßgeblich zum Migränekopfschmerz bei.
Die CGRP-Inhibitoren verhindern die Effekte des Neuropeptids durch hoch spezifische und affine Antikörperbindung an ihr jeweiliges Target. Der Antikörper Erenumab bindet an den CGRP-Rezeptor, er weist dabei keine signifikante Aktivität gegen andere Calcitonin-Rezeptoren auf. Der IgG2-Antikörper Fremanezumab und der IgG4-Antikörper Galcanezumab fangen stattdessen den Liganden CGRP direkt ab. Das ist bei der Migränetherapie zu beachten [1].
Ditane
Von den beiden neuen, seit 2022 zur Akuttherapie der Migräne in Deutschland zugelassenen Wirkstoffen Rimegepant und Lasmiditan, ist bisher nur Lasmiditan (Rayvow®) auf dem deutschen Markt zum 1. März 2023 eingeführt worden. Lasmiditan ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der „Ditane“, es handelt sich um Serotonin-HT1F-Rezeptoragonisten ohne vasokonstriktive Wirkung an den Koronararterien. Lasmiditan ist daher im Gegensatz zu Triptanen auch für Patienten mit deutlich erhöhten vaskulären Risikofaktoren zugelassen, obwohl Studien zu dieser Population bisher fehlen (2).
Wegen zentralen Nebenwirkungen (Schwindel, Müdigkeit) muss mindestens acht Stunden nach Einnahme von Lasmiditan auf das Führen von Kraftfahrzeugen verzichtet werden. Die Kosten für Lasmiditan sind etwa zehnfach höher im Vergleich zu den Triptanen.
Notfall-Akutmedikation
Als Notfall-Akutmedikation bei Migräneattacken empfiehlt die Leitlinie 10 mg Metoclopramid i.v. sowie 1000 mg Lysin-Acetylsalicylat i.v. oder 6 mg Sumatriptan s.c. [1]
Medikamentenübergebrauch
Die Schwelle für die Entstehung von Medikamentenübergebrauch-Kopfschmerz nach ICHD-3 liegt für Triptane bei ≥ 10 Einnahmetagen/Monat. Die Schwelle für die Entstehung von Medikamentenübergebrauch-Kopfschmerz nach ICHD-3 liegt für Kombinationsanalgetika bei ≥ 10 Einnahmetagen/Monat, für Monoanalgetika bei ≥ 15 Einnahmetagen/Monat.
Migränetherapie bei Kindern und Jugendlichen
Migräneattacken bei Kindern werden mit 10 mg Ibuprofen pro Kilogramm Körpergewicht, 500 mg Acetylsalicylsäure (ab dem 12. Lebensjahr) oder 15 mg Paracetamol pro Kilogramm Körpergewicht (2. Wahl) behandelt. Bei Paracetamol sind die kritischen kumulativen Dosierungen zu beachten.
Bei Kindern und Jugendlichen ab dem 12. Lebensjahr sind zur Behandlung von Migräne 10 mg Sumatriptan und 5 mg Zolmitriptan als Nasenspray zugelassen. Mittlerweile liegen ausreichende Daten vor, die für einen Einsatz von Triptanen sprechen, wenn Kinder und Jugendliche nur unzureichend auf eine Akuttherapie mit Analgetika ansprechen. Nach entsprechender Aufklärung sind 10-20 mg Sumatriptan als Nasenspray, 2,5-5 mg Zolmitriptan als Tabletten, 5-10 mg Rizatriptan als Tabletten und 12,5 mg Almotriptan als Tabletten zu rechtfertigen [1].
Medikamentöse Migräneprophylaxe
Bei häufigen Migräneattacken bzw. Migräneattacken mit ausgeprägten Beschwerden oder anhaltender Aura wird neben Informationsmaßnahmen und einer Verhaltensmodifikation (zum Beispiel Entspannungsverfahren und/oder regelmäßiger aerober Ausdauersport) eine medikamentöse Migräneprophylaxe empfohlen. Die Indikation zu einer medikamentösen Migräneprophylaxe ergibt sich aus besonderem Leidensdruck, Einschränkung der Lebensqualität und dem Risiko eines Medikamentenübergebrauchs. Für zusätzliche Kriterien wird auf die Leitlinie verwiesen.
Die Auswahl eines Migräneprophylaktikums sollte sich an der Häufigkeit der Kopfschmerzattacken (episodisch vs. chronisch), Begleiterkrankungen und individuellen Bedürfnissen des Patienten orientieren. Medikamente zur Migräneprophylaxe sind einschleichend zu dosieren.
Eine Migräneprophylaxe gilt als erfolgreich, wenn sich die Migränetage um ≥ 50 Prozent verringern [1,2].
Am besten durch kontrollierte Studien belegt ist die prophylaktische Wirkung der Betablocker Propranolol und Metoprolol, des Kalziumantagonisten Flunarizin, der Antikonvulsiva Valproinsäure und Topiramat sowie des trizyklischen Antidepressivums Amitriptylin.
In der Prophylaxe der chronischen Migräne mit oder ohne Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln wurden Topiramat und Onabotulinumtoxin A eine Wirksamkeit bescheinigt.
CGRP-abhängige Medikamente
Im Juli 2018 hat Erenumab (Aimovig) als erster monoklonaler Antikörper (monoclonal antibodies = MOAB oder mAbs) die EU-Zulassung zur Migräneprophylaxe erhalten. Im November 2018 folgte Galcanezumab (Emgality), im März 2019 Fremanezumab (Ajovy). Seit Januar besitzt Eptinezumab (Vyepti) als vierter Antikörper zur Migräneprophylaxe die Zulassung in der EU. Anders als die drei bisher zugelassenen s.c.-Präparate muss Vyepti intravenös verabreicht werden.
Erenumab ist der einzige vollhumane MOAB und zudem als einziger gegen den CGRP-Rezeptor gerichtet. Galcanezumab, Fremanezumab und Eptinezumab richten sich gegen den Liganden CGRP selbst. Alle mAbs sind zur Migräneprophylaxe bei erwachsenen Patienten mit mehr als vier Migränetagen pro Monat (MMT) geeignet. Als sogenannte „large molecules“ von um die 150 kDa können sie eine intakte Blut-Hirn-Schranke faktisch nicht überwinden. Daher gelten die Therapieeffekte als hauptsächlich peripher vermittelt.
Die CGRP(Rezeptor)Antikörper konnten in jeder Zulassungsstudie überzeugen und gegenüber Placebo die monatlichen Kopfschmerztage signifikant reduzieren. Ebenso kam es bei Patienten, die zugleich die Kriterien für einen Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch erfüllten, sowie bei Patienten mit therapierefraktärer Migräne zu einer signifikanten Abnahme der monatlichen Kopfschmerztage.
Das Dosierungsintervall beträgt in der Regel 28 Tage bzw. einen Monat. Fremanezumab kann auch als 3‑fache Injektion für drei Monate mit vergleichbarer Wirksamkeit verabreicht werden. Bei Galcanezumab wird zu Beginn der Behandlung eine doppelte Dosis mit 240 mg gegeben (loading dose), danach Einfachdosen von 120 mg. Bei Erenumab kann zwischen 70 und 140 mg gewählt werden, wobei die Wirksamkeit von 140 mg …
Nicht-medikamentöse Maßnahmen
Neben der medikamentösen Therapie gibt es auch eine Reihe von nicht-medikamentösen Maßnahmen, die zur Behandlung und Vorbeugung von Migräne eingesetzt werden können.
Akupunktur
Mitunter sprechen Patienten mit einem akuten Migräneanfall auf Akupunktur-Behandlungen an. Für die Wirkung der traditionellen chinesischen Akupunktur gibt es eine geringe Evidenz. Akupunktur und Sumatriptan waren in zwei randomisierten Studien etwa gleichwertig wirksam, gegenüber Placebo sogar signifikant überlegen.
Hausmittel
Falls Sie auf der Suche nach einer sanften und unterstützenden Behandlung von Übelkeit und Erbrechen bei Migräne sind, können Hausmittel eine Alternative zu Medikamenten darstellen. Tee: Ein immer wieder als Hausmittel aufgeführtes Evergreen ist Tee. Dieser sorgt für Flüssigkeit und hat mit den Sorten Kamille oder Fenchel eine Magen beruhigende Wirkung. Einige Betroffene berichten außerdem von der positiven Wirkung eines frisch aufgebrühten Ingwertees. Ruhe: Starke Kopfschmerzen bei einer Migräne und damit einhergehendes Übelkeitsgefühl belasten enorm und sorgen für Stress. Daher ist es in so einer Situation ratsam, sich zurückzuziehen und dem Körper Ruhe zu gönnen. Entspannungsverfahren: Eine weitere Möglichkeit, mit den Turbulenzen des Körpers umzugehen, können progressive Muskelentspannung oder autogenes Training sein.
Weitere Mittel gegen Übelkeit bei Migräne
Dunkelheit und Ruhe: Wenn möglich, zieh dich in einen dunklen, ruhigen Raum zurück und leg dich hin - auch wenn du Medikamente eingenommen hast, ist das von Vorteil. Ingwer: Die Knolle kann Übelkeit lindern und die Verdauung unterstützen. Bereite dir einen Tee zu, indem du einige dünn geschnittene Scheiben Ingwer mit heißem Wasser übergießt. Akupunktur beziehungsweise Akupressur: Die fernöstliche Lehre beschreibt bestimmte Punkte am Körper, die durch Punktieren oder Massieren Übelkeit verbessern können. Generell tut Tee bei Übelkeit gut, die Sorten Kamille oder Fenchel beruhigen beispielsweise den Magen. Eine weitere Möglichkeit besteht darin, ein zuvor erlerntes Entspannungsverfahren anzuwenden. Als besonders empfehlenswert bei Migräne gilt die progressive Muskelentspannung oder autogenes Training.
Wichtige Hinweise zur Medikamenteneinnahme
Damit die Medikamente bei einer Migräneattacke gut wirken, ist es sehr wichtig, dass Sie diese frühzeitig einnehmen. Um die Aufnahme von Schmerzmitteln bei einer Migräneattacke gewährleisten zu können, muss zuerst die Übelkeit eingedämmt werden. Achten Sie bei der Verwendung von Schmerzmitteln gegen Migräne nach Möglichkeit darauf, das Antiemetikum zu Beginn einer Attacke einzunehmen und das Schmerzmittel ungefähr zehn Minuten später.
Grundsätzlich sollten Wirkstoffe zur Akuttherapie der Migräne durchschnittlich nicht häufiger als an zehn Tagen pro Monat eingenommen werden, um einer Chronifizierung von Kopfschmerzen zu vermeiden. Bei Migräne mit Aura wird die Applikation eines Triptans aus Sicherheitsgründen erst nach der Auraphase empfohlen.
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