Migräne ist eine weit verbreitete und beeinträchtigende neurologische Erkrankung, die durch wiederkehrende Kopfschmerzattacken gekennzeichnet ist. Diese Attacken können von einer Vielzahl von Symptomen begleitet sein, was die Diagnose und Behandlung komplex gestalten kann. Die Internationale Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen (ICHD) bietet einen Rahmen für die Klassifizierung und das Verständnis verschiedener Migräneformen. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Migräneklassifikation gemäß ICHD-3, die zugrunde liegenden Mechanismen und die verfügbaren Behandlungsoptionen.
Was ist Migräne?
Migräne (ICD-10 G43) gehört wie Spannungskopfschmerzen und die Gruppe der trigemino-autonomen Kopfschmerzformen zu den primären Kopfschmerzerkrankungen. Gemäß der 3. Auflage der Internationalen Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen (ICHD-3) ist Migräne als wiederkehrende Kopfschmerzerkrankung definiert, die sich in Attacken von 4 bis 72 Stunden Dauer manifestiert. Typische Charakteristika sind einseitige Lokalisation, pulsierender Charakter, mäßige bis starke Intensität, Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten und das begleitende Auftreten von Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen und/oder Überempfindlichkeit gegen Licht, Lärm und Geruch. Vorübergehend sind neurologische Reiz- und Ausfallsymptome im Rahmen einer Aura möglich.
Klassifikation der Migräne nach ICHD-3
Die Internationale Kopfschmerzgesellschaft (IHS) definiert in ihrer Internationalen Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen (ICHD-3) alle Kopfschmerzerkrankungen. Die Klassifikationskriterien der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft (International Headache Society, IHS) definiert alle Kopfschmerzerkrankungen und bildet die Grundlage zur Einordnung von Kopfschmerzen. In der aktuell dritten Auflage der Internationalen Kopfschmerzklassifikation (ICHD-3) werden die bekannten primären und sekundären Kopfschmerzsyndrome beschrieben, kommentiert und in insgesamt 14 Kapitel eingeteilt. Die Kapitel 1-4 behandeln die primären Kopfschmerzformen wie Migräne, Spannungskopfschmerz, Clusterkopfschmerz, alle weiteren trigeminoautonomen Kopfschmerzen und andere seltene primäre Kopfschmerzerkrankungen, Kapitel 5-12 die sekundären Kopfschmerzen wie Subarachnoidalblutungen, intrazerebrale Blutungen oder die Riesenzellarteriitis, Kapitel 13 schmerzhafte Läsionen der Gehirnnerven und andere Gesichtsschmerzen und Kapitel 14 die nicht klassifizierbaren Formen (Tab. 1).
Die Migräne wird phänomenologisch in verschiedene Formen unterteilt, darunter:
- Migräne ohne Aura (1.1): Die häufigste Form, die durch Kopfschmerzen und typische Begleiterscheinungen gekennzeichnet ist.
- Migräne mit Aura (1.2): Hierbei treten vor oder während der Kopfschmerzphase neurologische Symptome auf, die als Aura bezeichnet werden.
- Chronische Migräne (1.3): Kopfschmerzen an ≥15 Tagen/Monat seit >3 Monaten.
- Migränekomplikationen (1.4): Seltene, aber schwerwiegende Komplikationen im Zusammenhang mit Migräne.
- Wahrscheinliche Migräne (1.5): Attacken, die einige, aber nicht alle Kriterien für Migräne erfüllen.
- Episodische Syndrome, die mit einer Migräne einhergehen können (1.6): Zyklisches Erbrechen und benigne paroxysmale Vertigo.
Migräne ohne Aura
Migräne ohne Aura ist die häufigste Migräneform. Typische Kopfschmerzcharakteristika sind:
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- einseitige Lokalisation
- pulsierender Charakter
- mäßige bis starke Intensität
- Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten
- begleitendes Auftreten von Übelkeit und/oder Licht- und Lärmüberempfindlichkeit
Die Kopfschmerzen halten vier (bei Kindern und Jugendlichen zwei) bis 72 Stunden an. Die ICHD-3 bietet folgende Kriterien für die Diagnose einer episodischen Migräne (ohne Aura):
A. Mindestens fünf Attacken1, welche die Kriterien B bis D erfüllen
B. Kopfschmerzattacken, die (unbehandelt oder erfolglos behandelt) 4-72 Stunden anhalten
C. Der Kopfschmerz weist mindestens zwei der folgenden vier Charakteristika auf:
- Einseitige Lokalisation
- Pulsierender Charakter
- Mittlere oder starke Schmerzintensität
- Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten (z.B. Gehen oder Treppensteigen) oder führt zu deren Vermeidung
D. Während des Kopfschmerzes besteht mindestens eines:
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- Übelkeit und/oder Erbrechen
- Photophobie und Phonophobie
E. Nicht besser durch eine andere ICHD-3-Diagnose erklärbar
Migräne mit Aura
Migräne mit Aura ist sehr viel seltener als Migräne ohne Aura. Eine Aura ist definiert als wiederkehrende, für Minuten anhaltende Attacke mit einseitigen, komplett reversiblen visuellen, somatosensorischen oder motorischen Symptomen, die sich allmählich entwickeln und denen in der Regel Kopfschmerzen und damit verbundene Migränesymptome folgen. Bleibt die Aura ohne begleitenden oder nachfolgenden Migränekopfschmerz wird sie als „Typische Aura ohne Kopfschmerz“ eingestuft.
Die ICHD-3 bietet folgende Kriterien für die Diagnose einer episodischen Migräne (mit Aura):
A. Mindestens zwei Attacken, die die Kriterien B und C erfüllen
B. Eines oder mehrere der folgenden vollständig reversiblen Aurasymptome:
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- Sehstörungen
- Sensibilitätsstörungen
- Sprachstörungen
- Motorische Störungen
- Hirnstammsymptome
- Retinale Symptome
C. Mindestens drei der folgenden sechs Merkmale:
- Mindestens ein Aurasymptom breitet sich allmählich über ≥5 Minuten aus
- Zwei oder mehr Aurasymptome treten nacheinander auf
- Jedes einzelne Aurasymptom dauert 5-60 Minuten an
- Mindestens ein Aurasymptom ist einseitig
- Mindestens ein Aurasymptom ist positiv
- Die Aura geht mit Kopfschmerzen einher oder wird innerhalb von 60 Minuten von Kopfschmerzen gefolgt
D. Nicht besser durch eine andere ICHD-3 Diagnose zu erklären.
Aura-Symptome
Ewa bis zu 30 Prozent aller Migränepatienten entwickeln unmittelbar vor Einsetzen des Kopfschmerzes nacheinander verschiedene neurologische Symptome.
Als häufigster Auratyp ist die visuelle Aura zu beobachten, die bei mehr als 90 Prozent der Patienten mit einer „Migräne mit Aura“ zumindest bei einigen Anfällen vorkommt. Charakteristisch ist das sogenannte Fortifikationsphänomen. Darunter wird ein sich langsam öffnendes halbes Oval mit ausgezackter, flimmernd-leuchtender Umrandung nahe dem Fixationspunkt verstanden, das sich entsprechend der kortikalen Retinopathie zur Gesichtsfeldperipherie hin nach links und rechts ausbreitet und in ihrem Zentrum ein graduell unterschiedliches absolutes oder relatives Skotom hinterlässt. Ein Gesichtsfeldausfall ist auch ohne positive visuelle Phänomene möglich.
Zweithäufiges Aurasymptom sind Sensibilitätsstörungen in Form von nadelstichartigen Parästhesien, die sich langsam vom Ursprungsort ausbreiten und größere oder kleinere Teile einer Körperhälfte einschließlich des Gesichts und/oder der Zunge erfassen können. Daran anschließend kann ein sensibles Defizit anhalten.
Weniger häufig sind Sprachschwierigkeiten, üblicherweise aphasische Störungen in Form von Wortfindungsstörungen.
Systematische Studien konnten zeigen, dass viele Patienten mit einer visuellen Aura gelegentlich auch Aurasymptome im Bereich der Extremitäten haben und/oder sprachbezogene Symptome aufweisen. Umgekehrt scheinen bei Symptomen in den Extremitäten und/oder Sprach- und Sprechschwierigkeiten fast immer (zumindest bei einigen Attacken) visuelle Aurasymptome aufzutreten.
Die Aurasymptome folgen gewöhnlich aufeinander, meist beginnend mit visuellen Phänomenen, gefolgt von Sensibilitätsstörungen und gegebenenfalls einer Aphasie. Eine umgekehrte Reihenfolge oder eine andere Reihung ist beschrieben. Die anerkannte Dauer beträgt für die meisten Aurasymptome 60 Minuten, motorische Beschwerden persistieren häufig auch länger als eine Stunde.
Pathomechanismus der Aura
Pathophysiologisch scheint eine „cortical spreading depression“ (CSD) verantwortlich zu sein. Hierbei vermindert eine sich langsam (wenige Millimeter pro Sekunde) über den Kortex ausbreitende neuronale und gliale Depolarisation die neuronale Aktivität und führt zu entsprechenden Symptomen der betroffenen Hirnregion. Im Okzipitallappen wird dementsprechend eine visuelle Aura mit beispielsweise Fortifikationen, Blitzlichtern oder Skotomen hervorgerufen; eine Ausbreitung in der Postzentralregion ist mit sensiblen Symptomen assoziiert. Wodurch genau die CSD getriggert wird oder ob gar die CSD Initiator der Migräneattacke ist, ist Gegenstand der Forschung und noch nicht abschließend geklärt. Sehr wahrscheinlich bedingen genetische Faktoren eine individuell erhöhte Suszeptibilität für eine CSD, indem sie die Schwelle der Exzitabilität verändern und eine CSD erleichtern.
Die Aura-Symptome treten - abhängig vom betroffenen Areal - meist sequenzartig hintereinander auf und verschwinden wieder. Die mit der verminderten neuronalen Aktivität einhergehende Minderdurchblutung beginnt üblicherweise im hinteren Kortex und dehnt sich nach vorne aus. Sie liegt gewöhnlich über der ischämischen Schwelle.
Chronische Migräne
Chronische Migräne ist definiert als Kopfschmerz (migräneartiger oder spannungsartiger1) an ≥15 Tagen/Monat seit >3 Monaten, der die Kriterien B und C erfüllt. Auftreten bei einem Patienten, der mindestens fünf Attacken hatte, die die Kriterien B-D für Migräne ohne Aura und/oder die Kriterien B und C für Migräne mit Aura erfüllen. An ≥8 Tagen/Monat seit >3 Monaten, die eines der folgenden Kriterien erfüllen:
- Kriterien C und D für Migräne ohne Aura
- Kriterien B und C für Migräne mit Aura
- Der Patient ist der Ansicht, dass es sich bei Beginn der Kopfschmerzen um eine Migräne handelt. Der Kopfschmerz wird durch ein Triptan oder ein Ergot-Derivat gelindert
Migräne-Phasen
Eine Migräneattacke kann grundsätzlich in verschiedenen Phasen ablaufen: dem Prodromalstadium, der Aura, der Kopfschmerzattacke und der Postdromalphase. Diese werden in Gänze aber nicht zwingend von jedem Patienten durchlaufen oder bemerkt. Oft fehlen klare Übergänge der einzelnen Phasen, vielmehr überlappen sich die Symptome.
Prodromalstadium
Etwa ein Drittel der Patienten nimmt Anzeichen wahr, die auf eine kommende Migräneattacke hindeuten. Diese Prodromal- oder Vorbotenphase kann Stunden bis Tage vor der eigentlichen Kopfschmerzphase auftreten und stark variieren. Typische Prodromi sind:
- Nackenschmerzen (meist ohne strukturelle Pathologie)
- häufiges Gähnen
- unspezifische Magen-Darm-Beschwerden
- Polyurie
- übermäßige Gereiztheit
- Fatigue
- Schwindel
- Blässe
- Heißhungerattacken
- Inappetenz
- Obstipation
- Konzentrationsschwierigkeiten
- Geräuschempfindlichkeit
- depressive Verstimmung
Kopfschmerz-Phase
Der klassische Migränekopfschmerz zeigt typische Charakteristika. Meist sind die Kopfschmerzen einseitig lokalisiert, können sich aber auch auf die andere Kopfhälfte ausbreiten oder während einer Attacke die Seite wechseln. Selten beginnen Migränekopfschmerzen beidseitig.
Die Kopfschmerzintensität reicht von mittel bis stark und wird von den Betroffenen als pulsierend, pochend, klopfend, hämmernd oder bohrend beschrieben. Kopfbewegungen und körperliche Anstrengung verstärken die Schmerzen meist. Patienten sind oft blass und wirken schwer krank. Nach Definition der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft hält eine Kopfschmerzattacke zwischen vier und 72 Stunden an.
Häufig bestehen vegetative Begleitsymptome wie Inappetenz, Nausea und Emesis sowie eine Photophobie, Phonophobie oder Osmophobie.
Postdromalphase
Im Anschluss an einen Migräneanfall kann eine Postdromalphase folgen, in der die Beschwerden allmählich abklingen. Diese Rückbildungsphase ist recht unspezifisch und wird individuell anders wahrgenommen. Viele Betroffene sind müde, erschöpft und reizbar. Selten wird über Euphorie-ähnliche Zustände berichtet. Konzentrationsstörungen, Schwäche und Appetitlosigkeit werden noch Stunden nach der Migräneattacke beschrieben.
Ursachen und Pathophysiologie
Die genauen Ursachen für Migräne sind noch nicht vollständig entschlüsselt. Experten sind sich weitgehend einig, dass es nicht nur einen auslösenden Faktor gibt. Als relativ gesichert gilt eine genetische Komponente mit polygenetischer Disposition. Einige der betroffenen Gene spielen bei der Regulation neurologischer Schaltungen eine Rolle, andere beim oxidativen Stresslevel. Über welche biologischen Mechanismen die Mutationen eine Migräne im Detail begünstigen, ist bislang nicht geklärt.
Eine Sonderform stellt die familiäre hemiplegische Migräne (FHM) dar, bei der es sich um eine monogenetische Erkrankung mit dominantem Erbgang handelt. Drei Formen werden unterschieden: Bei der FHM1 finden sich Mutationen im CACNA1A-Gen (Kodierung für einen Kalziumkanal) auf Chromosom 19, bei FHM2 Mutationen im ATP1A2-Gen (Kodierung für eine K/Na-ATPase) auf Chromosom 1 und bei der FHM3 liegen Mutationen im SCN1A-Gen (Kodierung für einen Natriumkanal) auf Chromosom 2 vor. Möglicherweise existieren noch weitere, bisher nicht identifizierte Genloci.
Neuronale Theorie
Der neuronalen Theorie zufolge ist Migräne auf eine neurogene Entzündung an den Gefäßen der Pia mater zurückzuführen, die über eine Stimulation afferenter C-Fasern des N. trigeminus die Kopfschmerzen auslöst (trigeminothalamischer Weg). Genauer vermittelt die retrograde Ausschüttung von Neuropeptiden und vasoaktiven Substanzen wie Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP), Stickstoffmonoxid (NO), Substanz P (SP) und vasoaktives intestinales Peptid (VIP) aus den Axonendigungen von Aδ- und C‑Fasern eine perivaskuläre neurogene Entzündung der meningealen Blutgefäße. Die dünn myelinisierten Aδ- und nicht myelinisierten C‑Fasern sind pseudounipolare Neurone, deren Zellkörper im Ganglion trigeminale liegen. Von hier laufen die Axone sowohl in die Peripherie zu Meningen und Blutgefäßen als auch nach zentral in das Trigeminuskerngebiet. Augenscheinlich gehen der neurogenen Inflammation eine Vasodilatation und Plasmaextravasation voraus, die eine Sensibilisierung der nozizeptiven Afferenzen zur Folge haben.
Eine zentrale pathophysiologische Bedeutung wird dem vasodilatativ wirkenden CGRP zugeschrieben. Im Rahmen der Migränepathophysiologie sind vermutlich die CGRP-Rezeptoren im Nucleus spinalis nervi trigemini, im Ganglion trigeminale und in den Nervenenden des N. trigeminus entscheidend.
Triggerfaktoren
Etwa 90 Prozent der Migräne-Patienten können als Auslöser der Kopfschmerzattacken interne oder externe Faktoren benennen. Diese Trigger sind von Mensch zu Mensch verschieden. Häufig werden Schlafmangel und Stress als migränefördernd angegeben, bei Frauen ist ein direkter Zusammenhang mit der Menstruation oder Ovulation zu beobachten. Auch sollen bestimmte Nahrungs- und Genussmittel (insbesondere Käse, Rotwein, Schokolade, Zitrusfrüchte, Nikotin, Coffein und Alkohol), Fasten oder Flüssigkeitsmangel einen Migräneanfall provozieren können. Der genaue Pathomechanismus ist bislang unklar. Nach aktueller Lehrmeinung in der Migräneforschung ist die neurogene Entzündungshypothese in Verbindung mit einer neuronalen Überaktivität am wahrscheinlichsten. Demnach verändern biochemische Impulse und mechanische Reize die neuronale elektrische Aktivität im Gehirn.
Diagnose
Die Migräne-Diagnose basiert auf der Anamnese und neurologischen Untersuchung. Bei Kopfschmerzen mit ungewöhnlicher Klinik - etwa zum Ausschluss einer Subarachnoidalblutung - und bei Kopfschmerzen mit persistierenden neurologischen oder psychopathologischen Auffälligkeiten sind zusätzliche diagnostische Maßnahmen wie Laboruntersuchungen und insbesondere eine Bildgebung notwendig. Ein erstmalig auftretender Kopfschmerzanfall im Kindesalter muss ebenfalls differentialdiagnostisch abgeklärt werden.
Eine sichere Migräne-Diagnose kann erst nach mindestens fünf anamnestischen Migräneattacken gestellt werden. Der neurologische Untersuchungsbefund muss unauffällig sein. Die Diagnosefindung kann erleichtert werden, indem Sie selbst ein Kopfschmerztagebuch führen.
Therapie
Grundsätzlich wird bei der Therapie von Migräne zwischen der Akuttherapie und Intervallprophylaxe unterschieden.
Akuttherapie
Bei akuten Migräneattacken wird eine möglichst frühzeitige Einnahme von nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) empfohlen, bei unzureichender Wirksamkeit und mittelschweren bis schweren Attacken die Anwendung von Triptanen. Letztere sind in verschiedenen Applikationsformen erhältlich, zum Beispiel als Schmelztablette, Nasenspray oder subkutane Injektion.
Leichtere Migräneanfälle
Bei leichten Migräneanfällen empfiehlt die aktuelle S1-Leitlinie „Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne“ die Einnahme von Acetylsalicylsäure und NSAR, auch kombiniert mit Coffein.
Werden die Kopfschmerzen von vegetativen Reizsymptomen wie Nausea und Emesis begleitet, sollten die Analgetika zwingend mit antiemetischen Wirkstoffen kombiniert werden. Selbst Patienten, die keine Übelkeit zeigen, werden aufgrund der prokinetischen Wirkung Antiemetika nahegelegt, die idealerweise 10-20 Minuten vor den Analgetika eingenommen werden.
Als Analgetika sind empfohlen:
- Acetylsalicylsäure (ASS 1000 mg oder ASS 900 mg + MCP 10 mg p.o.)
- Ibuprofen (200/400/600 mg p.o.)
- Metamizol 1000 mg p.o. oder i.v.
- Diclofenac-Kalium 50 mg/100 mg p.o.
- Kombinationsanalgetika: 2 Tabletten ASS 250/265 mg + Paracetamol 200/265 mg + Coffein50/65 mg)
Bei Kontraindikation von NSAR: Paracetamol 1000 mg oder Metamizol 1000 mg p.o
Bei Übelkeit und Erbrechen empfehlen die Leitlinienexperten 10 mg Metoclopramid p.o. (ggf. supp.) oder 10 mg Domperidon p.o.
Gemäß der Leitlinie sind Analgetika und NSAR bei der Behandlung von akuten Migräneattacken wirksam. Die Wirkung ist für Acetylsalicylsäure und Ibuprofen am besten belegt.
Es ist wichtig zu beachten, dass die Schwelle für die Entstehung von Medikamentenübergebrauch-Kopfschmerz nach ICHD-3 für Kombinationsanalgetika bei ≥ 10 Einnahmetagen/Monat, für Monoanalgetika bei ≥ 15 Einnahmetagen/Monat liegt.
Intervallprophylaxe
Zur Vorbeugung besonders häufiger oder schmerzhafter Migräneattacken können Medikamente verschrieben werden. Die Entscheidung über Indikation zur Prophylaxe erfolgt individuell!
Indikation:
- Mehr als 4 Migränetage/Monat
- Lange Dauer der Kopfschmerzattacken (über Tage)
- Unzureichende Wirkung der Akutmedikation