Die Migräne ist eine weit verbreitete neurologische Erkrankung, die durch heftige Kopfschmerzen, oft begleitet von Übelkeit, Erbrechen sowie Licht- und Lärmempfindlichkeit, gekennzeichnet ist. Die Erkrankung stellt für viele Betroffene eine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit dar. Die Dunkelziffer ist hoch, da die Diagnose oft erst nach einem langen Leidensweg gestellt wird. Glücklicherweise gibt es eine Vielzahl von Behandlungsansätzen, die sowohl auf die akuten Attacken als auch auf die Prävention abzielen.
Migräne verstehen
Migräne ist mehr als nur eine vorübergehende Kopfschmerzattacke. Es handelt sich um eine angeborene Besonderheit der Reizverarbeitung im Gehirn. Das Gehirn von Migränepatienten reagiert empfindlich auf Reize, ist aktiver und verbraucht konstant viel Energie.
Episodische vs. Chronische Migräne
Seit 2004 wird zwischen der episodischen und der chronischen Verlaufsform unterschieden. Die chronische Migräne (CM) entwickelt sich aus einem episodischen Verlauf und ist durch eine Zunahme der Attackenfrequenz und eine Veränderung der Migränecharakteristik gekennzeichnet. Klinisch kann die CM mit einer Kombination aus episodischer Migräne (EM) und Spannungskopfschmerz verwechselt werden. Bei bis zu 80 Prozent der CM-Patienten liegt ein Übergebrauch von Akutmedikation vor.
Therapie der akuten Migräneattacke
Die Behandlung sollte zu Beginn der Kopfschmerzphase in ausreichender Dosierung erfolgen. Die Wirksamkeit der Akutmedikation bei Einnahme in der Aura ist schlecht untersucht und nicht immer effizient. Triptane sollten in der Aura grundsätzlich vermieden werden.
Medikamentöse Akuttherapie
- Analgetika und NSAR: Bei leichten und mittelschweren Attacken sind Analgetika wie Acetylsalicylsäure und nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen, Naproxen und Diclofenac wirksam.
- Triptane: Bei unzureichender Wirksamkeit von Analgetika oder schweren Attacken kommen 5-HT1B/1D-Agonisten (Triptane) zum Einsatz. Alle sieben Triptane (Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan) sind in Studien untersucht worden. Eletriptan und Rizatriptan haben die beste Wirksamkeit, während subkutan verabreichtes Sumatriptan 6 mg die stärkste Wirkung zeigt.
- Mutterkornalkaloide: Sind weniger wirksam als Triptane und haben mehr Nebenwirkungen, sollten daher nur noch bei Patienten angewendet werden, bei denen sie wirksam sind und vertragen werden.
Wichtig: Medikamente wirken besser, je früher sie eingenommen werden. Bei nachlassender Wirkung kann eine zweite Dosis eingenommen werden. Triptane können mit NSAR kombiniert werden.
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Weitere Maßnahmen
Die Gabe eines Prokinetikums zehn bis 15 Minuten vor der Akutmedikation verbessert dessen Resorption und lindert die Übelkeit. Metoclopramid hat zudem eine eigene Migräne-lindernde Wirkung. Alternativ können MCP-Tabletten/Suppositorien, Dimenhydrinat oder Domperidon eingesetzt werden.
Was ist zu vermeiden?
Opioidanalgetika haben eine sehr begrenzte Wirksamkeit und ein hohes Potenzial, Kopfschmerzen durch Übergebrauch von Medikamenten hervorzurufen. Sie haben darüber hinaus ein nicht unerhebliches Abhängigkeitspotenzial und sollten deswegen zur Therapie akuter Migräneattacken nicht verwendet werden.
Parenterale Therapie
Bei Migränepatienten, die einen Arzt zur Behandlung ihrer Migräneattacke aufsuchen oder in eine Notfallambulanz kommen, können parenteral Acetylsalicylsäure in Kombination mit Metoclopramid, Metamizol oder subkutan Sumatriptan eingesetzt werden. Beim Status migraenosus erfolgt die Therapie durch eine einmalige Gabe von 50-100 mg Prednison.
Migräneprophylaxe
Ziel der Prophylaxe ist die Reduktion der Migränetage, das Erkennen und Beherrschen von Auslösern, ein verbessertes Ansprechen auf Akutmedikation und das Vermeiden von Analgetika-Übergebrauch und Chronifizierung.
Indikation
Eine Migräneprophylaxe ist bei mehr als drei Attacken pro Monat indiziert. Auslösefaktoren, Komorbiditäten und das Risiko für eine Chronifizierung sollten berücksichtigt werden.
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Faktoren, die mit einer Chronifizierung assoziiert sind:
- Weibliches Geschlecht
- Mittleres Lebensalter
- Medikamenten- und Koffein-Übergebrauch
- Familienanamnese für Suchterkrankungen
- Übergewicht
- Arterielle Hypertonie
- Schlafstörungen
- Psychiatrische Komorbiditäten
- Hohe Attackenfrequenz bei Erkrankungsbeginn
- Andere Schmerzerkrankungen
- Vorherige Kopf- oder HWS-Traumata
- Einschneidende Lebensereignisse
- Schlechte Schulbildung
Medikamentöse Prophylaxe
Die prophylaktische Wirkung von Betablockern (Propranolol, Metoprolol), Kalziumantagonisten (Flunarizin) sowie Antikonvulsiva (Valproinsäure, Topiramat) ist am besten durch Studien belegt. Auch das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin ist wirksam. Valproinsäure soll wegen seiner teratogenen Eigenschaften bei Frauen im gebärfähigen Alter nicht eingesetzt werden. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer sind in der Prophylaxe der Migräne nicht wirksam.
- Chronische Migräne: Topiramat und Onabotulinumtoxin A haben eine nachgewiesene Wirksamkeit. Onabotulinumtoxin A wird in einer Dosis von 155 oder 195 IE alle 3 Monate im Bereich der Stirn, der Schläfe, des Hinterkopfs, des Nackens und der Schultermuskulatur injiziert.
Wichtig: Begleiterkrankungen und Nebenwirkungen müssen berücksichtigt werden. Bei Depressionen kommt Amitriptylin in Betracht, bei Epilepsie Topiramat oder Valproinsäure.
Nicht-medikamentöse Prophylaxe
- Verhaltenstherapie: Entspannungsverfahren, kognitive Verhaltenstherapie und Biofeedback. Bei chronischer Migräne wird eine Kombination von Schmerzbewältigungstraining, Stressmanagement und Entspannungsverfahren eingesetzt.
Weitere Verfahren
- Akupunktur: Ist für die Prophylaxe der Migräne wirksam, wobei sich die Wirksamkeit einer klassischen Akupunktur nicht von einer Scheinakupunktur unterscheidet.
- Neurostimulation: In den letzten Jahren wurde eine Reihe von nichtinvasiven Neurostimulationsverfahren entwickelt, die für die Prophylaxe der Migräne wirksam sind. Dazu gehört die transkutane Stimulation des N. supraorbitalis. Invasive Verfahren der Neurostimulation werden zur Migräneprophylaxe nicht empfohlen.
Lebensstiländerungen
- Ernährung: Regelmäßige fettarme und eiweißreduzierte Ernährung, regelmäßiger Schlafrhythmus und die Zufuhr von mindestens zwei Litern Wasser am Tag. Kohlenhydrate aus Vollkornprodukten, Kartoffeln, Müsli, Gemüse und Hülsenfrüchten werden langsamer abgebaut, halten länger satt und liefern zusätzlich reichlich Vitamine, Mineralien und Faserstoffe.
- Sport: Ausdauersport wie Schwimmen, Radfahren oder Nordic Walking verbessert die Durchblutung und stabilisiert das Nervensystem. Zwei- bis dreimal wöchentlich 30-45 Minuten reichen aus.
Nahrungsmittelunverträglichkeiten
Bei zwanzig Prozent der Migränepatienten liegen Lebensmittelunverträglichkeiten vor. Eine Unverträglichkeit von Histamin spielt eine große Rolle. Fast Food und künstliche Ernährung können Anfälle auslösen.
Magnesium
In Gehirnen von Migränepatienten wird dreißig Prozent weniger Magnesium gemessen. Magnesiummangel bewirkt, dass sich die Gefäße verengen, die Muskeln und die Psyche sich verkrampfen.
Menstruelle Migräne
Bei der menstruellen Migräne ohne Aura kann durch kontinuierliche Einnahme östrogenhaltiger Kontrazeptiva versucht werden, die auslösenden Östrogenschwankungen zu minimieren.
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Multimodale Therapie
Multimodale Therapiekonzepte sind am aussichtsreichsten. Sie bestehen in der Regel aus analgetischer Medikation, nicht-medikamentösen Schmerztherapien, Verhaltenstherapie und Eigenaktivitäten. Kombinationen von medikamentöser und nicht-medikamentöser Therapie sind wirkungsvoller als die jeweilige Monotherapie. Das Ansprechen auf die Maßnahmen setzt langsamer ein und erfordert langfristige Therapiekonzepte. Allein eine Analgetikapause führt bei circa 60 Prozent zu einer Besserung, macht jedoch eine (medikamentöse) Prophylaxe meist nicht entbehrlich.
Invasive und non-invasive Stimulationsbehandlungen
Zur Behandlung der CM werden auch invasive und non-invasive Stimulationsbehandlungen angeboten und in Studien geprüft. Sie stellen bislang kein Standardtherapieverfahren der Migräne dar. Die Indikation für diese Verfahren, die Überwachung der Behandlung und die Einbettung in ein therapeutisches Gesamtkonzept sollte in einem Kopfschmerzzentrum erfolgen.
Ausblick auf zukünftige Therapien
- 5-HT1F-Agonisten: Sind ebenso wirksam wie Triptane, haben aber keine vasokonstriktiven Eigenschaften und können bei Patienten mit Kontraindikationen gegen Triptane eingesetzt werden.
- CGRP-Antagonisten und Antikörper: Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) spielt eine wichtige Rolle in der Pathophysiologie der Migräne. Orale CGRP-Antagonisten sind bei der Behandlung akuter Migräneattacken wirksam. Monoklonale Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor sind wirksamer als Placebo und im indirekten Vergleich ebenso wirksam wie die bisher eingesetzten Migräneprophylaktika. Sie zeichnen sich durch ein sehr gutes Nebenwirkungsprofil aus.
Migräne in der Stillzeit
Viele Frauen leiden auch in der Stillzeit unter Migräne. Hier ist besondere Vorsicht bei der Wahl der Medikamente geboten.
Medikamente in der Stillzeit
- Paracetamol: Kann als Analgetikum der Wahl auch in höherer Dosis versucht werden. Kombinationen mit Coffein und in Einzeldosen auch mit Codein sind möglich.
- Sumatriptan: Hat einen M/P Quotienten von etwa 5. Nach subkutaner Injektion von 6 mg wurden 3,5 % der Dosis für ein vollgestilltes Kind errechnet. Angaben zu Unverträglichkeiten beim gestillten Kind liegen bisher nicht vor, sind aber aufgrund der üblichen kurzfristigen (Einzeldosis) Anwendungen kaum zu erwarten.
Wichtig: Vor der Einnahme jeglicher Medikamente in der Stillzeit sollte immer ein Arzt konsultiert werden!