Einleitung
Migräne und metabolische Azidose sind zwei unterschiedliche Gesundheitsprobleme, die jedoch beide erhebliche Auswirkungen auf das Wohlbefinden eines Menschen haben können. Während Migräne eine neurologische Erkrankung ist, die sich durch starke Kopfschmerzen auszeichnet, ist die metabolische Azidose eine Störung des Säure-Basen-Haushaltes im Körper. In diesem Artikel werden wir die Ursachen, Symptome und Behandlungsmöglichkeiten der metabolischen Azidose im Zusammenhang mit Migräne untersuchen.
Metabolische Azidose: Eine Übersicht
Definition
Eine Azidose ist eine Störung des Säure-Basen-Haushalts, bei welcher der pH-Wert des Blutes absinkt. Unter physiologischen Bedingungen wird im menschlichen Körper der pH-Wert, als Maß für den sauren Charakter einer wässrigen Flüssigkeit, in einem erstaunlich engen Bereich konstant gehalten. So entspricht der übliche Normbereich des Blut-pH 7,37 bis 7,43. Sinkt dieser Wert unter 7,35, so spricht man von einer Azidose, welche umgangssprachlich häufig als Übersäuerung bezeichnet wird. Bei gesunden Menschen liegt der pH-Wert des Blutes zwischen 7,35 und 7,45 und ist damit leicht basisch. Fällt der Wert unter 7,35 ist das Blut zu sauer - dies wird als Azidose bezeichnet und kann unbehandelt schwere gesundheitliche Folgen haben. Bei einem pH-Wert über 7,45 liegt hingegen ein Überschuss an Basen im Körper vor, was als Alkalose bezeichnet wird. Dies stellt ebenfalls eine krankhafte Veränderung des Säure-Basen-Haushalts dar, die behandelt werden muss.
Ursachen
Eine Azidose ist in der Regel die Folge einer anderen Erkrankung. Bestimmte Erkrankungen der Lunge, Nieren oder anderen Störungen können den Säure-Basen-Haushalt jedoch aus dem Gleichgewicht bringen. Es kommt zu einer vermehrten Bildung oder verminderten Ausscheidung entsprechender Stoffwechselprodukter - und damit unter Umständen zu einer Blutübersäuerung. Die Ursachen der metabolischen Azidose sind vielfältig:
- Metabolische Azidose: Sie wird auch stoffwechselbedingte Azidose genannt und entsteht, wenn der Körper zu viele saure Stoffwechselprodukte herstellt oder nicht ausreichend ausscheidet. Das kann zum Beispiel durch Nierenprobleme oder eine Stoffwechselentgleisung bei Diabetes mellitus (diabetische Ketoazidose) verursacht werden. Bei einer metabolischen Azidose kann das Diabetes mellitus Typ 1, eine Niereninsuffizienz oder eine Nebenniereninsuffizienz (Morbus Addison) sein. Aber auch Vergiftungen mit Schmerzmitteln, Drogen oder Alkohol können eine stoffwechselbedingte Übersäuerung auslösen.
- Respiratorische Azidose: Bei dieser Form liegt eine zu geringe Abatmung von Kohlenstoffdioxid (CO2) vor. Dadurch reichert vermehrt CO2 im Blut an. Grund ist häufig eine verminderte Atmung aufgrund von Atemwegserkrankungen wie zum Beispiel Asthma bronchiale oder die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD). Ursachen der respiratorischen Azidose vor allem Erkrankungen der Lunge (z.B. Asthma bronchiale, Lungenemphysem, Lungenfibrose), Atem-Einschränkungen (z.B. Rippenbrüche), Lähmung des Atemzentrums im Gehirn.
Zuvor wurde die metabolische Azidose auch schon in der Packungsinformation genannt, allerdings nur unter den Warnhinweisen. Dieser Anpassung müssen die Zulassungsinhaber aller Paracetamol-haltiger Arzneimittel nun nachgehen, seit es Ende Oktober beim Pharmakovigilanz-Ausschuss (PRAC) der Europäischen Arzneimittelagentur beschlossen wurde.
Zur neuen HAGMA-Nebenwirkung erklärt die BfArM zusammengefasst: Neben Lactatazidose, Ketoazidose sowie Nierenversagen können eben auch Intoxikationen mit Alkohol, Acetylsalicylsäure (ASS) oder Paracetamol, beziehungsweise seinem Stoffwechselprodukt Oxoprolin dazu führen, dass der Körper zu viel Säure produziert. Entsprechend treten Fälle der neuen Nebenwirkung metabolische Azidose durch 5-Oxoprolin-Azidose bei Anwender*innen Paracetamol-haltiger Arzneimittel auf, die durch schwere Nierenfunktionsstörungen, Sepsis, Mangelernährung oder chronischem Alkoholismus vorbelastet sind und über einen längeren Zeitraum mit Paracetamol oder gleichzeitig mit dem Antibiotikum Flucloxacillin therapiert werden. Auch dieser wichtige Warnhinweis zur Kombination von Flucloxacillin und Paracatamol wird neu in der angepassten Packungsinformation zu finden sein.
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Symptome
Wie lässt sich eine Azidose erkennen? Eine Azidose zeigt sich häufig erst, wenn die zugrunde liegende Krankheit Beschwerden verursacht. Je nach Form der Azidose und dem Schweregrad können sich dann verschiedene Symptome zeigen, die auf eine Übersäuerung hindeuten. Die Symptome können sehr unterschiedlich ausfallen, abhängig von Auslöser des Säure-Basen-Ungleichgewichts.
- Metabolische Azidose: Das Hauptsymptom einer metabolischen Azidose ist eine sehr tiefe Atmung (Kußmaul-Atmung). Stoffwechsel bedingte Azidose/ metabolische Azidose: löst andere Symptome aus: verstärkte Atmung (Hyperventilation), ungewöhnlich tief (sog. Kußmaulatmung, benannt nach Arzt Adolf Kussmaul) -> Körper versucht mehr saures CO2-auszuatmen. Wenn Diabetes mellitus für Azidose verantwortlich, kann der Atem nach Azeton riechen. Zusätzlich können Übelkeit, Erbrechen oder Durchfall auftreten.
- Respiratorische Azidose: Bei einer respiratorischen Azidose treten hingegen Symptome eines Sauerstoffmangels auf. Dabei verfärbt sich die Haut blau (Zyanose) und es kommt zu Atemnot, die bis zur Ohnmacht führen kann. Atmung bedingte Azidose/respiratorische Azidose: häufigere Art, immer mit Hypoxie verbunden. Körpergewebe wegen verminderter Atmung ganz oder teilweise mit Sauerstoff unterversorgt, typische Zeichen sind Atemnot und blaue Lippen.
Muskelzucken, Kopfschmerzen und Müdigkeit sind oft begleitende Symptome. Azidose-Symptome können von leicht bis lebensbedrohlich reichen. Treten Anzeichen einer Azidose auf, sollte sofort medizinische Hilfe in Anspruch genommen werden, da dies zu ernsten gesundheitlichen Folgen wie Organversagen, Koma oder sogar zum Tod führen kann.
Auf den oben beschriebenen Zustand der metabolischen Azidose reagiert der Körper mit Hyperventilation, damit die Säure abgebaut und als Kohlenstoffdioxid (CO2) vermehrt abgeatmet wird. Neben den Atemschwierigkeiten können Übelkeit und Erbrechen auftreten. Eine metabolische Azidose muss demnach nicht nur als neue Nebenwirkung Paracetamol-haltiger Arzneimittel auftreten.
Diagnose
Zur Diagnose einer Azidose wird in der Regel eine Blutgasanalyse durchgeführt. Dabei wird anhand einer Blutprobe der pH-Wert des Blutes, der Sauerstoffpartialdruck (Sauerstoffgehalt im Blut) sowie der Kohlendioxidpartialdruck (Kohlendioxidgehalt im Blut) gemessen, um Aufschlüsse über den Säure-Basen-Haushalt zu gewinnen. Zusätzlich wird mit der Blutgasanalyse die Konzentration von Bicarbonat im Blut bestimmt. Bicarbonat zählt zu den natürlichen Puffersystemen des menschlichen Körpers, mit denen Schwankungen des pH-Werts chemisch ausgeglichen werden können. Bei einer stoffwechselbedingten Azidose ist in der Regel zu wenig Bicarbonat im Blut zu finden. Bei der atmungsbedingten Azidose ist der Gehalt hingegen zu hoch. Die Blutprobe wird unmittelbar nach der Abnahme analysiert. Das Ergebnis liegt in der Regel bereits nach wenigen Minuten vor.
Behandlung
Zwei Ziele: Ursachen zu beseitigen und mit Sofortmaßnahmen gegen die akuten Symptome anzugehen. Zur Behandlung einer Azidose wird zunächst die Grunderkrankung behandelt, die die Übersäuerung verursacht.
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- Sauerstofftherapie und Atemunterstützung: Bei einer atmungsbedingten Azidose kann die Gabe von Sauerstoff helfen, den Sauerstoffgehalt im Blut zu erhöhen und die Übersäuerung zu korrigieren. Bei respiratorischer Azidose (durch zu geringe Abatmung von CO2) symptomatische Therapie: Atemfrequenz steigern. Da diese immer mit Hypoxie verbunden ist beeinflusst diese die Behandlung, in schweren fällen eine Beatmung erforderlich. In schweren Fällen kann auch eine mechanische Beatmung erforderlich sein, um die Atmung zu unterstützen und den Gasaustausch zu verbessern.
- Medikamentöse Behandlung: Alle Säuren, die eine stoffwechselbedingten Azidose verursachen, können durch basische Medikamente ausgeglichen werden. Deshalb werden zur Behandlung einer metabolischen Azidose häufig Bicarbonate eingesetzt. Bei metabolischer Azidose ist eine symptomatische Therapie dringend nötig, sobald der pH-Wert im Blut < 7,15. Geeignetes Mittel ist Bikarbonat. Des Weiteren können auch sogenannte Tris-Puffer verabreicht werden. Diese senken den Kohlendioxid-Partialdruck und können bei atmungsbedingter und stoffwechselbedingter Azidose Anwendung finden. Falls Atemfunktion ungestört kann die Behandlung in Bikarbonat-Infusion bestehen. Wenn Grunderkrankung schnell zu behandeln ist werden Bikarbonat-Infusionen nur zurückhaltend eingesetzt. Bei chronischer Nierenerkrankung möglicherweise direkt eine Dialyse notwendig.
- Flüssigkeitszufuhr: Eine intravenöse Flüssigkeitszufuhr kommt bei stoffwechselbedingter Azidose gegebenenfalls infrage, um einen Flüssigkeitsmangel aufgrund von starkem Durchfall auszugleichen oder toxische Substanzen aus dem Körper zu spülen.
Eine Azidose ist eine ernst zu nehmende medizinische Störung. Die Behandlung betroffener Patient*innen wird deshalb in der Regel engmaschig überwacht. Dies soll sicherzustellen, dass die eingeleitete Therapie anschlägt und der pH-Wert des Blutes in den normalen Bereich zurückkehrt.
Vorbeugung
Schwerwiegenden Übersäuerungen liegen häufig chronische Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Nierenschwäche oder chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) zugrunde. Betroffene können jedoch vorbeugende Maßnahmen ergreifen, indem diese Erkrankungen sorgfältig behandelt und regelmäßig untersucht werden. Dies beinhaltet zum Beispiel die kontinuierliche Messung des Blutzuckerspiegels für Menschen mit Diabetes sowie die Berücksichtigung von Ernährungs- oder Bewegungsempfehlungen. Ebenso ist es wichtig sicherzustellen, dass die Medikation korrekt dosiert ist und die therapeutischen Maßnahmen individuell auf die Bedürfnisse angepasst werden. Darüber hinaus sollten Alkohol und Medikamente, insbesondere Schmerzmittel mit Salicylaten, nicht missbräuchlich verwendet werden. Deren übermäßiger Konsum kann zu einer Azidose führen. Langfristig ist es ratsam, Ernährung umzustellen und viel zu trinken.
Ist die neu auftretende Nebenwirkung der metabolischen Azidose HAGMA aber auf Paracetamol zurückzuführen, empfiehlt sich natürlich das direkte Absetzen der Medikation, wobei die Betroffenen weiterhin überwacht werden sollten. Hierbei rät die BfArM zusätzlich zu einer Messung von 5-Oxoprolin im Urin, um andere Ursachen als Paracetamol für die vermeintlich neue Nebenwirkung ausschließen zu können.
Migräne: Ursachen, Symptome und Diagnose
Ursachen
Migräne kann sehr belastend sein, vor allem, wenn sie regelmäßig auftritt. Doch warum sind manche Menschen betroffen und andere nicht? Die genauen Gründe sind noch nicht vollständig erforscht. Die meisten Menschen, die unter Migräne leiden, kennen ihre persönlichen Trigger - also bestimmte Reize oder Umstände, die einen Migräneanfall auslösen können. Jeder Körper reagiert individuell. Es lohnt sich deshalb, die eigenen Auslöser bewusst zu beobachten.
Symptome
Die Reaktionen auf diese Auslöser können ganz unterschiedlich ausfallen: Einige Menschen erleben vor dem Anfall eine Migräneaura in Form von visuellen oder sensorischen Störungen. Andere klagen sofort über starke Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen oder eine ausgeprägte Überempfindlichkeit gegenüber Licht und Geräuschen. Auch die Intensität der Schmerzen kann je nach Art der Migräne stark variieren. Einige Migräneanfälle lassen sich mit Ruhe und Hausmitteln lindern, andere erfordern jedoch stärkere Medikamente, da die Schmerzen sehr stark sein können. Eine Attacke kann zwischen vier und 72 Stunden dauern und führt bei vielen Betroffenen zu einem starken Einschnitt im Alltag und in der Gesundheit. Auch nach dem eigentlichen Anfall fühlen sich viele Betroffene noch erschöpft, antriebslos oder benommen.
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Diagnose
Migräne zu erkennen, ist nicht immer ganz einfach, da die Beschwerden je nach Person stark variieren können. Trotzdem gibt es bestimmte Muster, anhand derer sich Migräne gut diagnostizieren lässt. Die wichtigste Grundlage dafür ist ein ausführliches Gespräch mit Deinem Arzt oder Deiner Ärztin. Ein Migräne-Tagebuch kann hierbei sehr hilfreich sein. Manchmal werden zusätzlich auch neurologische Untersuchungen durchgeführt, um andere Ursachen wie etwa Spannungskopfschmerzen, Clusterkopfschmerzen oder andere ernsthafte Erkrankungen auszuschließen. Denn Migräne ist eine Ausschlussdiagnose - das bedeutet, sie wird gestellt, wenn andere Ursachen ausgeschlossen wurden und das typische Muster vorliegt.
Der Zusammenhang zwischen Migräne und metabolischer Azidose
Eine bestimmte Form der Azidose, nämlich insbesondere die respiratorische Azidose, kann oft mit Kopfschmerzen einhergehen. Kopfschmerzen treten jedoch mit außerordentlicher Häufigkeit in der Bevölkerung auf und können vielfältige Ursachen haben. Darüber hinaus können sie sogar als eigenständige Erkrankung ohne klar definierbare Ursache in Erscheinung treten, wie beispielsweise in Form von Migräne und Spannungskopfschmerz.
Eine Reihe von schmerzverursachenden Reizen, wie zum Beispiel eine Entzündung, senken den extrazellularen pH-Wert. Diese Beobachtung deutet auf die Existenz pH-empfindlicher Rezeptoren an nozizeptiven Neuronen hin und dass deren Aktivierung Schmerzen verursacht. Während die Injektion einer physiologischen Lösung unter die Haut nur geringe Schmerzen verursacht, führte die Erhöhung der Säurekonzentration der Lösung zu einer fast 9-fachen Zunahme der Schmerzen, wobei die größte Empfindlichkeit bereits bei pH 5,5 registriert wurde.
Ein älterer Patient kam nach einem Urlaub, in dem sich bereits eine schwere Symptomatik zeigte, zu uns in die Rudolfstiftung. Im Februar 2019 wurde ein 80-jähriger Patient bei uns im Krankenhaus Rudolfstiftung in der zentralen Notaufnahme vorstellig. Grund dafür waren starke Kopfschmerzen, Doppelbilder sowie Erbrechen. Diese Symptome bestanden seit ungefähr 10 Tagen und hatten im Urlaub auf Teneriffa begonnen. Der Patient hatte deshalb bereits vor Ort mehrere Spitäler aufgesucht. Im Rahmen dieser Besuche wurden eine kraniale Computertomografie (cCT), Laboruntersuchungen sowie eine Lumbalpunktion durchgeführt. Eine Erklärung für die Beschwerden konnte Klinisch präsentierte sich der Patient in leicht reduziertem Allgemeinzustand mit einem Blutdruck von 120/50 mmHg und einer Herzfrequenz von 70/min. Im internistischen Status war ein 4/6-Systolikum mit p. m. im 4. ICR links parasternal bemerkenswert, ansonsten ergaben sich, abgesehen von Exsikkosezeichen, Normalbefunde. Laborchemisch zeigten sich in der ZNA ein akutes Nierenversagen mit einem Serumkreatinin von 3,5 mg/dl (Referenzbereich: 0,7 bis 1,2 mg/dl), eine kombinierte Elektrolytstörung mit einer Hyponatriämie von 122 mmol/l (136 bis 145 mmol/l) und einer Hyperkaliämie mit einem Serum- Kalium von 5,0 mmol/l (3,4 bis 4,5 mmol/l) sowie eine metabolische Azidose mit einem pH-Wert von 7,30 und einem „base excess“ von –2,6 mmol/l (–1,5 bis 3 mmol/l). Ansonsten war das Akutlabor weitestgehend unauffällig. Weiterführend erfolgte noch eine neurologische Begutachtung. Paresen der äußeren Augenmuskeln, links ausgeprägter als rechts, konnten bei fingerperimetrisch erhaltenem Gesichtsfeld festgestellt werden. Zum Ausschluss eines Insultes wurde in weiterer Folge eine kraniale MRT durchgeführt. In dieser fand sich eine ausgedehnte Raumforderung im Bereich der Sella turcica.
In der Zusammenschau dieser Befunde entschloss man sich zur Aufnahme an der endokrinologischen Abteilung. Die oben genannten Elektrolytstörungen (Hyponatriämie, Hyperkaliämie), die metabolische Azidose gemeinsam mit dem grenzwertig niedrigen Blutdruck sowie die klinische Präsentation mit Übelkeit und Erbrechen legten den Verdacht eines Kortisolmangels nahe. Entsprechend wurde Hydrokortison als Bolus sowie anschließend als Dauerinfusion verabreicht. Eine laborchemische Bestätigung war zu diesem Zeitpunkt nicht möglich, vor Infusionsbeginn wurde jedoch Blut zur Kortisolbestimmung abgenommen. Die Auswertung am nächsten Morgen zeigte eine niedrige Serumkonzentration von Kortisol (2,72 μg/dl l; Normbereich je nach Tageszeit 2,68 bis 18,4 μg/dl) und bestätigte so die Verdachtsdiagnose. Insbesondere in Anbetracht der Stresssituation wären deutlich höhere Werte physiologisch.
Die Hyperkaliämie sowie die metabolische Azidose wurden zum Teil auch durch das akute Nierenversagen mitverursacht. Sonografisch wurde eine postrenale Ursache ausgeschlossen. Auch in weiteren Untersuchungen zeigte sich kein Hinweis auf eine spezifische Ursache, sodass von einem prärenalen Nierenversagen im Rahmen einer Exsikkose durch das Erbrechen ausgegangen werden konnte. Passend dazu kam es zu einer Besserung der Nierenfunktion nach Flüssigkeitssubstitution.
Ebenso konnte am nächsten Tag eine weiterführende hormonelle Diagnostik durchgeführt werden. Hierbei zeigten sich Ausfälle mehrerer hormoneller Achsen: Zum einen fiel eine Hypothyreose mit sowohl vermindertem fT3 und fT4 als auch mit einem verminderten TSH auf. Diese Befunde können als zentrale (sekundäre) Hypothyreose interpretiert werden. Zum anderen war auch die gonadotrope Achse ausgefallen: LH und Testosteron waren unter der Nachweisgrenze. Zu diesen Befunden passend zeigte sich auch ein verminderter Prolaktinspiegel, dadurch konnte auch gleichzeitig das Vorliegen eines Prolaktinoms ausgeschlossen werden. Das ACTH war im Normbereich, eine Interpretation dieser Tatsache unter laufender Substitution zum einen und in der Stresssituation zum anderen ist jedoch schwierig. Die somatotrope Achse (hGH-Stimulation und IGF-ISpiegel, ev. Indikation zur Wachstumshormonsubstitution) wird im Rahmen von ambulanten Nachkontrollen (postoperativ) in unserer Hormonambulanz abgeklärt.
Nach dem Start einer Kortisoltherapie wurde auch mit einer Thyroxinsubstitution begonnen. Eine Testosteronsubstitution wurde dem Patienten angeboten, allerdings von diesem nicht gewünscht. Unter der parenteralen Glukokortikoidgabe besserte sich der klinische Zustand des Patienten rasch. Der Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt war im Laborbefund wieder ausgeglichen. Unter diesen Voraussetzungen wurde auf eine orale Gabe (zuerst 40 mg Hydrokortison pro Tag, im Verlauf Reduktion auf 30 mg/die) umgestellt.
Zur ätiologischen Zuordnung sowie zur Planung der weiteren Therapie wurde anschließend eine gezielte MRT der Hypophyse durchgeführt. Hierbei zeigte sich eine ca. 2 cm im Durchmesser haltende Raumforderung mit Verlagerung des Hypophysenstiels nach rechts. Das Chiasma opticum war nicht tangiert. Noch im Rahmen des stationären Aufenthalts wurde eine Gesichtsfelduntersuchung durchgeführt. Auf eine bitemporale Hemianopsie gab es, im Einklang mit dem MRT-Befund, keinen Hinweis. Im weiteren Verlauf wird eine transsphenoidale Exstirpation der Raumforderung durch die neurochirurgische Abteilung geplant. Zum Entlassungszeitpunkt blieb unklar, ob der Ausfall des Hypophysenvorderlappens aufgrund eines verdrängenden Wachstums der Raumforderung oder wegen einer Ischämie entstanden ist. Ein Hypophysenapoplex wäre mit der Klinik des plötzlich einsetzenden Kopfschmerzes gut vereinbar. Ein Hypophysenstimulationstest wurde aufgrund der eindeutigen klinischen Präsentation nicht durchgeführt und ist postoperativ geplant.
Eine Insuffizienz des Hypophysenvorderlappens ist zumeist das Resultat eines Adenoms der Hypophyse. Als weitere Ursachen kommen Blutungen, Apoplexe, Traumata oder Infektionen infrage. Adenome sind zu ca. 40 % hormonell inaktiv, zu 40 % liegt ein Prolaktinom vor, der restliche Anteil von 20 % geht auf andere hormonell aktive Tumoren zurück. Zu einem signifikanten Ausfall der Hormonproduktion kommt es erst nach Zerstörung von mehr als 80 % der Zellen. Betroffen ist typischerweise zuerst die somatotrope Achse, anschließend die gonadotrope, dann die thyreotrope und zuletzt die kortikotrope Achse. Die hormonelle Abklärung erfolgt im Allgemeinen durch Bestimmung der Effektor- sowie der stimulierenden Hormone. Weiterführend werden dynamische Stimulationstests zur Differenzierung zwischen einem hypothalamischen, hypophysären und einem peripheren Hormonmangel angewandt. Das bildgebende Verfahren der Wahl ist die gezielte MRT der Hypophyse. Therapeutisch kommt die neurochirurgische (zumeist transsphenoidale) Resektion einer Raumforderung infrage. Im Falle des Vorliegens eines Prolaktinoms ist ein Therapieversuch mit Cabergolin indiziert. Symptomatisch erfolgt eine Substitution der Effektorhormone. Zur Kortisolsubstitution wird Hydrokortison angewandt. Eine Aufklärung des Patienten über die Notwendigkeit zur Steigerung der Dosis in Stresssituationen bzw. bei Infekten und über die Indikation zur parenteralen Gabe bei gastrointestinalen Infekten ist unumgänglich. Thyroxin wird wie bei einer Hypothyreose anderer Genese substituiert, ein erniedrigter TSHWert ist hier Ausdruck der Hypophyseninsuffizienz und nicht etwa einer Hyperthyreose. Eine Testosteronsubstitution kann transdermal oder als Depotspritze erfolgen. Zur Wachstumshormontherapie steht rekombinantes Wachstumshormon zur subkutanen Verabreichung zur Verfügung.
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